失眠相關的心理因素研究

Birling Yoann 張錦花 汪衛(wèi)東

(1.北京中醫(yī)藥大學,北京，100029； 2 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京，100053)

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睡眠心理學

Sleep Psychology

失眠相關的心理因素研究

Birling Yoann1，2張錦花2汪衛(wèi)東2

(1.北京中醫(yī)藥大學,北京，100029； 2 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京，100053)

目的：探討失眠與睡眠的過度要求、對睡眠的控制、失眠的外歸因以及睡眠依賴等心理因素的關系。方法：用汪氏失眠綜合問卷(WIIQ)對150例失眠患者以及150例正常睡眠者進行橫斷性的問卷調查，用SPSS 22.0進行分析。結果：失眠癥組心理因素總分及各分量表分相較于對照組更高(P<0.01)。心理因素總分以及每個分量表的總分與WIIQ的失眠嚴重性指數(shù)之間有顯著相關性(P<0.01)，相關系數(shù)在0.571與0.746之間。在對照組中，曾經有過失眠的受試者的心理因素比從未失眠的受試者更多(P<0.01)。臨床試驗患者中，治療后比治療前心理因素更少(P<0.01)；心理因素總分與匹茲堡睡眠質量指數(shù)治療前后差值之間有顯著的相關性(P<0.01)，相關系數(shù)為0.461。結論：失眠與睡眠的過度要求、對睡眠的控制、失眠的外歸因以及睡眠依賴等不良的認知和行為相關，因素越多失眠越嚴重。失眠與相關的心理因素的因果關系可能是雙向，即失眠帶來心理因素，心理因素維持、加重失眠。通過心理治療可以減少這些心理因素，進而緩解失眠。

失眠；睡眠；心理；認知；問卷

失眠癥為長期對睡眠的時間或質量不滿足的一種障礙[1]。世界上30%的人有失眠癥狀，6%～10%符合失眠癥的診斷標準[2]。失眠者有抑郁、焦慮等情緒的概率較正常睡眠者大5倍[3]，并且經常出現(xiàn)不良的認知和行為[4]。失眠的心理治療近幾年有快速發(fā)展的趨勢，美國醫(yī)師協(xié)會的指南將認知行為療法作為為失眠癥的一線療法[5]。目前國內多用西藥、中藥和針灸等治療失眠，但也出現(xiàn)了采用低阻抗意念導入療法(TIP)等中醫(yī)心理療法來治療失眠[6-9]。無論是以形神合一為理論背景的中醫(yī)學還是心理療法治療失眠，均需要對失眠的心理因素有所了解。

1 對象與方法

1.1 對象 150例原發(fā)性失眠患者(失眠癥組)及與其相應的150例正常睡眠者(對照組)。失眠癥組來源于《失眠癥的藥物治療及心理治療臨床路徑及綜合干預模式的研究》和《中醫(yī)睡眠調控技術干預慢性失眠的神經機制》兩項臨床試驗課題患者82例及廣安門醫(yī)院睡眠科門診患者68例。上述兩項課題分別用失眠的認知行為療法(CBTi)和低阻抗意念導入性療法(TIP)干預原發(fā)性失眠。對照組包括課題和門診患者家屬61例，門診非失眠癥患者89例。

1.2 納入標準 失眠癥組患者均符合CCMD-3(F51.0非器質性失眠癥)失眠癥的診斷標準。癥狀標準：a.幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、夢多、早醒，或醒后不易再睡，醒后不適感、疲乏，或白天困倦等；b.具有失眠和極度關注失眠結果的優(yōu)勢觀念；嚴重標準：對睡眠數(shù)量、質量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損；病程標準：至少每周發(fā)生3次，并至少已發(fā)生1個月。對照組一周能獲得正常睡眠至少5天，睡眠效率高于85%。2組患者均要求年齡在18到80歲間，能夠清楚地表達自己睡眠的相關情況。

1.3 排除標準 失眠癥組排除軀體疾病、精神障礙或者精神活性物質導致的繼發(fā)性失眠。對照組排除導致苦惱或者社會功能受損的睡眠障礙。2組排除急性感染、腦出血等急性或者危重癥。

