主動脈瓣病變合并升主動脈擴(kuò)張的外科治療

申達(dá)甫, 黃日太, 胡振雷, 連 鋒, 徐根興, 薛 松

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 心血管外科, 上海, 200001)

?

主動脈瓣病變合并升主動脈擴(kuò)張的外科治療

申達(dá)甫, 黃日太, 胡振雷, 連 鋒, 徐根興, 薛 松

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 心血管外科, 上海, 200001)

目的 探討主動脈瓣病變合并升主動脈擴(kuò)張的外科處理方式。方法 按照主動脈瓣瓣葉情況和外科處理方式將患者分組，利用心臟彩超隨訪測量不同方式處理后的升主動脈變化情況。結(jié)果 三葉主動脈瓣行單純置換瓣膜者的升主動脈年平均減少0.471 mm, 同期行升主動脈成形者的升主動脈年平均減少 0.27 mm; 二葉主動脈瓣患者單純置換瓣膜者其升主動脈年平均增加 2.28 mm, 同期行成主動脈成形者其升主動脈年平均增加 2.923 mm。結(jié)論 二葉主動脈瓣患者術(shù)后升主動脈擴(kuò)張明顯。二葉主動脈瓣患者術(shù)前升主動脈>40 mm宜進(jìn)行置換手術(shù)，三葉主動脈瓣患者應(yīng)謹(jǐn)慎同期處理升主動脈。

升主動脈擴(kuò)張; 主動脈瓣病變; 外科治療

正常人的升主動脈直徑約3 cm, 一般認(rèn)為升主動脈擴(kuò)張的直徑在3～5 cm, 升主動脈瘤的直徑大于5 cm。根據(jù)LaPlace定律，升主動脈的直徑越大，升主動脈血管壁應(yīng)力越大，主動脈破裂、夾層等心血管事件發(fā)生與升主動脈直徑正相關(guān)。對于升主動脈瘤的外科處理，一般以升主動脈置換為主。2004—2015年本科收治了110例單純主動脈瓣病變合并升主動脈擴(kuò)張患者，外科處理方式包括單純主動脈瓣置換、同期行升主動脈成形、同期行升主動脈置換，現(xiàn)將除升主動脈置換患者的升主動脈情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004—2015年上海仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科共收治110例單純主動脈瓣病變合并升主動脈擴(kuò)張患者。其中，二葉式主動脈瓣患者35例，三葉式主動脈瓣患者72例。作者隨訪了其中24例二葉式主動脈瓣患者和43例三葉式主動脈瓣患者。在隨訪的二葉式主動脈瓣患者中，有10例患者行單純主動脈瓣置換術(shù), 8例患者行主動脈瓣置換+升主動脈成形術(shù)，6例患者行主動脈瓣置換+升主動脈置換術(shù)。在隨訪的三葉式主動脈瓣患者中，有15例患者行單純主動脈瓣置換術(shù), 15例患者行主動脈瓣置換+升主動脈成形, 13例患者行主動脈瓣置換+升主動脈置換術(shù)。作者利用心臟彩超隨訪非升主動脈置換的患者升主動脈直徑變化情況。

1.2 研究方法

所有隨訪患者采取電話預(yù)約、門診復(fù)查心臟彩超。所有升主動脈直徑測量均使用心臟彩超檢查法，心臟彩超均由同一個彩超醫(yī)生完成。心臟彩超測量升主動脈直徑平面取胸骨旁心臟長軸切面，升主動脈直徑的測量位置取主動脈根部竇管交界處上2 cm處。同時記錄術(shù)后升主動脈直徑變化(cm)和隨訪時間長短(年)，將升主動脈直徑變化除以隨訪時間作為術(shù)后升主動脈直徑的變化率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SAS 6.12系統(tǒng)，變量均數(shù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組之間的比較采用非配對資料的t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 二葉式主動脈瓣患者術(shù)后升主動脈直徑變化

除外主動脈瓣置換+升主動脈置換患者，作者共隨訪了18例二葉主動脈瓣患者，其中男15例，女3例; 年齡在23～68歲，合并癥包括高血壓、糖尿病，均沒有冠心病等其他心臟疾病。其中10例患者單純行主動脈瓣置換, 8例患者行主動脈瓣置換+升主動脈成形術(shù)。二葉式主動脈瓣單純行主動脈瓣置換和同期行升主動脈成形患者的升主動脈直徑變化資料見表1、2。本組10例行主動脈瓣置換患者術(shù)后仍有升主動脈擴(kuò)張，其年增長率 2.28±0.461 mm/年。本組8例行主動脈瓣置換+升主動脈成形患者圍術(shù)期升主動脈直徑接近正常，但其后繼續(xù)存在升主動脈擴(kuò)張，其年增長率2.923±0.606 mm/年。

