神經(jīng)松解術(shù)及肩胛上橫韌帶切除治療肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征

明立功，明朝戈，王自方， 王新德，孟維娜，楊華麗，王雙雙，田東，陳德松

（1.滑縣骨科醫(yī)院 手外科，河南 滑縣 456485；2.肌電圖室；3.滑縣新區(qū)醫(yī)院 手外科，河南 滑縣 456463；4.上海華山醫(yī)院 肌電圖室，上海 200040；5.手外科）

肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征，是肩胛上神經(jīng)在肩胛上切跡或肩胛盂切跡處被嵌壓所引起的一組癥狀和體征。1975年CLein首先報(bào)道了該病，國(guó)內(nèi)最早在1989年朱盛修報(bào)道了3例。該病一直被認(rèn)為是少見或罕見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，近年來隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，發(fā)現(xiàn)及報(bào)道有增加的趨勢(shì)[1-7]。2011年11月-2014年3月，我院共手術(shù)治療了10例肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男7例，女3例；年齡17～60歲，平均37歲；病程最長(zhǎng)20個(gè)月，最短45 d；右側(cè)6例，左側(cè)4例；3例有肩部外傷史。臨床癥狀：⑴肩胛部疼痛10例；⑵肩外展時(shí)，肩胛部疼痛9例。體征：⑴肩峰內(nèi)側(cè)或肩胛崗上緣外側(cè)段有明顯壓痛10例；⑵岡上肌萎縮3例，岡下肌萎縮3例，岡上下肌均萎縮4例。特殊體征：肩外展肌力下降，肩外展起始30°時(shí)，肌力明顯下降10例，肩外旋時(shí)肌力下降10例。⑶雙上肢于伸直位，肩關(guān)節(jié)前屈90°位，交叉于胸前時(shí)，可誘發(fā)肩胛部疼痛9例。肌電圖示：岡上?。撼霈F(xiàn)正尖波4例，纖顫波2例。岡下?。撼霈F(xiàn)正尖波2例，纖顫波1例。岡上下肌均出現(xiàn)正尖波或纖顫波4例。肩胛上神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢8例。

1.2 手術(shù)方法

圖1 術(shù)前岡上下肌肌肉萎縮

圖2 術(shù)前肩外展肌力下降

圖3 開始30°外旋肌力下降

圖4 雙上肢伸直胸前交叉試驗(yàn)（+）

圖5 ,6 暴路肩胛上橫韌帶，行肩胛上神經(jīng)松解術(shù)

圖7 ,8 術(shù)后1個(gè)月右肩外展肌力及最初30°外展肌力明顯增加

圖9 ,10術(shù)后右肩外旋肌力恢復(fù)，雙上肢伸直胸前交叉試驗(yàn)（-）

取俯臥位，肩前屈，予肩胛岡上緣切口長(zhǎng)8～10 cm，切斷斜方肌在肩胛岡上的止點(diǎn)，向上牽拉可見位于其深層的岡上肌，將岡上肌向下牽拉即可見肩胛上橫韌帶并可見跨過其淺層的肩胛上動(dòng)脈及神經(jīng)，用血管鉗緊貼肩胛上橫韌帶穿入肩胛切跡，切斷肩胛上韌帶暴露肩胛上神經(jīng)，由深層向淺層行走，游離肩胛上神經(jīng)。術(shù)中根據(jù)神經(jīng)的生理改變情況決定是否行神經(jīng)松解術(shù)。本組7例在4倍手術(shù)顯微鏡下切開神經(jīng)外膜，松解肩胛上神經(jīng)。于神經(jīng)外膜下及周圍注入復(fù)方倍他米松1 mL＋鹽酸左布比卡因注射液2 mL混合液。逐層縫合傷口，置入負(fù)壓引流管引流。

2 結(jié)果

本組術(shù)后隨訪4～24個(gè)月，平均13個(gè)月，肩部疼痛不適完全消失，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者，但肌萎縮均無(wú)明顯改善。肌電圖復(fù)查肩胛上神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢者已恢復(fù)正常。

