內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素分析

張凱軍，羅毓銘

廣東省醫(yī)學科學院//廣東省人民醫(yī)院1消化內(nèi)科；2廣東省老年醫(yī)學研究所，廣東 廣州 510080；3南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510515

臨床研究

內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素分析

張凱軍1，2，羅毓銘3

廣東省醫(yī)學科學院//廣東省人民醫(yī)院1消化內(nèi)科；2廣東省老年醫(yī)學研究所，廣東 廣州 510080；3南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510515

目的研究內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素。方法選擇2013年7月～2015年6月在我院行內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)的3157例患者，并對其相關(guān)危險因素、息肉相關(guān)因素及治療方式等進行調(diào)查分析，同時測定各患者的舒張壓、收縮壓、息肉直徑等指標，根據(jù)分析結(jié)果篩選出術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素。結(jié)果3157例患者中有27例產(chǎn)生了術(shù)后遲發(fā)性出血癥狀，發(fā)生率為0.86%，遲發(fā)性出血多發(fā)生在息肉切除后的5～7 d后，平均為5.9±1.8 d，平均年齡為57.8±3.4歲，息肉平均的直徑為32.1±3.7 mm。經(jīng)單因素分析顯示，與未出血患者相比，出血患者的高血壓、年齡、息肉直徑及形態(tài)、息肉生長位置有顯著差異（P＜0.05），即為此類癥狀的危險因素。將危險因素進行多因素回歸分析，結(jié)果顯示高血壓、年齡、息肉生長位置為此類癥狀的獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論高血壓、年齡、息肉生長位置為術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素，臨床應給予針對性預防措施。

息肉切除；遲發(fā)性出血；危險因素；大腸鏡

大腸癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，在全世界范圍內(nèi)大腸癌的發(fā)病率男女均處于惡性腫瘤的第3位，其中在西方發(fā)達國家，大腸癌的發(fā)病率處于第2位[1-2]。在我國，隨著生活水平的不斷提高，飲食習慣的改變使大腸癌的發(fā)病率呈上升態(tài)勢，排在惡性腫瘤和致死因素的第4位，故對大腸癌的早期診斷和治療尤為重要。消化道的常見疾病大腸息肉，尤其是腺瘤性息肉很容易引起癌變，因此及時在內(nèi)鏡下切除大腸息肉對預防或根治大腸癌具有極其重要的意義[3]，故臨床常采用手術(shù)切除的方式進行治療。近年來，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)因創(chuàng)傷小、療效確切等諸多優(yōu)點已成為消化道黏膜平坦型病變及癌前病變治療的重要方法之一[4-5]。但該切除方法可能會導致出現(xiàn)部分的并發(fā)癥，其中出血為最為常見的并發(fā)癥之一，根據(jù)時間劃分為術(shù)中出血和遲發(fā)性出血，其中遲發(fā)性出血分為早期遲發(fā)性出血（術(shù)后24 h以內(nèi)）和晚期遲發(fā)性出血（術(shù)后24 h～30 d），只能通過切除術(shù)后的臨床表現(xiàn)辨認[6]。臨床報道息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率大約為1%～6%[7]，可見該并發(fā)癥發(fā)生率并不低。然而，有哪些因素容易導致術(shù)后遲發(fā)性出血？目前關(guān)于該方面的報道較少。本研究以3157例接受腸鏡下息肉切除的患者為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取從2013年7月～2015年6月，來我院行內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)的3157例息肉患者，患者年齡范圍在16～80歲之間，平均年齡為45.85±10.1歲，其中2082例患者為男性患者，1075例患者為女性患者。536例患者并發(fā)有高血壓疾病、416例患者并發(fā)有糖尿病，所有患者在手術(shù)前的凝血功能均為正常，手術(shù)前1周均未服用抗凝藥。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①息肉直徑大于20 mm；②成功完成內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)；③完全自愿參與本研究；④能夠完成隨訪者。

排除標準：①并發(fā)有全身性的代謝疾病、炎性疾病、免疫疾病或血液疾病，以及對手術(shù)不耐受的患者；②主要器官并發(fā)有嚴重的器質(zhì)性病變患者；③住院過程中伴隨有穿孔、感染、出血等癥狀的患者；④冠心病、高血壓等基礎(chǔ)性合并癥的急性期；⑤中重度的不典型性增生或癌癥患者。

