抑郁性失眠癥的治療研究

陳雨萌 劉佳 王平 譚愛華

(1.湖北中醫(yī)藥大學針灸骨傷學院，武漢,430065； 2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京,100070； 3.湖北中醫(yī)藥大學老年醫(yī)學研究所，武漢,430065)

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綜 述

Review

抑郁性失眠癥的治療研究

陳雨萌1劉佳2王平3譚愛華3

(1.湖北中醫(yī)藥大學針灸骨傷學院，武漢,430065； 2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京,100070； 3.湖北中醫(yī)藥大學老年醫(yī)學研究所，武漢,430065)

近年來，由于生活工作壓力、精神心理等多種因素的影響，抑郁性失眠癥患者越來越多。抑郁性失眠癥是一種因精神抑郁而出現(xiàn)失眠的精神疾病，患者以精神抑郁并伴有不同程度的睡眠障礙、活動減少、無力、易疲勞為主要表現(xiàn)。臨床上常用的西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結合及非藥物療法等各有利弊，聯(lián)合使用多種治療方法常?？梢匀〉美硐氲闹委熜Ч?，應予重視。

抑郁；失眠癥；治療方法；研究

抑郁性失眠癥是一種因精神抑郁出現(xiàn)失眠的精神類疾病，患者主要表現(xiàn)為精神抑郁伴有不同程度的睡眠障礙，活動減少、無力、易疲勞，其中睡眠障礙主要表現(xiàn)為睡眠的潛伏期縮短、早醒及深睡眠減少，失眠程度與抑郁癥嚴重程度有直接關系，容易導致較重的心理負擔。一方面，失眠是抑郁癥的診斷標準之一[1]，另一方面以失眠為主的抑郁癥也比較多見，約70.0%～84.7%的抑郁癥患者存在著不同程度的失眠癥狀[2]，發(fā)病年齡范圍涵蓋了包括大學生在內的青年患者[3]到老年患者[4]。臨床上，針對抑郁性失眠的治療是治療抑郁的重要環(huán)節(jié)，也是抑郁療效評估的重要指標之一。本文將目前臨床上常用的中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結合及其他非藥物療法治療抑郁性失眠癥的方案綜述如下。

1 中醫(yī)治療

中醫(yī)學中并無“抑郁性失眠癥”等病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬為郁證、郁病、不寐等范疇；病機多以心脾兩虛、情志不舒、氣機郁滯、思慮傷脾等為主，可兼夾痰、瘀、濕等病理因素，是以心情抑郁、不寐或難寐、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒善哭等為主癥的疾病。治療上主要以調節(jié)情志、補益心脾、養(yǎng)心安神、疏肝解郁等為主。

1.1 中藥方劑治療 以心脾兩虛、肝腎不足為主要病機的抑郁性失眠主要以補心血健脾胃，滋補肝腎之陰為治法，方以四物湯合歸脾湯[5]。以肝郁脾虛、心血虧虛為主要病機的抑郁性失眠主要以疏肝健脾、滋養(yǎng)心血為主要治法。酸棗仁湯、柴胡疏肝散、天王補心丹、越鞠丸、柴胡桂枝湯、溫膽湯等也是臨床上用來治療失眠或抑郁性失眠的常用基礎方劑[6]。

1.2 針灸治療 抑郁性失眠癥的常規(guī)針灸治療一般選取百會、印堂、內關、神門、三陰交、足三里等穴位，臨床上據(jù)證可以配太沖、陰陵泉等穴加強療效[7]。針刺“督脈十三針”結合中藥湯劑可以使患者夜間睡眠時間明顯延長，睡眠質量也大幅改善[8]。運用針刺聯(lián)合耳穴貼壓對抑郁性失眠癥患者進行治療，發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合耳穴貼壓治療能夠明顯改善患者抑郁及睡眠障礙的臨床癥狀，優(yōu)于口服鹽酸氟西汀分散片[9]。此外，改變針刺方法[10]也可以在一定程度上增強療效。

2 藥物治療

現(xiàn)代醫(yī)學認為抑郁性失眠癥的臨床癥狀既包含精神癥狀，也有軀體癥狀，失眠便是其中最常見的一種軀體癥狀，容易導致人體免疫力降低，影響工作學習和生活，并可能加速衰老。治療上主要以鎮(zhèn)靜催眠和抗抑郁為主。