典型病例：患者 女，17歲，右肩背部反復(fù)疼痛1年，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肩外展、外旋無(wú)力，開始30°外展肌力下降，雙上肢伸直胸前交叉試驗(yàn)（+）。EMG：右肩上神經(jīng)陳舊性損傷電生理表現(xiàn)；NCV：右肩胛上神經(jīng)支配肌刺激CMAP潛伏期延長(zhǎng)，波幅偏低。手術(shù)給予肩胛上韌帶切斷、肩胛上神經(jīng)松解術(shù)。術(shù)后1個(gè)月檢查：肩外展、外旋肌力恢復(fù)，開始30°外展肌力恢復(fù)，雙上肢伸直胸前交叉試驗(yàn)（-）。術(shù)后隨訪2年，未見復(fù)發(fā)（圖 1-10）。

3 討論

肩胛上神經(jīng)卡壓并不是罕見病。對(duì)頸肩背痛患者，臨床醫(yī)師很少考慮到肩胛上神經(jīng)卡壓的可能，常被誤診為頸椎病、肩周炎等疾病，而應(yīng)用影像學(xué)檢查也很難被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用電生理檢查是非常好的檢查手段[8]。本組通過對(duì)10例患者的診治，體會(huì)到：臨床醫(yī)生只要認(rèn)真地詢問病史，仔細(xì)全面地體格檢查，該病就不會(huì)漏診、誤診。

該征起病緩慢，早期表現(xiàn)為肩胛部不適或困乏無(wú)力，往往不足以引起患者的重視。隨著病程進(jìn)展癥狀逐漸加重，肌肉萎縮，肌力下降，外展外旋無(wú)力，電生理檢查可發(fā)現(xiàn)肩胛上神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長(zhǎng)，重者肩外展外旋起始動(dòng)作明顯障礙或不能。肩胛上神經(jīng)卡壓的癥狀主要是肩胛部疼痛不適，同側(cè)上肢乏力，往往不能明確指出疼痛部位。體征主要是肩胛部有明顯壓痛，范圍常較為廣泛，包括岡上、下窩均可能存在壓痛，但壓痛點(diǎn)最明顯的位置是在肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)后方及岡上窩的外上方。肩關(guān)節(jié)外展起始30°時(shí)，肌力下降最明顯。雙上肢于伸直位、肩關(guān)節(jié)前屈 90°位，交叉于胸前時(shí)，可誘發(fā)肩胛部疼痛。陳德松等[3]將這項(xiàng)檢查陽(yáng)性結(jié)果，作為肩胛上神經(jīng)卡壓的特殊體征。我們也認(rèn)為這一試驗(yàn)是很重要的診斷指標(biāo)之一。本組9例可誘發(fā)肩胛部疼痛，占90%。于肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)后方及岡上窩的外上方局部封閉后，癥狀及肌力恢復(fù)，可作為診斷性治療[3]。肌電圖檢查是重要的輔助診斷，岡上、下肌靜止時(shí)的肌電圖可能會(huì)出現(xiàn)正尖波或纖顫波，肩胛上神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度可以減慢。

肩胛上神經(jīng)卡壓一旦確診，應(yīng)考慮手術(shù)治療為主，只有手術(shù)才能解除病因，局封、理療可以減輕癥狀，但神經(jīng)沒有徹底得到減壓，神經(jīng)的卡壓依然存在，可能會(huì)加重肌肉萎縮和不可逆損傷的程度。對(duì)癥狀較重，岡上、下肌有明顯萎縮的患者，以及肌萎縮雖不明顯，但局部封閉后癥狀改善時(shí)間很短或在非手術(shù)治療過程中癥狀逐漸加重者，均應(yīng)積極采取手術(shù)治療。術(shù)中找到肩胛上神經(jīng)，并隨其行徑追蹤至肩胛切跡處，此時(shí)需小心保護(hù)好肩胛上動(dòng)、靜脈，然后再切斷肩胛上橫韌帶。術(shù)中根據(jù)肩胛上神經(jīng)的生理改變情況決定是否行神經(jīng)松解術(shù)。本組7例均有不同程度的神經(jīng)變硬，在手術(shù)顯微鏡下切開神經(jīng)外膜，松解肩胛上神經(jīng)。

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