1.4 測量工具 汪氏失眠綜合問卷(Wang′s Insomnia Integrated Questionnaire，WIIQ)和匹茲堡睡眠質量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)。WIIQ以臨床和科研為目的，既可以指導失眠的心理治療，也可用于研究失眠的發(fā)病機制以及相關的失眠因素[10]，通過睡眠情況部分還能夠測量失眠的嚴重性[11]。WIIQ包括睡眠情況、白天情況、病史、失眠的心理因素及成長史五個部分，其中心理因素共17個條目，均為“是”、“否”選項，心里因素包括4個分量表：過度要求、控制干預、外歸因和依賴，詳細內容請參考表1。PSQI為常用的評價失眠嚴重程度的心理量表。

表1 WIIQ中失眠心理因素的條目和相關分量表

1.5 資料采集 使用紙質問卷進行資料收集。門診患者及其家屬就診時在門診填寫問卷，若患者不能獨立填寫但能夠清楚表達睡眠的情況下可由研究人員代筆。課題患者治療前填寫問卷，課題患者家屬由患者將問卷帶給家屬填寫，下次治療時收回。問卷缺3項及以上視為無效問卷。共發(fā)放問卷380份，回收325份，篩查后獲得有效問卷323份，其中失眠癥組173份，對照組150份。為方便對照采用300份問卷。

1.6 數(shù)據(jù)處理 數(shù)據(jù)的錄入和處理用excel 2016。當受試者選“是”記1分，選“否”記0分，將條目分數(shù)加起來計算量表總分數(shù)及分量表分數(shù)。

1.7 統(tǒng)計方法 統(tǒng)計學分析用SPSS 22.0。失眠的心理因素總分和分量表分均為數(shù)值變量并且不符合正態(tài)分布，檢驗其在2組間是否有差異用Mann-Whitney秩和檢驗，分析其與失眠嚴重程度的相關性用Pearson相關分析，檢驗治療前后是否有差異用Wilcoxon秩和檢驗。心理因素總分與PSQI分數(shù)治療前后差值不符合正態(tài)分布，分析兩者之間的相關性用Pearson相關分析。

2 結果

2.1 一般結果 2組間性別基線一致：150例受試者中98為女性，52例為男性。失眠癥組年齡18～80歲，平均(42.79±1.183)歲；對照組年齡18～76歲，平均(45.25±1.135)歲；2組之間年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組間文化程度、婚姻狀況、職業(yè)及所在省市差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 心理因素與失眠的關系 失眠癥組的過度要求、控制睡眠、外歸因和睡眠依賴分量表分數(shù)以及心理因素總分數(shù)均明顯高于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3 心理因素與失眠嚴重性的關系 心理因素總分與WIIQ的失眠嚴重性指數(shù)之間有較高的相關性(r=0.758；P<0.01)。過度要求分量表(r=0.668；P<0.01)，控制睡眠分量表(r=0.713；P<0.01)，外歸因分量表(r=0.571；P<0.01)和睡眠依賴分量表(r=0.618；P<0.01)均與失眠嚴重性有較高的相關性。

表2 心理因素與失眠的關系

注：*P<0.01。

圖1 心理因素與失眠嚴重性的相關性

2.4 曾經失眠對心理因素的影響 在對照組中(n=150)，曾患失眠的受試者心理因素總分平均為7.26±0.599,而從未失眠的受試者心理因素總分平均為4.45±0.300，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.5 心理治療對心理因素的影響 臨床試驗患者中，治療前心理因素總分平均為13.79±4.832，治療后平均為8.23±5.738，治療前后的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；心理因素總分與PSQI分數(shù)治療前后差值之間有顯著的相關性(P<0.01)，相關系數(shù)為0.461。

