手指末節(jié)中段完全離斷雙動(dòng)脈吻合法再植

王鵬，劉雄華，王福星，詹偉瓊，譚杰月

（1.湛江市赤坎區(qū)人民醫(yī)院 顯微手足外科，廣東 湛江 524034；2.陽江博愛醫(yī)院 手足外科，廣東 陽江 529500）

近年來，隨著人們審美要求的提高和顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，指端離斷要求再植的愿望亦越來越強(qiáng)烈。對(duì)于無可供靜脈吻合的斷指，臨床的修復(fù)方法也較多，但各有利弊[1，2]。2010年1月-2016年5月，我院顯微手足外科對(duì)手指末節(jié)中段完全離斷且無可供靜脈吻合者，采用吻合雙動(dòng)脈再植，并進(jìn)行系統(tǒng)的?？浦委?，相對(duì)于末節(jié)單動(dòng)脈吻合再植，放血時(shí)間明顯縮短，再植成活率明顯提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組158例200指，男117例，女41例；年齡16～56歲。受傷原因：沖床傷99指，農(nóng)具軋傷65指，銳器切割傷36指。受傷指別：拇指15指，示指67指，中指51指，環(huán)指50指，小指17指。其中甲中平面離斷22指，甲根平面離斷165指，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至甲根之間平面離斷13指。受傷至手術(shù)時(shí)間1～9h。血管吻合情況：掌背側(cè)均無可供吻合的淺靜脈，全部指體吻合兩根小動(dòng)脈，動(dòng)靜脈吻合比例2:0。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)或指根神經(jīng)阻滯麻醉，上臂或指根綁扎止血帶，每1小時(shí)放松10 min。消毒清創(chuàng)后，根據(jù)皮膚血管受傷情況，適當(dāng)縮短指骨約0.5 cm，顯微鏡下再次清創(chuàng)，尋找可供吻合的血管、神經(jīng)，探查掌背側(cè)均無可供吻合的淺靜脈，在血管外膜標(biāo)記待吻合的動(dòng)脈，用單枚克氏針固定骨折端。因指體受傷大多在末節(jié)網(wǎng)狀動(dòng)脈弓附近，至少可找到兩條可供吻合的掌側(cè)小動(dòng)脈及神經(jīng)[3]，用12/0顯微縫合線吻合3～4針。術(shù)中行拔甲，術(shù)后采用稀釋肝素棉球持續(xù)濕敷甲床，每2小時(shí)更換一次，持續(xù)1～3 d。甲床濕敷滲血合計(jì)30～60 mL，顯微專科用藥5 d左右，平均住院周期8 d。

2 結(jié)果

本組158例200指中，成活194指，壞死6指，成活率為97%，術(shù)后隨診3～6個(gè)月，指體飽滿，感覺運(yùn)動(dòng)優(yōu)良[4]（圖1-4）。

圖1 左拇指離斷傷術(shù)前

圖2 左拇指離斷傷術(shù)后8 d

圖3 左環(huán)指離斷傷術(shù)前

圖4 左環(huán)指離斷傷術(shù)后5 d

3 討論

3.1 手指末節(jié)中段完全離斷雙動(dòng)脈吻合法再植的臨床意義

手指末節(jié)中段再植是完全離斷傷中較為復(fù)雜的難題之一，主要體現(xiàn)在無常規(guī)要求可供吻合的動(dòng)靜脈比例，術(shù)后多采用放血療法來緩解靜脈回流障礙。許多醫(yī)生鑒于離斷指體少，功能、外觀影響小，僅吻合單根動(dòng)脈[5]，術(shù)后護(hù)理工作量大；有些放棄再植術(shù)，采用殘端修整術(shù)；或有條件吻合雙動(dòng)脈時(shí)僅行單動(dòng)脈吻合，在術(shù)后治療過程中由于頻繁的放血療法，外來刺激導(dǎo)致小動(dòng)脈容易收縮痙攣，指體易缺血壞死或部分壞死。我院顯微手足外科通過多年的臨床嘗試與病例總結(jié)，根據(jù)再植經(jīng)驗(yàn)普遍認(rèn)為：⑴手指末節(jié)中段再植無靜脈吻合時(shí)，雙動(dòng)脈吻合再植成功率明顯高于單側(cè)動(dòng)脈吻合；⑵術(shù)后大部分病例動(dòng)脈供血充盈，極少有動(dòng)脈供血障礙，回流微循環(huán)建立快，靜脈回流障礙僅通過甲床肝素棉球濕敷1～3 d，即可緩解靜脈回流障礙，放血量少，無需全身肝素化及長(zhǎng)時(shí)間放血療法；⑶所有病例成活指體外形功能均優(yōu)于單側(cè)動(dòng)脈吻合病例。

3.2 雙動(dòng)脈吻合法末節(jié)再植易于成活的理論基礎(chǔ)

雙動(dòng)脈吻合法較單側(cè)動(dòng)脈吻合指體動(dòng)脈供血充足，指體動(dòng)脈供血壓力高，甲床滲血活躍，僅通過肝素棉球濕敷即可緩解靜脈回流障礙[6]。末節(jié)指體細(xì)小，指體在動(dòng)脈血充盈狀態(tài)下，側(cè)支微循環(huán)建立快，明顯縮短放血時(shí)間，再植指體易于成活[7，8]。

對(duì)于有條件的末節(jié)中段離斷指體，無可供吻合的靜脈時(shí)，雙動(dòng)脈吻合法再植是值得借鑒和推廣的臨床治療方法。

[1]江起庭，楊麗娜，唐冬冬，等.指?jìng)?cè)方靜脈動(dòng)脈化在末節(jié)斷指再植中的可行性研究[J].實(shí)用手外科雜志，2015,29（1）：10-12.

[2]吳偉熾，黃東，黃國(guó)英，等.無靜脈可供吻合斷指再植的臨床研究[J].實(shí)用手外科雜志，2015，29（2）：134-135.

[3]顧玉東，侍德，等.手外科手術(shù)學(xué)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999.9.

[4]朱盛修，王惠敏.斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華顯微外科雜志，1989，12（2）：116-117.

[5]孫大煒，劉曉春，吳偉熾，等.僅吻合動(dòng)脈的手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指再植[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（2）：144-146.

[6]張家俊，廖堅(jiān)文，張振偉，等.僅吻合單根動(dòng)脈指尖再植的血流動(dòng)力學(xué)研究[J].中華手外科雜志，2008，24（1）:24-26.

[7]章偉文，陳宏，王欣，等.手指末節(jié)血管神經(jīng)的應(yīng)用解剖[J].實(shí)用骨科雜志，2004，10（5）:415-416.

[8]唐繼全，甘干達(dá).指尖離斷再植的臨床進(jìn)展[J].實(shí)用手外科雜志，2011，25（3）：215-217.