2.2 抗抑郁藥 1)三環(huán)類抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥因植物神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的不良反應和超劑量后導致的毒性危害，目前更多的與其他藥物聯(lián)合使用，作為其他藥物的增效劑。研究表明：帕羅西汀與小劑量阿米替林聯(lián)用比帕羅西汀單用能更有效安全地治療抑郁性睡眠障礙[14]。Jindal RD.認為曲米帕明與阿米替林具有改善患者情緒和睡眠障礙的功效[15]。2)SSRI：選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)通過治療抑郁障礙而改善失眠癥狀。因5-HT能神經系統(tǒng)可投射到皮層，與其他神經遞質(NE、乙酰膽堿、部分DA)共同參與調節(jié)皮層的興奮狀態(tài)，所以當5-HT功能低下時可導致失眠[16-17]。因此當睡眠不足時，5-HT有助于“促發(fā)”睡眠[18]。由于部分SSRI藥物可延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和NREM睡眠期的眼活動，故一般建議SSRI在白天服用。3)SNRI：選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)類藥物的主要作用機制是能顯著阻滯神經突觸前膜對5-HT及NE神經遞質的重攝取，并微弱抑制DA的攝取[19]。SNRI藥物無低血壓、過度鎮(zhèn)靜等不良反應，顯效快，復發(fā)率低，尤其對重癥抑郁癥療效顯著。代表藥物有文拉法辛，一項研究表明SNRI文拉法辛可減少抑郁障礙患者的睡眠持續(xù)時間和快速動眼睡眠[20]。4)NaSSA：NE及特異性5-HT能抗抑郁(NaSSA)類代表藥米氮平可快速改善患者情緒和睡眠癥狀，但食欲增加、體重增加是其主要不良反應。一項關于米氮平和氟西汀的臨床隨機對照研究表明，米氮平在入睡潛伏期、睡眠連續(xù)性及生理測量評估的客觀睡眠方面均較氟西汀療效好[22]。同時有數(shù)據(jù)顯示米氮平迅速起效同時還具有一定的鎮(zhèn)靜作用[23]。5)褪黑素受體激動劑：褪黑素受體激動劑可縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時間，適用于入睡難為主的患者和晝夜節(jié)律失調性睡眠障礙的患者[21]，尤其對老年性失眠患者有較大幫助。其代表藥物有雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀，可作為不能耐受BZD藥物以及已發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。

除單獨用藥外，為增強抗抑郁藥對中樞神經系統(tǒng)的藥理作用，也可以聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜催眠藥，或者兩種抗抑郁藥聯(lián)合使用[24]。

3 中西醫(yī)結合治療

中西醫(yī)結合治療抑郁性失眠癥主要以中醫(yī)“辨證論治”思想指導個體化用藥，以“整體觀念”指導綜合治療，通過中藥內服方劑和針灸治療結合現(xiàn)代醫(yī)學抗抑郁治療藥物，臨床上中西醫(yī)結合方案治療抑郁性失眠癥大多以安神助眠、滋陰養(yǎng)血等中藥方劑配合鎮(zhèn)靜安神類西藥，常有見效快，療效穩(wěn)定，不良反應小的特點，例如：參芪五味子片聯(lián)合米氮平片[25-26]；四物湯合歸脾湯聯(lián)合刺五加及谷維素[27]；解郁活血安神自擬方聯(lián)合艾司西酞普蘭[28]等。

4 非藥物治療

4.1 心理疏導 心理疏導法有助于改善以情緒抑郁為主引起的睡眠障礙，包括精神支持療法、催眠和暗示治療、精神分析治療等[29]。心理疏導存在療效個體差異大、療效不穩(wěn)定以及難以及時緩解失眠癥狀等不足，往往需要配合其他治療手段，如心理疏導療法配合針灸[30]以及心理干預配合氟西汀[31]治療抑郁性失眠均取得了較為理想的效果。

4.2 松弛療法和睡眠約束 松弛療法[32]包括運動療法、音樂療法等。松弛療法的原理是通過身心放松，使全身肌肉松弛，促使警醒水平下降，利于自律神經活動朝著有助于睡眠的方向轉變，從而誘導睡眠的發(fā)生。睡眠約束[33]是在規(guī)定的睡眠時間內減少失眠患者臥床的非睡眠時間，提高睡眠效率，睡眠約束有助于患者形成規(guī)律性睡眠習慣，尤其對臨床上主訴是失眠而沒有規(guī)律睡眠習慣的患者有效。例如患者睡眠效率超過90%，可適當增加非睡眠臥床時間15～20 min；睡眠效率在80%～90%，則保持臥床時間不變；睡眠效率小于80%，應適當減少非睡眠臥床時間15～20 min。