3 討論

3.1 睡眠的不良認知、信念和行為 目前已知失眠的形成和維持與功能不良的認知、信念和行為等心理因素有關，這些因素常被稱為“維持因素”，包括擔心失眠的影響、失去對睡眠的控制、采取擔心和懲罰的思維控制方式[12]、夜間思慮過度、夸大失眠對健康的影響、將失眠過度歸因于疾病[13]等功能不良認知和信念，以及行為因素如延長在床上的時間，白天“補覺”等[14]。檢測睡眠的不良認知、信念和行為多采用睡眠相關信念和態(tài)度量表、睡眠行為自評量表等心理量表[15]。汪衛(wèi)東教授通過長期臨床經驗總結及反復討論驗證篩選，確定了汪氏失眠綜合問卷中的失眠心理因素，主要包括對睡眠的控制、失眠上的錯誤歸因即外歸因、對睡眠的過度要求和睡眠上的依賴。

3.2 睡眠的過度要求 一般人通常對睡眠沒有明顯要求，而慢性失眠患者在失眠的困擾中卻表現(xiàn)出了對睡眠的不合理要求和期待，甚至形成“睡眠饑渴”?；颊邥J為“沒有睡到足夠的時間會給我?guī)砝_”，并且“期望一粘枕頭就能夠睡著”等。對睡眠的過度要求會引起對睡眠的不滿，帶來煩惱和困擾等，進一步影響睡眠。同時這些要求會降低失眠的主觀性閾值，患者更容易認為自己失眠。

3.3 睡眠控制 正常的睡眠過程主要依靠晝夜驅動(circadian drive)、平衡驅動(homeostatic drive)以及睡眠刺激(sleep stimuli)[16]，不需要主動干預，且促進睡眠的神經核為皮質下神經核，屬于非意識性生理活動[17]。汪教授發(fā)現(xiàn)失眠患者通常嘗試控制自己的睡眠，主動觀察和干預睡眠引起生理和心理喚醒，因此干擾自主性的睡眠。本研究發(fā)現(xiàn)失眠者相較于正常睡眠者有更多的控制睡眠的認知和行為，并且控制睡眠與失眠嚴重性相關。此結果與失眠的心理生理抑制模型中關注-意向-努力途徑高度一致[18]。

3.4 睡眠依賴 在長期失眠過程中，失眠患者形成對睡眠的一些依賴，可以表現(xiàn)為對藥物的心理依賴，對“某種特殊的物品”甚至某些行為儀式的依賴。這些依賴雖然給患者帶來短暫的安慰和緩解，但可以降低其對自己睡眠能力的信心，讓其擔心失去這些“依靠”，因此長期干擾睡眠。對藥物和醫(yī)生的依賴會降低患者的主動性而影響治療效果。

3.5 失眠的外歸因 某些患者將失眠歸結于外在因素，如工作壓力、環(huán)境吵雜、人際矛盾等，一般認為這些因素僅為誘發(fā)因素而不屬于失眠癥的維持因素。相信外在因素能讓自己失眠一方面給患者帶來許多的不良暗示如“今天吵架了，我晚上肯定會失眠”，通過擔心帶來的過度喚醒而自行實現(xiàn)；另一方面降低患者調控睡眠的信心，增強其對失眠的擔心甚至絕望，使其過度尋找外在的治療方式或者缺乏治療信心。

3.6 心理因素與失眠的關系 本研究結果顯示對睡眠的控制、失眠的錯誤歸因即外歸因、對睡眠的過度要求和睡眠依賴四種因素均與失眠及失眠的嚴重性相關，可以認為其屬于失眠維持因素中的認知和行為因素。一般認為失眠維持因素是基于失眠而出現(xiàn)的，同時可以加重和維持失眠，存在雙向因果關系[14]。汪教授認為偶然失眠的痛苦體驗可以形成失眠心理因素的萌芽，每次遇到偶然的失眠時被激活和強化，而失眠的心理因素越強，失眠發(fā)生的可能性越大，最終固化并惡性循環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)曾經有過失眠的正常睡眠者心理因素比未曾失眠過的正常睡眠者有更多的失眠心理因素，此結果支持上述假說。

