股骨頸骨折的多層螺旋CT與臨床分析

陳木養(yǎng)，黃偉堅(jiān)，朱裕明，梁勇革，王 東

廣東省鶴山市中醫(yī)院放射科，廣東 鶴山 529700

股骨頸骨折的多層螺旋CT與臨床分析

陳木養(yǎng)，黃偉堅(jiān)，朱裕明，梁勇革，王 東

廣東省鶴山市中醫(yī)院放射科，廣東 鶴山 529700

目的探討多層螺旋CT掃描診斷股骨頸骨折的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)102例股骨頸骨折患者的臨床特點(diǎn)及多層螺旋CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果股骨頸骨折頭下型16例，經(jīng)頸型24例，基底型62例；Garden Ⅰ型骨折18例，Garden Ⅱ型骨折59例，Garden Ⅲ型骨折19例，Garden IV型6例。3例股骨頸骨折繼發(fā)缺血性壞死。結(jié)論多層螺旋CT能全面、準(zhǔn)確地診斷股骨頸骨折，對(duì)患者治療方法選擇、預(yù)后判斷具有重要意義。

股骨頸骨折；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

股骨頸骨折是老年人的常見(jiàn)多發(fā)病，多因老年人骨質(zhì)疏松，反應(yīng)遲鈍，穩(wěn)定性差所致。骨折一旦發(fā)生，其骨折不愈合率及壞死率均較高[1]。目前對(duì)髖部股骨頸骨折的認(rèn)識(shí)仍有不足，有關(guān)其臨床影像特征的研究較小。如何準(zhǔn)確診斷髖部股骨頸骨折，提高股骨頸骨折的愈合率，減少股骨頭缺血壞死，仍然是臨床工作中的難題之一[2]。多層螺旋CT（MSCT）掃描能夠明確股骨頸骨折的部位、范圍及嚴(yán)重程度，確定骨折的分型分期，對(duì)于臨床診斷、手術(shù)治療和評(píng)估療效均具有重要的指導(dǎo)意義。本文對(duì)我院收治的102例股骨頸骨折患者的MSCT表現(xiàn)與臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期提高對(duì)髖部股骨頸骨折的損傷機(jī)理與臨床表現(xiàn)及影像學(xué)診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入102例股骨頸骨折患者，男66例，女36例，年齡39～84歲，其中39～48歲有11例，49～58歲17例，59～68歲31例，69～84歲43例，平均56.1±11.2歲。左側(cè)骨折58例，右側(cè)44例。受傷原因：車(chē)禍傷43例（42.1%），摔傷42例（41.2%），重物砸傷17例（16.7%）。均為新鮮骨折，就診時(shí)間1～6 h。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病例均有明顯的外傷史，臨床癥狀主要表現(xiàn)髖部疼痛，不能站立、行走，局部壓痛明顯，部分患者局部外旋畸形，周?chē)浗M織腫脹。

1.3 MSCT檢查方法

采用Somaton Emotion 16排螺旋CT掃描機(jī)，檢查時(shí)患者取仰臥位，以雙側(cè)髖關(guān)節(jié)為掃描范圍，由髖臼頂部至股骨小轉(zhuǎn)子下方位置包括整個(gè)股骨頸。掃描參數(shù)：130 kV，120 mA，螺距0.625，掃描層厚3 mm，間隔3 mm，準(zhǔn)直器寬度1.2 mm，掃描結(jié)束后用0.75 mm層厚，用3.0 mm重組增量，卷積核B70S銳利，窗值Bone進(jìn)行圖像薄層重組，并將重組薄層的數(shù)據(jù)傳輸至三維卡中進(jìn)行股骨頸多平面重組MPR、SSD、VR成像。

1.4 手術(shù)方式

本組病例按受傷后骨折錯(cuò)位程度與股骨頭血運(yùn)情況分為股骨頭血運(yùn)良好組和血運(yùn)不良組。采用閉合復(fù)位內(nèi)固定方法62例，其中基底型中屬GardenⅠ型18例，Ⅱ型44例，均屬股骨頭血運(yùn)良好組；行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及肌骨瓣植入術(shù)40例，其中頭下型、經(jīng)頸型中屬GardenⅡ型15例，Ⅱ型19例，IV型6例，均屬股骨頭血運(yùn)較差組。

2 結(jié)果

2.1 股骨頸骨折的分類(lèi)及MSCT表現(xiàn)

102例股骨頸骨折類(lèi)型根據(jù)解剖部位分為：（1）頭下型16例（15.7%）；（2）經(jīng)頸型24例（23.5%）；（3）基底型62例（60.8%）。按Garden分類(lèi)方法分為Ⅰ型：不完全性股骨頸骨折，股骨頭向后外方傾斜，呈外翻狀的嵌插型骨折18例（17.6%）；Ⅱ型：無(wú)移位的完全性骨折59例（57.8%）；Ⅲ型：完全性骨折，有部分移位，呈內(nèi)翻狀19例（18.6%）；IV型：完全性骨折且完全移位6例（5.9%）。

