拇指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合示指背側(cè)鄰指皮瓣瓦合修復(fù)拇指末節(jié)脫套傷

劉宗義，邵愛(ài)東，劉剛義，茍軍全，石定，宋永斌，謝瑞菊

（中國(guó)人民解放軍第3醫(yī)院 手外科，陜西 寶雞 721000）

拇指在手功能中的地位不可取代。對(duì)外傷致其組織脫套后修復(fù)的方法也很多[1-10]，如腹部皮管、中環(huán)指相鄰側(cè)島狀皮瓣瓦合、趾甲皮瓣等。目前公認(rèn)的以趾甲皮瓣移植修復(fù)最為理想，但對(duì)一些不愿犧牲足趾或因其他原因不適合游離趾甲皮瓣移植修復(fù)的患者，采用鄰近帶蒂皮瓣修復(fù)是一種可取的方法[11]。2014年1月-2016年5月，筆者采用拇指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合示指背鄰指皮瓣瓦合修復(fù)16例16指，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例16指，男11例，女5例；年齡32～66歲，平均40歲。左拇指6例，右拇指10例。致傷原因：機(jī)床沖軋傷7例，重物擠壓傷4例，交通事故傷3例，其他傷2例。皮膚缺損范圍：甲根部以遠(yuǎn)皮膚軟組織脫套缺損13例，指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)皮膚軟組織脫套缺損3例。皮瓣切取面積：拇指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣：2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×2.5 cm；示指背鄰指皮瓣：2.0 cm×2.2 cm～3.5 cm×2.5 cm。手術(shù)時(shí)機(jī)：急診手術(shù)12例，亞急診手術(shù)4例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及氣壓止血帶下進(jìn)行。常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾單，徹底清創(chuàng)后，對(duì)合并指骨骨折或肌腱斷裂者先予修復(fù)固定，然后按拇指背側(cè)皮膚軟組織缺損設(shè)計(jì)拇指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。以拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)緣與鼻煙窩的連線（即拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)束走行的體表投影）為軸線，拇指指間關(guān)節(jié)以近1.0 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，于第1掌骨橈背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。按設(shè)計(jì)作“鋸齒”狀切口，首先切開(kāi)蒂部的皮膚、皮下組織；向兩側(cè)緣分離牽開(kāi)，顯露神經(jīng)走行位置；依神經(jīng)束實(shí)際走行調(diào)整軸線及皮瓣。切開(kāi)皮瓣并于肌膜或腱膜上逆行分離皮瓣及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；游離蒂部時(shí)要仔細(xì)、輕柔，保留寬1.0～1.5 cm的筋膜蒂，以確保神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管免受損傷[12]。松止血帶創(chuàng)面徹底止血后，將皮瓣及筋膜蒂旋轉(zhuǎn)180°覆蓋拇指背側(cè)缺損創(chuàng)面。再按拇指甲下指腹缺損大小于示指近節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)并切取鄰指皮瓣，并攏拇、示指，將皮瓣翻轉(zhuǎn)180°覆蓋拇指甲下創(chuàng)面，將兩皮瓣瓦合縫合固定。供區(qū)均以中厚皮片覆蓋，油包加壓固定。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染3～5 d，對(duì)皮瓣血循環(huán)不足的患者可適當(dāng)使用抗凝藥物5～7 d。術(shù)后第2天即可鼓勵(lì)患者行中、環(huán)、小指屈伸功能鍛煉，6 d拆除植皮部位加壓包，14 d給予斷蒂；斷蒂術(shù)后即可在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)幫助下行拇、示指功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組16例32塊皮瓣全部成活。術(shù)后2例皮瓣因縫合過(guò)緊出現(xiàn)腫脹、青紫，給予間斷拆除部分縫線后解除；1例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)皮瓣萎縮，末節(jié)指骨外露，給予咬除部分指骨后拉攏縫合。隨訪3～24個(gè)月，皮瓣外形、質(zhì)地均良好，恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)，皮瓣的兩點(diǎn)辨別覺(jué)為8～10 mm；除未恢復(fù)指甲外，基本恢復(fù)了拇指原有的外形及功能。依中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[13]：優(yōu)10例，良4例，中2例，優(yōu)良率87.5%。

圖1 ，2 術(shù)前創(chuàng)面

圖3 ，4 修復(fù)術(shù)后

圖5 ，6 皮瓣斷蒂術(shù)后

圖7 ，8 術(shù)后1個(gè)月

典型病例：患者 女，31歲。于2015年11月15日因外傷致拇指末節(jié)脫套傷收入院。入院后急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及氣壓止血帶止血下采用拇指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合示指背鄰指皮瓣瓦合修復(fù)術(shù)。術(shù)后給予預(yù)防感染及對(duì)癥治療，14 d給予斷蒂，皮瓣順利成活。術(shù)后1個(gè)月隨訪，皮瓣外形、質(zhì)地及患指外觀均良好，恢復(fù)正常屈伸功能；供指外形及功能無(wú)影響（圖1-8）。

