肺癌患者放射性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素及護(hù)理策略

程云芳,白煜峽

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消毒配送中心,新疆 烏魯木齊,830054)

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肺癌患者放射性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素及護(hù)理策略

程云芳,白煜峽

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消毒配送中心,新疆 烏魯木齊,830054)

調(diào)強(qiáng)放療; 劑量學(xué)參數(shù); 放射性肺損傷; 風(fēng)險(xiǎn)因素

放射性肺損傷是肺癌患者在接受調(diào)強(qiáng)放射(IMRT)治療時(shí)的一種普遍的劑量限制性因素，如何在降低患者放射性肺損傷的同時(shí)通過增加照射劑量進(jìn)而有效提高肺癌患者術(shù)后局控率是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)問題[1]。研究[2-3]表明，放療前心理、放療劑量、操作人員技術(shù)水平、平均照射時(shí)間等因素均是患者行調(diào)強(qiáng)放射治療后發(fā)生放射性肺損傷的影響因素。為了有效控制肺癌患者由于放療所導(dǎo)致的放射性肺損傷情況，本研究對影響肺癌患者發(fā)生放射性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素及防護(hù)策略進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月—2016年3月本院腫瘤科就診且經(jīng)細(xì)胞學(xué)或臨床病理學(xué)診斷為肺癌患者234例為研究對象，所有患者均經(jīng)臨床檢查無轉(zhuǎn)移現(xiàn)象且行初次根治性調(diào)強(qiáng)放療、放療后對其進(jìn)行至少為期3個(gè)月的隨訪。其中男152例，女82例，年齡38～72歲,KS評分≥60分。根據(jù)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(WHO,1997年):Ⅰ～Ⅱ期59例(25.21%),Ⅲ期175例(74.79%); 鱗癌152例(64.96%),腺癌45例(19.23%),腺鱗癌37例(15.81%); 病變位置:左肺97例(41.45%),右肺137例(58.55%); 病變部位:上肺葉73例(31.20%),中肺葉115例(49.15%),下肺葉46例(19.65%)。234例患者中包含64例患者有吸煙史(27.35%),39例有慢性阻塞性肺部疾病史(16.67%),28例有糖皮質(zhì)激素使用史(11.97%),37例伴有冠心病、原發(fā)性高血壓及慢性支氣管炎等合并癥(15.81%)。本研究經(jīng)院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)審批同意并獲得所有研究對象的知情同意。

1.2 放療方法

調(diào)強(qiáng)放療:使患者在治療過程中根據(jù)自身情況選擇合適頭枕呈仰臥狀態(tài)，借助熱塑膜體罩幫助患者固定。使患者保持自由呼吸的情況下對其下頜至上腹部的范圍行多層螺旋CT模擬機(jī)(西門子,中國)進(jìn)行掃描，掃描厚度為3 mm。掃描后圖像通過局域網(wǎng)傳輸至治療計(jì)劃系統(tǒng)以進(jìn)行三維重建，同時(shí)對靶區(qū)及危及器官進(jìn)行勾畫。

1.3 計(jì)劃設(shè)定

使放療醫(yī)師按照患者CT掃描圖像對腫瘤靶區(qū)(GTV)進(jìn)行勾畫，整個(gè)靶區(qū)范圍包括肺窗內(nèi)可見腫瘤范圍GTV和縱膈窗內(nèi)可見縱膈受累淋巴結(jié)范圍GTVn。臨床靶體積(CTV)的確定按照:GTV向外延伸6～8 mm至患者淋巴結(jié)累及區(qū); PTV設(shè)定為CTV外放5～8 mm。同時(shí)對心臟、脊髓、雙肺等重要器官進(jìn)行勾畫。劑量設(shè)定:66～72 Gy的95%PTV,分33次使用，歷時(shí)43 d; 肺部V20<30%,脊髓劑量<47 Gy,心臟劑量<40 Gy。放療過程中采用共面照射的方式根據(jù)患者具體情況(病變位置、大小以及形狀)利用5～6個(gè)MVX線照射野對病變部位進(jìn)行照射，照射過程中盡量不要直接穿過肺部并且根據(jù)具體照射情況適當(dāng)優(yōu)化和調(diào)整參數(shù)。