股骨頸骨折的MSCT表現(xiàn)中，102例股骨頸骨折MSCT圖像上在股骨頸顯示低密度骨折線，骨折線明確，骨質(zhì)局部結(jié)構(gòu)中斷，骨皮質(zhì)及骨小梁不連續(xù)，部分骨小梁呈嵌插紊亂改變。3例繼發(fā)缺血性壞死（2.9%）。其中合并髖關(guān)節(jié)脫位12例（11.8%），合并其它部位骨折15例（14.7%），合并坐骨神經(jīng)損傷3例（2.9%），合并肺部創(chuàng)傷6例（5.9%），合并有心血管疾病、糖尿病及呼吸道疾病24例（23.5%），伴關(guān)節(jié)腔少量積液9例（8.8%）（圖1～3）。

圖1 GardenⅡ型骨折MSCT表現(xiàn)

圖2 Garden Ⅲ型骨折MSCT表現(xiàn)

圖3 Garden Ⅳ型骨折MSCT表現(xiàn)

2.2 療效評(píng)價(jià)

102例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為5～36個(gè)月，平均10個(gè)月。療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1]評(píng)定：閉合復(fù)位內(nèi)固定組優(yōu)良56例，占90.3%；切開(kāi)復(fù)位肌骨瓣植入術(shù)組優(yōu)良34例，占85%，總優(yōu)良率88.23%。有3例分別在切開(kāi)復(fù)位肌骨瓣植入術(shù)后6、9和12個(gè)月發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，股骨頭壞死發(fā)生率為2.9%。

3 討論

股骨頸骨折多由間接暴力引起。老年人肝腎不足，筋骨衰弱，骨質(zhì)疏松，骨小梁變得極為脆弱，尤其股骨頸部張力骨小梁數(shù)量減少，甚至消失，最后壓力骨小梁數(shù)目也減少，使股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，導(dǎo)致股骨頸脆弱[2]。另外，老年人髖周?chē)∪和俗儯磻?yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害之力，加之髖部受到應(yīng)力較大，局部應(yīng)力復(fù)雜多變，因此無(wú)多大暴力就可發(fā)生骨折[2-3]。青壯年股骨頸骨質(zhì)堅(jiān)強(qiáng)，密度正常，需要較大暴力才能發(fā)生股骨頸骨折，如車(chē)禍或高處跌落致傷，一般骨折錯(cuò)位較多，周?chē)浗M織損傷嚴(yán)重，股骨頭血運(yùn)破壞較重，股骨頭缺血壞死的發(fā)生率很高，約為20%～40%[2]。

一般將股骨頸骨折按解剖部位分為頭下型、經(jīng)頸型及基底型骨折，后者為囊外骨折，預(yù)后不同。臨床所見(jiàn)囊內(nèi)骨折多為經(jīng)頸骨折，其骨折線多起自股骨頸上緣頭頸交界處，然后斜行向下，至股骨頸的前下緣。因此多數(shù)文獻(xiàn)研究[3-7]將頭下型與經(jīng)頸型骨折統(tǒng)稱(chēng)為囊內(nèi)骨折，即頭頸型骨折。近年來(lái)學(xué)者[2-5]多根據(jù)骨折移位程度即Garden所倡導(dǎo)的方法來(lái)分類(lèi)：Ⅰ型為不完全性骨折，即嵌插型骨折；Ⅱ型為完全骨折無(wú)移位，如不予固定，遠(yuǎn)側(cè)段可繼續(xù)外旋而移位；Ⅲ型為完全骨折部分移位，是指遠(yuǎn)側(cè)折端外旋并上移，通過(guò)較堅(jiān)強(qiáng)的后下支持帶的牽拉，使股骨頭外展并內(nèi)旋。但如未加保護(hù)，骨折移位加重，支持帶可自頭端剝脫，使股骨頭失去來(lái)自干骺端動(dòng)脈的血供；IV型完全骨折，完全移位，骨折端完全分離，所有支持帶均斷裂，股骨頭又回復(fù)其正常位置。如暴力較大，可出現(xiàn)后側(cè)皮質(zhì)粉碎、壓縮或缺損。本研究認(rèn)為股骨頸骨折的分類(lèi)主要應(yīng)分別從解剖部位和移位程度來(lái)分類(lèi)，建議對(duì)Garden分類(lèi)作以下修改：Ⅰ型：不完全骨折及穩(wěn)定性嵌插骨折；Ⅱ型：完全骨折，輕微移位及不穩(wěn)定性嵌插骨折；Ⅲ型：完全骨折，中等度移位，股骨頭外展內(nèi)旋；IV型：完全骨折，重度移位，股骨頭中立位。