4.3 其他療法 臨床上還有許多諸如光療法、認知治療、麻醉誘導[36]等非藥物治療的方法，且有報道稱非藥物治療在療效維持上顯著優(yōu)于藥物治療[37]。

隨著經濟社會的發(fā)展，生活節(jié)奏加快，生活工作壓力越來越大，越來越多的人因抑郁、焦慮等精神心理因素引起失眠，繼而發(fā)展為抑郁性失眠，應當引起足夠重視。目前臨床上對抑郁性失眠癥的治療中，藥物治療仍占相當大的比重，但藥物的不良反應、易成癮性和過量危害等負面作用也不容忽視。中醫(yī)療法尤其是針灸療法因其不良反應小，療效穩(wěn)定正在逐步廣泛應用。抑郁性失眠癥應采用中西醫(yī)結合、針藥結合、藥物治療與非藥物治療結合等綜合治療。

[1]中國精神障礙分類與診斷標準第三版(精神障礙分類)[J].中華精神科雜志,2001,(03):59-63.

[2]Sunderajan P,Gaynes BN,Wisniewski SR,et al.Insomnia in patients with depression:a STAR*D Report[J].CNS Spectr，2010,15(6):394-404.

[3]譚愛華,徐波,王平.大學生失眠相關因素分析及中醫(yī)防治初探[J].世界睡眠醫(yī)學雜志,2016,(03):162-165.

[4]徐波,王平,譚愛華，等.老年失眠的中醫(yī)發(fā)病機制及防治探討[J].世界睡眠醫(yī)學雜志,2016,(01):29-31.

[5]楊曙民,龔曉會,回麗娟.抑郁性失眠癥的中醫(yī)藥療法探討[J].時珍國醫(yī)國藥,2008,(03):639-640.

[6]徐波.基于中醫(yī)臨床科研信息共享系統(tǒng)挖掘王平教授從神論治失眠經驗[D].武漢:湖北中醫(yī)藥大學,2015.

[7]王熙,艾春啟.電針治療抑郁癥睡眠障礙45例[J].山東中醫(yī)雜志,2012,(11):809-811.

[8]趙元辰.督脈十三針結合中藥治療抑郁性失眠體悟[J].北京中醫(yī)藥,2012,(08):587-588.

[9]甄君,姚曉黎,陳濤，等.針刺聯(lián)合耳穴貼壓治療抑郁癥睡眠障礙療效觀察(英文)[J].World Journal of Acupuncture-Moxibustion,2011,(03):30-34.

[10]程為平,權帥,李雪巖,鄒清波,宋宇.加強揚刺百會穴治療抑郁性失眠癥臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學刊,2011,(12):2608-2609.

[11]瞿萍,陳貴海.失眠的藥物治療[J].臨床藥物治療雜志,2012,(02):50-54.

[12]Ruth B.Sonia LA,Harvey M.Special consideration in insomnia diagnosis and management:depressed,elderly,and chronic pain populations[J].J Clin Psychiatry，2004,65(suppl8):26.

[13]Curran HV.Older adults and withdrawal from benzodiazepine hypnotics in general practice:effects on cognitive function，sleep,mood and quality of Life[J].Psychol Med，2003，33(7):1223-1237.

[14]劉光健,何國厚,黃朝芬,王云甫,葉天雄,范華燕.帕羅西汀聯(lián)合小劑量阿米替林治療抑郁性睡眠障礙的臨床療效和安全性觀察[J].藥物不良反應雜志,2007,(03):166-168.

[15]Jindal RD.Insomnia in patients with depression:some pathophysiological and treatment considerations[J].CNS Drugs，2009，23(4):309-323.

[16]Lin JS, Anaclet C, Sergeeva OA，et al.The waking brain:an update[J].Cell Mol Life Sci,2011,68(15):2499-2512.

[17]Datta S，Maclean RR.Neurobiological mechanisms for the regulation of mammalian sleep-wake behavior:reinterpretation of historical evidence and inclusion of contemporary cellular and molecular evidence[J].Neurosci Biobehav Rev，2007，31(5):775-824.

[18]鐘靜瑜,黃俊山.5-羥色胺與睡眠的研究進展[J].醫(yī)學綜述,2010,(10):1471-1473.

[19]姜紅,韓迎.抗抑郁藥物新進展[J].中國藥房,2004,(05):52-54.

[20]Luthringer R，Toussaint M，Schaltenbrand N，et al.A double-blind，Placebo-controlled evaluation of the effects of orally administered venlafaxine on sleep in inpatients with major depression[J].Psychopharmacol Bull，1996，32(4):637-646.

[21]Leproult R,Van Onderbergen A,L′Hermite-Baleriaux M,et al.Phase-shifts of 24h rhythms of hormonal release and body temperature following early evening administration of the melatonin agonist agomelatine in healthy older men[J].Clin Endocrinol(Oxf)，2005，63(3):298-304.