1.3 方法

對3157例已完成息肉切除手術(shù)的患者進行相關(guān)內(nèi)鏡、病理、及臨床資料調(diào)查，調(diào)查的內(nèi)容有：患者相關(guān)因素（年齡、性別、高血壓糖尿病合并癥其他慢性?。?、息肉相關(guān)因素（息肉大小、部位、形態(tài)等），以分析其遲發(fā)性出血的相關(guān)危險因素及獨立危險因素。息肉切除通常在腸道清潔之后進行，根據(jù)息肉大小、部位、形狀等情況采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)法、內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)法摘除息肉。手術(shù)前3 d開始進食流食，手術(shù)前12 h服用硫酸鎂溶液0.5 L排空腸道。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，使用單因素分析篩選危險因素，應用多因素回歸分析篩選獨立危險因素；計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血患者情況

3157例患者當中有27例患者有遲發(fā)性出血癥狀發(fā)生，產(chǎn)生率為0.86%，遲發(fā)性出血多發(fā)生在息肉切除后的5～7 d后，平均為5.9±1.8 d，息肉的平均直徑為32.1±3.7 mm。其中18例患者為男性，9例患者為女性。

2.2 單因素分析

患者基本資料及基礎(chǔ)疾病的相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性出血患者的平均年齡明顯高于未出血患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；遲發(fā)性出血患者的舒張壓及收縮壓的數(shù)值明顯高于未出血患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。大腸息肉相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，與未出血患者相比，遲發(fā)性出血患者的息肉部位、息肉直徑以及息肉形態(tài)均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。由此可知，高血壓、年齡、息肉直徑及形態(tài)、息肉生長位置是內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)后的遲發(fā)性出血的可能危險因素。

表1 內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素的單因素分析

2.3 多因素回歸分析

將上述篩選的危險因素進行二元回歸分析，最中篩選出年齡、高血壓、息肉生長位置為息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素（表2）。

表2 內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素的多因素分析

3 討論

內(nèi)鏡下大腸息肉切除手術(shù)后的并發(fā)癥有穿孔、術(shù)后綜合征、出血等，其中出血為最為常見的并發(fā)癥。對于2 cm以下的大腸息肉常采用電熱圈切除，該方法現(xiàn)在應用非常廣泛[7]，可用于直徑為5～10 mm的無蒂息肉及10 mm以上的有蒂息肉[8]。

由息肉切除而并發(fā)的出血癥狀可以分為遲發(fā)性出血和急性出血[9]；急性出血為手術(shù)后60 min內(nèi)出血，出血時間可持續(xù)60 s及60 s以上[10]。遲發(fā)性出血主要分為早期以及晚期的遲發(fā)性出血，其中早期遲發(fā)性出血指術(shù)后1～24 h內(nèi)所并發(fā)的出血癥狀，晚期遲發(fā)出血指術(shù)后24 h到3周內(nèi)息肉殘端的出血癥狀[11]。與此同時，遲發(fā)性出血根據(jù)出血量又可分成大量出血及少量出血，大量出血是指術(shù)后患者伴隨排便而出現(xiàn)的大量便血，該癥狀下，血紅蛋白含量水平高于200 mg/L，且應通過內(nèi)鏡下止血處理；少量出血是指有限性的出血癥狀，血紅蛋白含量水平低于200 mg/L，內(nèi)鏡外止血即可解決[12]。由于遲發(fā)性出血癥狀難以預料，少數(shù)患者發(fā)生失血性休克而導致死亡[13]。所以，了解該病可能發(fā)生的危險因素及采取有效的預防措施是相當必要的。