經(jīng)102例病例影像學(xué)分析，MSCT及后處理技術(shù)可確定：①股骨頸骨折的部位、范圍及形態(tài)，采用冠狀位、矢狀位和斜位MRP重建，結(jié)合VR或SSD技術(shù)可顯示任意部位的隱匿性骨折或微小骨折；②可準(zhǔn)確顯示骨折線的走向、長(zhǎng)度及寬度，碎骨片的立體形態(tài)、大小和空間位置等細(xì)節(jié)；③可同時(shí)顯示盆腔內(nèi)臟器有無(wú)復(fù)合性損傷等；④協(xié)助制定手術(shù)方案，選擇手術(shù)入路，模擬復(fù)位程序，確定固定方式，計(jì)劃鋼板放置部位或螺釘進(jìn)釘位置、方向；⑤可明確骨折術(shù)后復(fù)位情況，關(guān)節(jié)面是否平整，鋼板的位置和螺釘?shù)姆较?，有無(wú)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔等，還可以根據(jù)骨質(zhì)與金屬內(nèi)固定物結(jié)構(gòu)閥值的不同做透明處理，透過(guò)骨質(zhì)觀察[8-15]。本組研究結(jié)果表明股骨頸基底型與GardenⅡ型骨折最為常見(jiàn)，其次為經(jīng)頸型與Garden Ⅲ型骨折及頭下型骨折。

根據(jù)MSCT影像提供的資料，分析股骨頸骨折的范圍和形態(tài)，骨折端錯(cuò)位程度[16-21]，周?chē)浗M織損傷改變以及股骨頭血運(yùn)情況，臨床可確定治療方案[22-25]。本組病例中使用閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定的特點(diǎn)主要是3枚空心加壓螺釘分別經(jīng)壓力骨梁、張力骨梁及頸干角方向擊入，使3枚螺釘固定呈三角形分布，能有較強(qiáng)抗載荷力及有效控制股骨頭的旋轉(zhuǎn)，增加骨折端的壓應(yīng)力，減少骨折端的剪應(yīng)力，使骨折面較好地對(duì)合，同時(shí)螺釘?shù)闹锌战Y(jié)構(gòu)對(duì)股骨頭具有減壓作用，其占股骨頸的面積較小，對(duì)股骨頭及頸部的血運(yùn)損傷較小，可降低股骨頭壞死的發(fā)生率；且螺釘不易松動(dòng)、退出、游走，從而避免了一些合并癥的發(fā)生。另外此法治療還有操作相對(duì)簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)病人耐受力要求較低，痛苦小，術(shù)后不需牽引，患者可早期不負(fù)重活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，便于生活護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)。而帶蒂骨瓣植骨術(shù)，因股方肌寬大，為肌性組織，不需游離血管，股方肌主要由閉孔動(dòng)脈的后支營(yíng)養(yǎng)，它血供為多源性，血管彼此吻合，圍繞股方肌形成完整的血管網(wǎng)，可為股骨頭、頸提供豐富血供，有利于股骨頸骨折愈合及股骨頭缺血壞死的預(yù)防和治療。本組中利用帶旋股外側(cè)血管蒂骨瓣轉(zhuǎn)移治療股骨頭血運(yùn)破壞較重組88.2%有效，3例股骨頭壞死因股骨頸多發(fā)粉碎性骨折，骨折端明顯移位而復(fù)位不理想、療效不佳所致。實(shí)踐表明，MSCT檢查是診斷股骨頸外傷性骨折最精確的方法，可充分顯示骨折的病理變化，為臨床提供有價(jià)值的診斷和治療信息。

[1]蔣協(xié)遠(yuǎn), 王大偉. 骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社, 2005： 260-1.

[2]胥少汀, 陸裕樸, 葛寶豐, 等. 實(shí)用骨科學(xué)[M]. 北京： 人民軍醫(yī)出版社, 2007： 471-3.

[3]柯曾水, 方 卓, 石 拓, 等. 股骨頸骨折的臨床分型及影像學(xué)檢查在診斷中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué), 2016, 25(3)： 502-5.

[4]原珍團(tuán), 張小鴿, 張曦娥, 等. 螺旋CT掃描及多平面重建在股骨頸骨折診斷及分型中的價(jià)值[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2014, 36(8)： 1051-3.

[5]朱江濤, 龔建平, 蔡 武, 等. 64排螺旋CT對(duì)股骨頸骨折分型的臨床價(jià)值[J]. 蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)： 醫(yī)學(xué)版, 2011, 31(4)： 618-20.

[6]楊 平. 股骨頸骨折X線與CT影像的對(duì)比效果研究[J]. 影像技術(shù),2016, 28(1)： 23-5.