[22]Winokur A，DeMartinis III NA，McNally DP，et al.Comparative effects of mirtazapine and fluoxetine on sleep physiology measures in patients with Major depression and insomnia[J].J Clin Psychiatry，2003，64(10):1224-1229.

[23]Papakostas GI,Thase ME,Fava M，et al.Are antidepressant drugs that combine serotonergic and Noradrenergic mechanisms of action more effective than the selective serotonin reuptake inhibitors in treating major Depressive disorder[J].Biol Psychiatry，2007，62(11):1217-1227.

[24]張瑞雯,儲楠楠,李雪寧.抑郁癥失眠的藥物治療[J].中國臨床藥學雜志,2012(5):321-325.

[25]宋雅梅.補陰益血方藥聯(lián)合米氮平對抑郁性失眠的影響[J].中醫(yī)雜志,2009,(S1):149-150.

[26]張小容,謝勇.參芪五味子片聯(lián)合米氮平對抑郁性失眠的影響[J].中國醫(yī)學工程,2013,(8):158,160.

[27]孟隴南.中西醫(yī)結合治療抑郁性失眠癥27例[J].四川中醫(yī),2011,(11):62-63.

[28]李翔.中西醫(yī)結合治療抑郁癥患者失眠的對照研究[A].中國中西醫(yī)結合學會精神疾病專業(yè)委員會第十一屆學術年會論文匯編[C].中國中西醫(yī)結合學會精神疾病專業(yè)委員會:2012:4.

[29]姜作金.心理治療的常用方法[N].中國中醫(yī)藥報,2002-08-02.

[30]譚遠飛.針刺配合心理疏導治療抑郁癥引起的失眠的臨床研究[D].長春中醫(yī)藥大學,2012.

[31]王梅花.心理干預配合氟西汀治療老年抑郁癥伴失眠癥的臨床療效觀察[J].中國民康醫(yī)學,2013,(13):53-54.

[32]李紅艷,辛紅菊,王娜，等.音樂放松療法對老年患者失眠狀態(tài)的影響[J].現(xiàn)代臨床護理,2008,(08):41-42.

[33]段志榮,周金秀,許有信.中藥聯(lián)合運動及音樂療法治療失眠癥的臨床研究[J].湖北中醫(yī)藥大學學報,2015,(05):78-80.

[34]金哲,莫軼.運動療法在慢性失眠治療中的作用[J].體育科技,2015,36(1):77-78.

[35]鄭毅,盧美璘,方凡夫.老年性失眠癥傳統(tǒng)運動療法研究進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2013,(04):132-134.

[36]劉遠橋，朱廣平.麻醉誘導治療嚴重失眠[N].健康報,2005-12-15(002).

[37]周蘭.失眠癥治療的最新進展[J].社會心理科學,2008,(01):116-118.

Research on Treatment of Depressant-associated Insomnia

Chen Yumeng1,Liu Jia2,Wang Ping3,Tan Aihua3
(1CollegeofAcupunctureandOrthopedicsofHubeiUniversityofTCM,Wuhan,430065; 2DongzhimenHospitalofBeijingUniversityofTCM,Beijing,100070; 3TheInstituteofGeriatricsofHubeiUniversityofTCM,Wuhan,430065)

In recent years，owing to the influence of life stress and mental and psychological factors，the patients of depressant-associated insomnia are more and more.Depressant-associated insomnia is a kind of mental illness with affective disorder，the major clinical symptoms of the patients are mental depression with varying degrees sleep disorders，reduced activity，weakness and weariness.In clinical treatment，Western medicine，Chinese medicine，Chinese and Western medicine and non-drug therapy are often used，and these methods have their own advantages and disadvantages，Clinicians should pay attention to that joint use of multiple treatments can often achieve a satisfactory therapeutic effectachieve.

Depressant-associated insomnia；Depression；Insomnia；Research progress

國家自然科學基金(編號：81573865)；湖北省醫(yī)學領軍人才工程項目(鄂衛(wèi)生計生發(fā)[2013]4號)

陳雨萌(1994.09—),女，湖北宜昌人，湖北中醫(yī)藥大學2013級本科生，專業(yè):針灸推拿學，E-mail:sapphirec0925@gmail.com

譚愛華(1991.03—),男，湖北巴東人，湖北中醫(yī)藥大學碩士研究生，研究方向：中醫(yī)睡眠醫(yī)學、中醫(yī)老年病學,E-mail：baihuitcm@163.com

R749.4

A

2095-7130(2017)03-164-168