保留脾臟的全腹腔鏡選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)臨床研究

何 威，王衛(wèi)東，劉清波，陳堅平，林 杰，馬 靖，葉 劍，左海波

佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528300

保留脾臟的全腹腔鏡選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)臨床研究

何 威，王衛(wèi)東，劉清波，陳堅平，林 杰，馬 靖，葉 劍，左海波

佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528300

目的探討保留脾臟的全腹腔鏡下選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥上消化道出血的療效。方法2011年2月～2014年12月期間接受保留脾臟的全腹腔鏡選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)患者11例。觀察其保脾斷流手術(shù)前后血常規(guī)、肝功能、凝血功能、并發(fā)癥以及手術(shù)時間、手術(shù)中出血量等指標，術(shù)后對患者進行長期隨訪，觀察再出血率和生存情況。結(jié)果11例患者均在全腹腔鏡下完成保留脾臟的選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。手術(shù)時間110～225 min，平均157±31 min；手術(shù)中出血30～150 mL，平均83±37 mL。術(shù)后住院時間5～14 d(平均9.4 d)?；颊呤中g(shù)后1周外周血白細胞、血小板、血紅蛋白、總膽紅素、白蛋白和凝血功能等與手術(shù)前比較均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論保留脾臟的全腹腔鏡選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)為食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者提供了一種更為安全、有效的治療手段。

門靜脈高壓癥；選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)；脾臟；腹腔鏡手術(shù)

雖然門靜脈高壓癥的內(nèi)科及外科治療手段多樣，但各有其優(yōu)缺點，且沒有一種治療手段能達到滿意的治療效果。理想的門靜脈高壓癥斷流手術(shù)應(yīng)該在根除食管胃底曲張靜脈和有效降低再次靜脈曲張破裂出血風(fēng)險的同時，減少對門靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)的影響，保證向肝血流的灌注，并最大限度地減少門靜脈系統(tǒng)血栓形成及肝功能惡化的風(fēng)險。賁門周圍血管離斷術(shù)仍是外科治療門靜脈高壓癥上消化道出血的主要術(shù)式之一[1-4]。傳統(tǒng)標準的賁門周圍血管離斷術(shù)，以及近年來所開展的腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術(shù)，手術(shù)風(fēng)險大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后常見的并發(fā)癥多與脾臟切除有關(guān)，特別是門靜脈系統(tǒng)血栓形成及術(shù)中出血等[5]。然而，賁門周圍血管離斷術(shù)是否一定要包括脾切除臨床上尚存在爭議[6]。目前，開腹手術(shù)中保留脾臟的賁門周圍血管離斷術(shù)有零星報道，而腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術(shù)中保留脾臟的手術(shù)方式罕見報道。因此，我們在選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)基礎(chǔ)上，逐步探討保留脾臟的全腹腔鏡下選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。本研究通過回顧性分析我院2011年2月～2014年12月間11例接受保留脾臟的全腹腔鏡選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)患者的資料，評估其療效及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年2月～2014年12月期間接受保留脾臟的全腹腔鏡選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)患者11例。其中男性9例，女性2例，年齡41～69歲，平均52.4歲。均為肝硬化門脈高壓癥并食道胃底靜脈曲張及破裂出血，其中病毒性肝炎后肝硬化8例，酒精性肝硬化4例（其中1例肝炎后肝硬化合并酒精性肝硬化）。均有上消化道出血史，有1次出血史者5例，有多次出血史者6例，曾接受內(nèi)鏡下注射止血或套扎止血患者7例，術(shù)前檢查提示8例患者有輕-中度腹水。肝功能Child分級：A級3例，B級5例，C級3例。急診手術(shù)4例，經(jīng)胃鏡檢查提示活動性出血，止血效果不佳后選擇急診手術(shù)治療；擇期手術(shù)7例，有上消化道出血病史，胃鏡檢查提示食管-胃底靜脈中到重度曲張，紅色征陽性；無預(yù)防性手術(shù)病人。所有患者術(shù)前均有不同程度的脾大和脾功能亢進癥狀，術(shù)前外周血白細胞計數(shù)為（6.19±3.82）×109/L，血紅蛋白計數(shù)為88±23 g/L，血小板計數(shù)為（89±36）×109/L。