對于出血患者相關(guān)的危險因素分析，有關(guān)研究[14]表明老年人較易產(chǎn)生遲發(fā)性出血癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，與未發(fā)生出血癥狀的患者相比，遲發(fā)性出血患者的平均年齡為57.8±3.4歲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），顯示該癥狀隨著年齡的增長風險變大，此結(jié)果與既往報道相符[15]，說明術(shù)后出血可能和老年患者機體功能衰退，較易合并動脈粥樣硬化相關(guān)疾病有關(guān)。有關(guān)文獻[16]表明，華法林作為一種抗凝劑可以增加大腸息肉切除術(shù)后的遲發(fā)性出血的危險，本研究所有患者在手術(shù)前的凝血功能均為正常，且術(shù)前7 d內(nèi)均無服用抗凝藥，因而可排除本研究由于抗凝藥物的使用導致出血風險的可能性。有報道顯示[10]，患有高血壓的患者，其發(fā)生遲發(fā)性出血的概率明顯升高，但并未排除抗凝劑在遲發(fā)性出血中可能產(chǎn)生的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，在27例出血患者均無服用如阿司匹林等抗凝劑的情況下，仍然發(fā)現(xiàn)出血患者的舒張壓及收縮壓的數(shù)值明顯高于未出血患者組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；多因素回歸分析提示高血壓是獨立危險因素（P＜0.05）。

對于出血患者息肉相關(guān)危險因素方面的分析，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)右邊半結(jié)腸息肉的患者在手術(shù)后較易產(chǎn)生遲發(fā)性出血[17]。本文的研究也表明，患者的出血位置主要是在升結(jié)腸，高于其他部位，與對照組相比具有明顯的差異，證實其是危險因素之一，遲發(fā)性出血癥狀發(fā)生主要是由于已經(jīng)凝固了壞死的組織脫落以及組織的水腫閉塞血管的重新開放而引起，提示升結(jié)腸因管腔較大，能降低對術(shù)后息肉創(chuàng)面暴露血管的壓迫力，至于更加準確的機理還有待于進一步的證實。再經(jīng)多因素分析，提示其是獨立危險因素之一（P=0.026），本研究經(jīng)單因素分析證實，息肉直徑大于25 mm為1項危險因素（P=0.028）。然而，經(jīng)多因素分析并未發(fā)現(xiàn)息肉直徑和出血癥狀有一定關(guān)聯(lián)（P=0.123），并不能說明息肉直徑是一種獨立的危險因素，推測應與大腸息肉的切除深度和黏膜下的顯露血管有關(guān)。經(jīng)單因素方差分析顯示，因無蒂息肉而產(chǎn)生出血的比率較高為81.5%，但多因素回歸分析此項并非是獨立危險因素，這與其他文獻報道一致[7]。

目前，大腸息肉的內(nèi)鏡下治療已經(jīng)成為息肉切除的首選方法，而其中的遲發(fā)性出血癥是該疾病的最嚴重的并發(fā)癥。本研究表明，高血壓、年齡、息肉生長位置為術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素。息肉切除術(shù)后的出血處理是較為困難的，因此減少獨立危險因素，把握好遲發(fā)性出血的防治原則是非常重要的。

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Risk factors of delayed bleeding after endoscopic resection of colorectal polyps

ZHANG Kaijun12, LUO Yuming31Department of Gastroenterology;2Guangdong Institute of Geriatric Medicine, Guangdong General Hospital and Guangdong Academy of Medical Sciences, Guangzhou 510080, China;3the First Clinical College, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China

ObjectiveTo study the risk factors and prevention strategies of endoscopic resection of colorectal polyps delayed bleeding.MethodsA total of 3157 patients who cured in my hospital endoscopic resection of colorectal polyps from July 2013 to June 2015 were chosed. Then we investigated the patient-related factors, the polyps related factors and some other relevant factors, at the same time.We measured each patient's diastolic blood pressure, systolic blood pressure and polyp diameter.Risk factors of delayed postoperative bleeding were screened and prevention measures summarized.ResultsDelayed bleeding occurred in 27/3157 patients (0.86%). Delayed bleeding was identified from 5 to 7 days after resection (mean, 5.9±1.8 days). The mean age was 57.8±3.4 years, and the average polyp size was 32.1±3.7 mm.Univariate analysis showed that, compared with the patient who was not bleeding, bleeding patients with high blood pressure, age, polyps diameter and shape were significant different (P＜0.05). The multivariate regression analysis showed that high blood pressure, age, polyps position were independent risk factors (P＜0.05).ConclusionHigh blood pressure, age, polyps position are independent risk factor for postoperative delayed bleeding, clinical should focus attention.

polypectomy; delayed bleeding; risk factors; colonoscopy

2017-03-06

廣東省自然科學基金（10151008008000005）

張凱軍，主治醫(yī)師，E-mail： syxhzkj@126.com；