[7]高 峰, 張炯華, 陶 波, 等. CT檢查對(duì)股骨頸骨折的診斷以及治療應(yīng)用探究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2013, 51(2)： 93-4.

[8]李曉華. 對(duì)比股骨頸骨折X線與CT影像的特征[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2014, 10(4)： 527-9.

[9]閆慧敏, 霍水平, 閆國(guó)棟. 股骨頸骨折影像診斷價(jià)值分析[J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐, 2013, 22(6)： 431-2.

[10]王榮品, 翟茂雄, 唐 斌, 等. 多層螺旋CT及其后處理技術(shù)對(duì)隱匿性骨折的診斷價(jià)值[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2005, 24(5)： 426-8.

[11]魯曉波, 崔建英, 郭寶堂, 等. 64層螺旋CT三維重建技術(shù)診斷股骨頸骨折的應(yīng)用價(jià)值[J]. 臨床合理用藥雜志, 2014, 31(31)： 100-1.

[12]楊永海. 研究股骨頸骨折X線與CT影像的對(duì)比效果[J]. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志, 2015, 20(4)： 615-8.

[13]秦 忠, 路 洋. 螺旋CT在股骨頸骨折的應(yīng)用價(jià)值[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 22(1)： 12-4.

[14]王俊斌. 多層螺旋CT后處理技術(shù)對(duì)隱藏性骨折診斷價(jià)值分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2013, 26(2)： 13-6.

[15]魏國(guó)柱, 高 紅. 螺旋CT三維重建對(duì)老年股骨頸骨折分型的價(jià)值[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2015, 21(19)： 2822-7.

[16]孫華勝. 帶血運(yùn)骨瓣植骨早期干預(yù)預(yù)防青壯年股骨頸骨折術(shù)后骨折不愈合及股骨頭缺血壞死系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014, 36(5)： 41-3.

[17]李智勇, 張 奇, 陳 偉, 等. 螺旋CT在股骨頸骨折的診斷與治療中的作用[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2011, 13(9)： 806-10.

[18]黃云波, 黃 科, 梁仁致, 等. 人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折的療效比較[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011,17(4)： 527-9.

[19]蔣盤(pán)強(qiáng), 費(fèi)勝民, 趙 棟, 等. 螺旋CT評(píng)價(jià)股骨頸骨折后股骨頭血運(yùn)的臨床研究[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志： 電子版, 2012, 6(2)： 13-6.

[20]崔學(xué)良, 梅 炯. 股骨頭頸部血供的研究進(jìn)展[J]. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版, 2014, 34(1)： 124-6.

[21]趙東升, 張 鵬, 武 毅. 帶闊筋膜張肌蒂髂瓣植切內(nèi)固定治療股骨頸骨折[J]. 中國(guó)骨科雜志, 2008, 28(8)： 471-3.

[22]王志生, 王慧麗, 王志強(qiáng), 等. 股骨頸骨折后不同時(shí)期股骨頭內(nèi)細(xì)胞凋亡與Fas相關(guān)死亡結(jié)構(gòu)域蛋白的表達(dá)[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2009, 21(6)： 538-41.

[23]連鴻凱, 樊 潔, 吳宏偉, 等. 股骨干骨折中漏診同側(cè)股骨頸骨折21例[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2004, 39(4)： 707-8.

[24]唐路平, 李偉軍, 熊 炎, 等. 65歲以下股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的多因素分析[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2013, 21(6)： 538-41.

[25]夏勝利, 王秀會(huì), 付備剛, 等. 閉合復(fù)位3枚空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的療效分析[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014, 29(7)：325-7.

MSCT and clinical analysis of transcervical fracture

CHEN Muyang, HUANG Weijian, ZHU Yuming, LIANG Yongge, WANG Dong
Department of Radiology, Traditional Chinese Medicine Hospital of Heshan, Heshan 529700, China

ObjectiveTo evaluate the MSCT value in diagnosing the fracture of femoral neck.MethodsThe MSCT and clinical features of 102 cases with fracture of femoral neck were analyzed retrospectively.ResultsSixteen cases were fracture of subcapital type, 24 cases were fracture of cervical type, 62 cases were fracture of basilar type. 18 cases were fracture of subcapital Garden Ⅰ, 59 cases were fracture of subcapital Garden Ⅱ, 19 cases were fracture of subcapital Garden Ⅲ, 6 cases were fracture of subcapital Garden IV. 3 cases of secondary ischemic necrosis.ConclusionTranscervical fracture can be diagnosed by MSCT comprehensively and accurately, which has important significance for the treatment and prognosis of the patients.

transcervical fracture; tomography; X-ray computed

2017-01-27

陳木養(yǎng)，副主任醫(yī)師，E-mail： 975917043@qq.com；