1.4后期隨訪及放射性肺損傷評估

根據(jù)患者的胸部CT復(fù)查結(jié)果、患者病歷以及臨床癥狀對所有研究對象進(jìn)行后期隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月。觀察患者在治療第1天開始至治療結(jié)束3個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)與放射性治療有關(guān)的肺部毒副反應(yīng)即放射性肺損傷癥狀，并且利用RTOG腫瘤放射治療協(xié)作組的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)肺部損傷情況進(jìn)行評價(jià)[4]。

2 結(jié) 果

2.1 肺癌患者發(fā)生放射性肺損傷因素單因素分析

234例肺癌患者行調(diào)強(qiáng)放療后發(fā)生放射性肺損傷的共有97例，損傷率為41.45%,其中2級(jí)及以上損傷39例(0級(jí)及1級(jí)癥狀較輕，此處不做分析)，占總損傷40.21%。3級(jí)及以上33例，占總損傷14.10%。將未發(fā)生放射性肺損傷患者與Ⅱ級(jí)以上肺損傷患者的臨床資料及計(jì)量學(xué)參數(shù)進(jìn)行單因素分析顯示，放療劑量、操作人員技術(shù)水平、平均照射時(shí)間、患者睡眠狀況、放療前心理、照射野皮膚護(hù)理標(biāo)志線均與放射性肺損傷的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)(P<0.05)。

2.2 放射性肺損傷因素多因素分析

通過logistic回歸模型對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行多因素檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，患者放療前心理、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、照射野皮膚護(hù)理標(biāo)志線、放療劑量均與2級(jí)以上肺損傷的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)(P<0.05),是患者行調(diào)強(qiáng)放射治療后發(fā)生肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素，見表1。

表1放射性肺損傷因素多因素分析

3 討 論

放射性肺損傷作為肺癌患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療后最常見的毒副反應(yīng)，也是影響放療過程中局部靶區(qū)劑量的重要因素[5-6]。因此在對肺癌患者行調(diào)強(qiáng)放療前對放射性肺損傷有關(guān)因素進(jìn)行充分評估有利于降低并發(fā)癥、有效提高腫瘤控制率[7-8]。研究[9]顯示，中、重度放射性肺損傷在行胸部腫瘤調(diào)強(qiáng)治療患者中的發(fā)生率約15%～35%。本研究中患者2級(jí)及以上肺損傷的發(fā)生率占全組肺損傷率的40.21%,與文獻(xiàn)結(jié)果基本一致。Stauder等[10]在研究中發(fā)現(xiàn)，以放療劑量60 Gy作為分界值，當(dāng)放療劑量低于60 Gy時(shí)，放射性肺損傷發(fā)生率6%，同時(shí)肺損傷率隨著放療劑量的增加而升高。本研究結(jié)果顯示，放療前心理、放療劑量、操作人員技術(shù)水平、照射野皮膚護(hù)理標(biāo)志線是患者行調(diào)強(qiáng)放射治療后發(fā)生肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素，此結(jié)果同國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道結(jié)果類似。

本研究結(jié)合結(jié)果提出相應(yīng)護(hù)理對策。健康宣教，做好放療時(shí)用藥宣教、放療時(shí)自我防護(hù)宣教、合理飲食宣教、勞逸結(jié)合宣教以及心理調(diào)控宣教工作。放療前心理護(hù)理，部分患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，嚴(yán)重影響其放療效果，因此，作為護(hù)理人員要密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)健康宣講，提高患者對放療治療的認(rèn)識(shí)并進(jìn)行心理建設(shè)，患者具備了積極向上的心理則有助于放療進(jìn)程。照射野皮膚護(hù)理標(biāo)志線不能用水用力清洗，以保持照射野皮膚標(biāo)志線清晰完整，當(dāng)標(biāo)志線不清晰時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)的請主管醫(yī)師重新畫，不可擅自補(bǔ)畫; 照射時(shí)囑咐患者不可隨意移動(dòng)位置，防止正常組織被照射。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療素質(zhì)，保證肺癌患者在規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)放療條件下進(jìn)行治療。嚴(yán)格遵照醫(yī)師制定的放療劑量，不得隨意更改，以避免和減少對患者肺部正常組織造成損傷。

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2017-01-25

新疆烏魯木齊市科技局(20140532)

白煜峽,E-mail:1564086586@qq.com

R 473.73

A

1672-2353(2017)12-140-02

10.7619/jcmp.201712043