3 討論

3.1 本術(shù)式與其他術(shù)式對(duì)比

隨著手顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展與日臻完善，拇指指端脫套傷的修復(fù)方法也越來(lái)越多，如皮管包骨、中環(huán)指相鄰側(cè)島狀皮瓣瓦合修復(fù)、趾甲皮瓣移植修復(fù)等。每一種修復(fù)方法都有其不同的適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)[11]。目前公認(rèn)的方法以趾甲皮瓣移植修復(fù)最為理想，但此術(shù)式對(duì)術(shù)者的顯微外科技術(shù)、臨床經(jīng)驗(yàn)、術(shù)后的管理等要求都很高[14]。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，且需犧牲足部供區(qū)的部分功能。采用中環(huán)指相鄰側(cè)島狀皮瓣瓦合修復(fù)，可大大減小手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，皮瓣有其專有的軸心動(dòng)脈供血，且皮瓣不受長(zhǎng)寬比例及旋轉(zhuǎn)角度的限制，但需要犧牲一條掌側(cè)指總動(dòng)脈及中環(huán)指相鄰側(cè)一條指固有動(dòng)脈[11]；冬季對(duì)居住于高寒地帶的人群容易引起手部冰涼不適、易生凍瘡等，少數(shù)患者供區(qū)指體也有萎縮的報(bào)道。采用傳統(tǒng)的腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，其手術(shù)簡(jiǎn)單易行，安全可靠，可皮瓣修復(fù)術(shù)后患者體位難受，固定時(shí)間較長(zhǎng)，易引起肩肘關(guān)節(jié)的僵硬，增加了患者的痛苦，而且皮瓣外形臃腫，往往需二次整形修復(fù)，感覺(jué)及對(duì)指、抓捏功能差。筆者采用的拇指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合示指背鄰指皮瓣瓦合修復(fù)可有效避免以上皮瓣的不足，并取得了滿意的臨床療效。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：⑴操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，無(wú)需顯微外科技術(shù)；既適于技術(shù)條件及設(shè)備好的醫(yī)院開(kāi)展，也適于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，容易拓展、普及。⑵皮瓣僅僅依靠皮蒂、筋膜蒂及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管供血，不損傷主干血管或功能區(qū)域的神經(jīng)，對(duì)供區(qū)損失很小。完全符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)創(chuàng)傷損失小”的皮瓣移植原則。⑶屬局域性皮瓣供受區(qū)皮膚色澤、質(zhì)地及組織結(jié)構(gòu)相似，柔軟且耐磨，重建后指體外形、功能良好。⑷術(shù)后無(wú)需臥床休息，無(wú)需制動(dòng)患側(cè)肢體，也不妨礙其他指體及關(guān)節(jié)的活動(dòng)，有利于早期活動(dòng)和功能鍛煉。⑸對(duì)不愿犧牲足趾或因其他原因不適合游離趾甲皮瓣移植修復(fù)的患者是一種理想的術(shù)式。缺點(diǎn)：未能修復(fù)指甲、指腹螺紋等指體特殊結(jié)構(gòu)；部分患者供區(qū)遺留瘢痕，達(dá)不到愛(ài)美患者的要求。需要行二次斷蒂手術(shù)。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴皮瓣蒂部切口宜設(shè)計(jì)為“鋸齒”狀，以防止術(shù)后線形瘢痕形成影響手指屈伸功能。⑵游離拇指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂的過(guò)程要仔細(xì)、輕柔，不主張解剖或探查神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的粗細(xì)、有無(wú)或走行。建議以神經(jīng)走行為中軸保留1.0～1.5 cm寬的筋膜蒂，以確保營(yíng)養(yǎng)血管免受損傷。⑶皮瓣在設(shè)計(jì)和切取時(shí)需適當(dāng)放大，以防止兩塊皮瓣瓦合固定后過(guò)緊或組織腫脹影響血循環(huán)，也避免愈后皮瓣萎縮致指骨外露。⑷術(shù)前需要確認(rèn)拇指供區(qū)是否有潛在的損傷或外傷史，對(duì)于拇指近節(jié)或供區(qū)有潛在性損傷或外傷史的患者要慎用。⑸盡可能避免蒂部扭轉(zhuǎn)、折疊，蒂部隧道要寬松或不宜縫合過(guò)緊。最好是于蒂部旋轉(zhuǎn)部位設(shè)計(jì)皮條或三角瓣，以避免蒂部受壓影響皮瓣血運(yùn)。

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