2.2 三葉式主動脈瓣患者術(shù)后升主動脈直徑變化

除外主動脈瓣置換+升主動脈置換患者，作者共隨訪了30例三葉式主動脈瓣患者，其中男18例，女12例; 年齡在19～70歲，合并癥包括高血壓、糖尿病，均沒有冠心病等其他心臟疾病。其中15例患者單純行主動脈瓣置換, 15例患者行主動脈瓣置換+升主動脈成形術(shù)。三葉式主動脈瓣單純行瓣膜置換和同期行升主動脈成形患者的升主動脈直徑變化資料見表3、4。本組15例行主動脈瓣置換患者術(shù)后升主動脈直徑平均減少-0.471±0.639 mm/年。本組15例行主動脈瓣置換+升主動脈成形患者圍術(shù)期升主動脈直徑接近正常，其年增長率-0.27±0.37 mm/年。

表1 二葉式主動脈瓣單純行主動脈瓣置換患者升主動脈直徑變化

表2 二葉式主動脈瓣行主動脈瓣置換+升主動脈成形患者升主動脈直徑變化

表3 三葉式主動脈瓣單純行主動脈瓣置換患者升主動脈直徑變化

3 討 論

主動脈瓣病變合并升主動脈擴(kuò)張發(fā)生率較高，約在30%左右。對于擴(kuò)張的升主動脈是否需要外科處理，存在很多爭議。目前指南[1]推薦，對于直徑超過5 cm的升主動脈，大都認(rèn)為升主動脈置換為確切的手術(shù)方式，但是對于直徑在4～5 cm的升主動脈，是否需要外科手術(shù)處理，應(yīng)該采取哪種手術(shù)方式存在很多爭論。作者隨訪了不同外科方式后升主動脈的直徑變化。目前認(rèn)為，二葉式主動脈瓣與三葉式主動脈瓣的升主動脈質(zhì)地存在差異，所以作者將隨訪病例按主動脈瓣和手術(shù)方式分為4組。

表4 三葉式主動脈瓣行主動脈瓣置換+升主動脈成形患者升主動脈直徑變化

3.1 二葉式主動脈瓣病變合并升主動脈擴(kuò)張

二葉式主動脈瓣在人群中的發(fā)生率為1%, 故而是最常見的心血管畸形[2], 其男性與女性發(fā)病率之比3∶1。二葉式主動脈瓣容易發(fā)生主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎，而且容易合并升主動脈瘤樣擴(kuò)張，甚至并發(fā)主動脈夾層，其發(fā)生率約為三葉式主動脈瓣者5～9倍[3]。Ikonomidis JS等[4]通過對升主動脈和主肺動脈的病理學(xué)研究后發(fā)現(xiàn)，二葉式主動脈瓣病人的升主動脈和肺動脈的管壁中層出現(xiàn)囊性壞死、平滑肌細(xì)胞缺失和壞死以及彈性纖維斷裂。其中纖維蛋白2下調(diào)[5]、TGF-β1信號通路[6]起重要作用。基因?qū)W研究[7-8]表明，二葉式主動脈瓣是常染色體顯形遺傳，其遺傳編碼基因主要位于5q、13q、18q、22q。

本研究表明, 二葉式主動脈瓣單純主動脈置換或同期行升主動脈成形術(shù)后均存在升主動脈擴(kuò)張，其擴(kuò)張速率分別為2.28±0.461 mm/年和2.923±0.606 mm/年, 2組無顯著差異(P>0.05)。因此無論是否行升主動脈成形，其擴(kuò)張速度無明顯變化。作者隨訪結(jié)果和Huang FQ[9]、Rodrigues I等[10]接近。作者認(rèn)為，二葉式主動脈瓣患者的升主動脈擴(kuò)張主要是因為主動脈管壁的病理改變，因此無論是否行升主動脈成形，由于其升主動脈基因和組織結(jié)構(gòu)沒有改變，成形術(shù)后的升主動脈仍在繼續(xù)擴(kuò)張，速率亦無明顯變化。

目前, Russo M[11]、Straneo P等[12]認(rèn)為在二葉式主動脈瓣病變合并升主動脈擴(kuò)張的病人需手術(shù)治療時，需要考慮同期行升主動脈的外科處理，以免出現(xiàn)升主動脈擴(kuò)張，甚至導(dǎo)致升主動脈夾層和升主動脈瘤等。本研究表明，對于主動脈直徑>4.0 cm以上患者，估計術(shù)后5年升主動脈直徑可超過5 cm, 其發(fā)生升主動脈瘤、升主動脈夾層等心血管事件可能性大，因此建議同期行升主動脈置換手術(shù)[13], 特別是對于年輕患者。