1.2 治療方法

本組患者均行完全腹腔鏡下保留脾臟的選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。常規(guī)氣管插管麻醉后，建立操作通道。首先處理胃網(wǎng)膜及其動靜脈，LigaSure自弓內(nèi)離斷胃大彎側(cè)網(wǎng)膜上的血管，包括胃網(wǎng)膜左動、靜脈和所有胃短血管，保留胃網(wǎng)膜右動、靜脈，離斷胃結(jié)腸韌帶左半側(cè)和脾胃韌帶中下段，既起到結(jié)扎胃底曲張靜脈預(yù)防出血的效果，又可以保留大網(wǎng)膜的血供。沿胃大彎朝賁門方向，將胃短血管、胃后靜脈和左膈下靜脈離斷。于胃小彎側(cè)緊貼胃壁，在胃冠狀靜脈發(fā)出食管旁靜脈分支的遠端離斷胃冠狀靜脈分支及伴行的胃左動脈分支，保留其冠狀靜脈主干；用超聲刀或LigaSure繼續(xù)分離胃后組織離斷胃后靜脈，繼續(xù)沿胃小彎朝賁門方向逐一切斷食管旁靜脈進入食管壁的分支和高位食管支進入食管肌層和胃底賁門區(qū)的分支。完成離斷術(shù)后的食管下段和胃底賁門區(qū)的四周壁應(yīng)完全懸空。特別注意要離斷靠近食管裂孔處的高位穿支靜脈，這是引起食管靜脈曲張破裂出血的主要血管。離斷過程中大部分病人可見到明顯的食管旁靜脈，保留完整的冠狀靜脈主干及食管旁靜脈即為選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)前后血白細胞、血紅蛋白、血小板、白蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶以及凝血功能指標，記錄手術(shù)時間、手術(shù)中出血量，記錄手術(shù)后并發(fā)癥、拔管時間、進食時間、活動時間、住院時間等。出院后對患者進行隨訪，定期行胃鏡、上腹部CT、彩超等相關(guān)檢查，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血功能等，記錄患者再出血發(fā)生情況及術(shù)后生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

本組11例患者均在全腹腔鏡下完成保留脾臟的選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，圍手術(shù)期無死亡病例。手術(shù)時間110～225 min，平均157±31 min；手術(shù)中出血30～150 mL，平均83±37 mL。7例常規(guī)手術(shù)患者術(shù)中無輸血，4例急診患者術(shù)中輸紅細胞400～800 mL。患者術(shù)后24～36 h開始下床活動并逐步飲水及進食流質(zhì)。術(shù)后2～4 d拔除腹腔引流管。患者手術(shù)后1周外周血白細胞、血小板、血紅蛋白、總膽紅素、白蛋白和凝血功能等與手術(shù)前比較均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1 手術(shù)前后血象和肝功能等變化情況()

表1 手術(shù)前后血象和肝功能等變化情況()

指標 術(shù)前 術(shù)后1周P血白細胞（×109/L）6.19±3.826.23±2.050.976血紅蛋白(g/L)87.6±22.996.2±13.00.294血小板（×109/L）89±3676±180.324白蛋白（g/L）30.75±6.6432.17±4.130.552總膽紅素（μmol/L）33.9±26.538.6±20.30.652凝血功能(s)18.12±4.2017.42±2.490.640谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）37±3452±250.260谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）52±3256±230.772

術(shù)后短期無腹腔出血、脾窩感染、腸瘺、胰瘺、膈下積液、肺部感染等并發(fā)癥。1例患者術(shù)后有中量淺黃色腹水，通過加強利尿、護肝、營養(yǎng)支持治療后腹水消退。1例患者術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，經(jīng)胃鏡檢查證實，予以加強制酸等對癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后住院時間5～14 d（平均9.4 d）。10例患者術(shù)后進行了4～36個月隨訪，1例外地病人失訪。隨訪期間無再發(fā)消化道出血癥狀，無肝性腦病發(fā)生。

3 討論

門靜脈高壓癥作為一種病理生理變化復(fù)雜的外科疾病，治療方式多種多樣，但除肝移植外，至今尚無一種確切的手術(shù)方法能完全治愈，手術(shù)治療的重點仍然是治療其消化道出血及脾功能亢進癥狀，而非病因方面的治療。2014年，衛(wèi)生和計劃生育委員會公益性行業(yè)科研專項專家組編寫了《門靜脈高壓癥食管胃靜脈曲張靜脈破裂出血治療技術(shù)規(guī)范專家共識》[7]，共識中明確提出賁門周圍血管離斷術(shù)在門靜脈高壓癥治療中的突出作用，相對于肝臟移植高昂的費用以及肝源獲得的困難，賁門周圍血管離斷術(shù)不失為一種控制急性出血并降低再出血風(fēng)險的有效選擇[1]。傳統(tǒng)的斷流手術(shù)經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已經(jīng)總結(jié)了大量的經(jīng)驗，除了表明他的各種優(yōu)勢之外，所體現(xiàn)出來的越來越多的缺點也不容忽視。如術(shù)后門靜脈壓力降低不明顯，甚至部分病人還不降反升[8]；而脾切除加劇了門靜脈血流淤滯以及術(shù)后門靜脈高壓，容易形成門靜脈系統(tǒng)血栓[9-10]。另外，與脾切除相關(guān)的其他并發(fā)癥如術(shù)后腹腔出血、發(fā)熱、感染及鄰近臟器副損傷也很常見。