3.7 心理治療對失眠的心理因素影響 認知行為療法(CBTi)和低阻抗意念導入療法(TIP)的治療方法和側重點不同。CBTi治療用清醒狀態(tài)下的談話方式進行，重點在行為的調整[19]，而TIP是在催眠狀態(tài)下對患者進行語言導入，重點在認知的調整以及睡眠的體驗[20]。但兩種療法均強調通過對不良的認知和行為的矯正解決失眠。本研究發(fā)現(xiàn)可以通過這兩種療法減少上述的失眠心理因素，而這種減少與失眠的緩解相關，間接地證明其對睡眠的影響。

3.8 本研究的不足與展望 本研究的主要缺陷在于WIIQ中的心理因素部分未經過信度、效度等量表指標檢驗，建議對其中的心理因素條目進行項目分析、信度和效度分析。此外，CBTi和TIP治療失眠對上述四種因素缺乏針對性，其對晝夜驅動、平衡驅動、睡眠刺激或者睡眠體驗等均有影響，因此不能確定對上述心理因素的矯正是直接的還是通過改善失眠間接引起的。建議在今后的臨床試驗中將四種心理因素分離出來用心理治療對其進行針對性的干預并觀察對失眠的治療作用。汪教授認為心理因素的存在會提高對失眠的易感性，可進一步進行前瞻性研究，觀察高心理因素的正常睡眠者相較于低心理因素的正常睡眠者患失眠的風險是否有差異。至于CBTi和TIP對四種心理因素的矯正作用，建議進行隨機臨床試驗測試何種療法對其作用較明顯。

4 結論

對睡眠的控制、失眠上的錯誤歸因即外歸因、對睡眠的要求過度和睡眠上的依賴和失眠及失眠嚴重性相關，可能屬于失眠的維持因素并且與失眠具有雙向因果關系：失眠的體驗產生和增強心理因素而心理因素提高對失眠的易感性，逐漸形成固化的失眠模式?？梢酝ㄟ^心理治療如CBTi和TIP矯正此4種心理因素，而且此矯正作用可能是心理治療對睡眠改善具有較高療效的重要原因之一。

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Study on the Psychological Factors Related to Insomnia

Birling Yoann1,2，Zhang Jinhua2，Wang Weidong2
(1.BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029; 2.Guang′anmenHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing，100053)

Objective:To study the relation between insomnia and some psychological factors，excessive expectations about sleep，control of sleep，external attribution of insomnia and dependence about sleep.Methods:Wang Insomnia Integrated Questionnaire(WIIQ)was used in a survey of 150 primary insomnia patients and 150 matched normal sleepers，then the result was analyzed with SPSS 22.0.Results:The total score and subscales scores of psychological factors were higher in the insomnia group than the control group(P<0.01).The total score and subscales scores of psychological factors were all significantly correlated to WIIQ insomnia severity(P<0.01)with a correlation coefficient between 0.571 and 0.746.In the control group，the subject who had already experience insomnia had a higher score than the ones without insomnia experience(P<0.01).Insomnia psychological factors score was lower after treatment than before treatment in clinical trial patients(P<0.01); the differences between before and after treatment of insomnia psychological factors score and Pittsburgh Sleep Quality Index score was significantly correlated(P<0.01)with a correlation coefficient of 0.461.Conclusion:Insomnia is related to cognition and behavior such as excessive expectations about sleep，sleep control，external attribution of insomnia and dependences about sleep.The more factors there is，the more insomnia is severe.The relation between insomnia and these four factors maybe bidirectional，insomnia brings psychological factors and the latter perpetuate and aggravate insomnia.Psychological treatments can reduce these psychological factors and maybe for this reason relieve insomnia.

Insomnia; Sleep; Psychology; Cognition; Questionnaire

十二五國家科技支撐計劃《病證結合治療抑郁癥的臨床評價研究》(項目編號：2014BAI10B07)

Birling Yoann,國籍法國，中文名林大鵬，北京中醫(yī)藥大學研究生，專業(yè)針灸推拿學(中醫(yī)心理學方向)，導師汪衛(wèi)東教授，實習科室：廣安門醫(yī)院睡眠心理科

汪衛(wèi)東，主任醫(yī)師，博士生導師，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心理科，中醫(yī)心理學和睡眠醫(yī)學方向，郵箱：tcmtip@126.com

R256.23

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2095-7130(2017)03-133-137