本研究所采取的選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)中僅離斷胃底小彎側(cè)以及食管賁門區(qū)漿膜外的穿支血管，維持其主干血管的完整，從而達到斷流徹底和保持機體自發(fā)性分流的目的[11-13]。選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)既能阻斷胃底和食管下段出血區(qū)的反常血流，又能疏導(dǎo)門靜脈系統(tǒng)的高壓血流狀態(tài)，適當降低門靜脈血流量的同時，又可保證合理的門靜脈向肝血流灌注，緩解胃壁的充血狀態(tài)和預(yù)防門奇靜脈間的側(cè)支循環(huán)的重建，從而降低復(fù)發(fā)出血率。但根據(jù)我們既往的觀察，并非所有病例均適合行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。如果食管旁靜脈的主干直接進入食管壁，或者食管賁門區(qū)的曲張血管形成靜脈叢或靜脈團，難以辨認食管旁靜脈時，或者既往有硬化治療病史，賁門周圍解剖結(jié)構(gòu)不清時，亦應(yīng)采用非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，以確保能確切阻斷食管胃底曲張靜脈的反常血流，從而控制有致命危險的大出血。本組11例病例均順利行選擇性賁門周圍血管離斷，術(shù)中將食管向下方及外側(cè)牽引，使之與食管旁靜脈之間形成一定張力，能更好的暴露及分離食管旁靜脈。

本研究在選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)基礎(chǔ)上，逐步探討保留脾臟的腹腔鏡下選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。手術(shù)中需要注意以下幾個方面：（1）手術(shù)在完全腹腔鏡下完成，無需另外行輔助手術(shù)切口，真正實現(xiàn)微創(chuàng)；（2）在胃大彎血管弓與胃之間游離大網(wǎng)膜，能夠保留完整的大網(wǎng)膜血供及交通支，保護大網(wǎng)膜血循環(huán)，能有效減少術(shù)后腹水等并發(fā)癥發(fā)生；（3）術(shù)中保留脾臟或保留大部分脾臟血供，同時盡量保留脾臟周圍自然形成的血管分支；（4）保留冠狀靜脈主干及食管旁靜脈；（5）完全離斷食管支及高位食管支；（6）必要時可行脾門動脈的部分結(jié)扎而非脾動脈主干的結(jié)扎，防止術(shù)后出現(xiàn)急性脾壞死；（7）若急診手術(shù)則以控制出血、搶救生命為前提，不能單純?yōu)槭中g(shù)而手術(shù)。

國內(nèi)冷希圣[14-15]首先提出了保留脾臟的選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。本研究認為，門靜脈高壓癥脾亢患者因三系減低引起的易發(fā)感染機會、自發(fā)性出血幾率本身并不高，而重度脾亢患者在臨床上也并非常見，多數(shù)患者為輕-中度脾亢。而食管胃底靜脈曲張程度與脾亢程度并無明顯相關(guān)性。并且賁門周圍血管離斷術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥多與脾切除有關(guān)。因此，并非所有行賁門周圍血管離斷術(shù)的患者都需要行脾切除，應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定，既往認為可以通過切除脾臟來對門靜脈系統(tǒng)實施減壓也許是一種錯誤的觀點。也就是說，在大多數(shù)情況下，脾切除不僅是不必要的，而且常常是有害的[16]。而且，不根據(jù)患者實際病情需要，盲目地切除脾臟會破壞其周圍業(yè)已自發(fā)形成的門體靜脈系統(tǒng)交通支，不僅造成術(shù)中出血量大，手術(shù)風(fēng)險增高，而且會造成術(shù)后門靜脈壓力不降反升，進一步加劇門靜脈血流淤滯，手術(shù)后再出血及血栓形成風(fēng)險極高。既往的研究也表明，保脾斷流術(shù)在保證肝臟門靜脈血流供應(yīng)的基礎(chǔ)上，術(shù)中輸血量及術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率較低[17]。

在斷流術(shù)中保留脾臟，不僅保留了其對門靜脈血容量的調(diào)節(jié)和緩沖作用，避免因形成脾靜脈盲端而在該處發(fā)生湍流、血流停滯，同時避免術(shù)中鉗夾及擠壓脾靜脈所致內(nèi)膜損傷及膠原纖維暴露等PVT高危狀態(tài)，保證了脾靜脈的正常血流，降低了PVT風(fēng)險[18]。保留脾臟的賁門周圍血管離斷術(shù)，手術(shù)目的不僅僅是保脾，關(guān)鍵還在于對冠狀靜脈主干及其屬支的正確處理，以及對脾周分支血管及形成的側(cè)枝循環(huán)的保護，這比單純保脾要更為重要[19-20]。脾周自然形成的側(cè)枝循環(huán)能有效分流門靜脈血流，降低門靜脈壓力，同時自然形成的分流也極少導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。本研究在保留脾臟的賁門周圍血管離斷術(shù)中，對于中度或中-重度的脾亢患者，在完成賁門周圍血管離斷術(shù)后，選擇性的進行脾門血管離斷，保留部分脾血供，以期減輕患者脾亢癥狀。根據(jù)術(shù)后觀察，患者脾亢癥狀均有不同程度的減輕，但因?qū)嵤├龜?shù)較少，尚無臨床大規(guī)模系統(tǒng)研究結(jié)果，尚不知道是否在所有患者中均有療效。有文獻報道，在保脾斷流術(shù)中部分結(jié)扎脾動脈，減少入脾血流，可在一定程度上改善脾功能亢進，同時可降低PVT發(fā)生率，而發(fā)生PVT的患者經(jīng)規(guī)律抗凝治療后血栓再通率可達100%[21]。

在本組患者中，有4例為急診手術(shù)患者。經(jīng)保留脾臟的全腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)后，除1例術(shù)后出現(xiàn)中量腹水外，其他3例患者均順利康復(fù)出院，術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。我們認為，門靜脈高壓癥消化道大出血患者急診行腹腔鏡下保脾斷流術(shù)，因術(shù)中無需對脾門及脾臟周圍進行分離，明顯縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)中出血等并發(fā)癥發(fā)生，降低了圍手術(shù)期患者死亡的風(fēng)險，對于胃底食管靜脈曲張破裂并大出血內(nèi)科治療不能控制的門靜脈高壓患者，不僅止血效果確切，且明顯降低圍手術(shù)期風(fēng)險，降低圍手術(shù)期死亡率，不失為一種可取的治療方案。王東等[21]研究也表明，急診手術(shù)及肝功能Child C級的病人并非手術(shù)的絕對禁忌癥。在選擇切脾或保脾的手術(shù)方式時，應(yīng)根據(jù)病人的年齡、肝功能分級、門靜脈壓力、脾臟大小、脾功亢進程度、出血情況、既往手術(shù)史和全身情況出發(fā)，在“個體化”原則指導(dǎo)下施行。是否行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，可根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查觀察有無明顯的食管旁靜脈，或手術(shù)中胃底賁門部有無形成難以解剖分離的粘連瘢痕等決定；對于僅輕度或輕-中度的脾亢患者，術(shù)中可行保脾手術(shù)，對于中度或中-重度的脾亢患者，術(shù)中行胃底賁門周圍血管離斷后，可根據(jù)情況行脾血管部分結(jié)扎，對于重度脾亢患者，急診時也可行脾門血管部分結(jié)扎的保脾手術(shù)，若患者一般情況好，切脾手術(shù)也是可行的，不能盲目的為了追求“保脾”而保脾。

保留脾臟的全腹腔鏡選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)既簡化了手術(shù)步驟、縮短了手術(shù)時間和減少切脾帶來的嚴重合并癥，同時對肝臟功能和內(nèi)臟血液循環(huán)的干擾較小，不增加術(shù)后門靜脈壓力，降低了術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的風(fēng)險。對肝硬化失代償期并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者提供了一種更為安全、有效的治療手段。

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Clinical study of total laparoscopic selective pericardial devascularization without splenectomy

HE Wei, WANG Weidong, LIU Qingbo, CHEN Jianping, LIN Jie, MA Jing, YE Jian, ZUO Haibo
the First People's Hospital of Shunde, Foshan 528300, China

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of total laparoscopic selective pericardial devascularization without splenectomy.MethodsThe clinical data of 11 patients who

total laparoscopic selective pericardial devascularization without splenectomy from Feb 2011 to Dec 2014 were retrospectively analyzed. The blood routine, hepatic function, blood coagulation function, perioperative compliations, operation time and amount of bleeding were observed. The patients were followed-up and the re-bleeding rate and survival rate were observed.ResultsAll of the 11 operations were completed successfully under laparoscope. The mean operation time was 157 min (ranged from 110 to 225 min). The mean intraoperative blood loss was 83 ml (ranged from 30 to 150 ml). The mean postoperative hospital stay was 9.4 days(ranged from 5 to 14 days).There was no significant difference in the levels of the leukocyte, platelet, hemoglobin, total billrubin, albumin and blood coagulation function between pre- and a week after postoperative (P＞0.05).ConclusionTotal laparoscopic selective pericardial devascularization without splenectomy is a safe and effective method for treatment of portal hypertension with upper gastrointestinal hemorrhage.

selective pericardial devascularization; portal hypertension; spleen; laparoscopic surgery

2017-03-06

佛山市醫(yī)學(xué)類科技公關(guān)項目(2014AB002413)

何 威，E-mail： weiweih@126.com

王衛(wèi)東，E-mail： wangweidong1968@126.com