3.2 三葉式主動脈瓣病變合并升主動脈擴(kuò)張

目前的研究[14]表明，三葉式主動脈瓣病變的患者伴有升主動脈擴(kuò)張，其主要原因為動力性因素。主動脈瓣狹窄可形成高壓噴射性血流，血流沖擊升主動脈血管壁，從而促進(jìn)升主動脈擴(kuò)張。主動脈瓣關(guān)閉不全致使每搏量顯著增加，大量血流沖擊升主動脈壁，促進(jìn)升主動脈擴(kuò)張。但三葉式主動脈瓣患者的升主動脈壁自身的質(zhì)地優(yōu)于二葉式主動脈瓣患者，三葉式主動脈瓣患者即使出現(xiàn)升主動脈擴(kuò)張，其病理表現(xiàn)主要是升主動脈壁平滑肌細(xì)胞增生以及纖維層重構(gòu)，與二葉式主動脈瓣患者合并升主動脈擴(kuò)張的病理表現(xiàn)不同[15]。此外，三葉式主動脈瓣病變合并升主動脈擴(kuò)張主要是升主動脈局部擴(kuò)張，而二葉式主動脈瓣病變合并升主動脈擴(kuò)張主要是升主動脈均勻性擴(kuò)張。因此，作者認(rèn)為三葉式主動脈瓣患者合并升主動脈擴(kuò)張的外科處理原則與二葉式主動脈瓣患者不同。

目前關(guān)于三葉式主動脈瓣病變合并升主動脈擴(kuò)張的外科治療關(guān)注的焦點集中在是否應(yīng)同期外科處理升主動脈擴(kuò)張。早期 Musuda 等認(rèn)為升主動脈基礎(chǔ)值與其擴(kuò)張的程度和速度成正比，因此主張應(yīng)同期外科處理升主動脈。但越來越多的研究表明，三葉式主動脈瓣合并升主動脈擴(kuò)張的患者應(yīng)謹(jǐn)慎外科處理升主動脈。Andrus等對術(shù)前升主動脈直徑在35～53 mm的單純主動脈瓣置換的患者進(jìn)行了平均33.5個月的隨訪，并未發(fā)現(xiàn)有升主動脈直徑超過55 mm的患者。

作者的隨訪結(jié)果表明，即使單純行主動脈瓣置換，其升主動脈直徑每年減少-0.471±0.639 mm/年，并沒有出現(xiàn)升主動脈擴(kuò)張。作者認(rèn)為由于切除置換了病變的主動脈瓣，去除了升主動脈擴(kuò)張的動力因素，術(shù)后升主動脈直徑減小。而同期行升主動脈成形的患者，術(shù)后升主動脈直徑每年亦可減少-0.27±0.37 mm/年, 2組無顯著差異(P>0.05)。

[1] Hiratzka L F, Creager M A. Surgery for aortic dilatation in patients with bicuspid aortic valves: A statement of clarification from the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2016, 151(4): 959-66.

[2] Walker T, Bail D H, Gruler M, et al. Unsupported reduction ascending aortoplasty: fate of diameter and of windkessel function[J]. Ann Thorac Surg, 2007, 83( 3): 1047-54.

[3] Roberts C S, Roberts W C. Dissection of the aorta associated with congenital malformation of the aortic valve[J]. J Am Coll Cardiol, 1991, 17: 712-716.

[4] Ikonomidis J S, Jones J A. Expression of matrix metalloproteinases and endogenous inhibitors within ascending aortic aneurysms of patients with bicuspid or tricuspid aortic valves[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 133: 1028-1036.

[5] Rueda-Martínez C, Lamas O. Fibrillin 2 is upregulated in the ascending aorta of patients with bicuspid aortic valve[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2017, 51(1): 104-111.

[6] Forte A, Galderisi U. Epigenetic regulation of TGF-β1signalling in dilative aortopathy of the thoracic ascending aorta[J]. Clin Sci (Lond), 2016, 130(16): 1389-405.

[7] Della Corte A, De Feo M, Bancone C, et al. Long-term follow-up of reduction ascending aortoplasty with autologous partial wrapping: for which patient is waistcoat aortoplasty best suited[J]. Interact Cardiovasc horac Surg, 2012, 14(1): 56-63.

[8] Wang L, Ming W L. Bicuspid Aortic Valve: A Review of its Genetics and Clinical Significance[J]. J Heart Valve Dis, 2016, 25(5): 568-573.

[9] Huang F Q, Guo K W. Aortic Dilatation at Different Levels of the Ascending Aorta in Patients with Bicuspid Aortic Valve[J]. Ann Acad Med Singapore, 2016, 45(6): 251-5.

[10] Rodrigues I, Agapito A F. Bicuspid aortic valve outcomes[J]. Cardiol Young, 2016, 12: 1-12.

[11] Russo M, Bertoldo F. Fate of Normally Functioning Bicuspid Aortic Valve in Patients Undergoing Ascending Aorta Surgery[J]. J Heart Valve Dis, 2015, 24(5): 570-6.

[12] Straneo P, Parma G. Aortic assessment of bicuspid aortic valve patients and their first-degree relatives[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2017, 25(3): 192-198.

[13] Brian Lima, G Chad Hughes. Short-term and intermediate-term outcomes of aortic root replacement with St. Jude mechanical conduits and aortic allografts[J]. Ann Thorac Surg, 2006, 82: 579-585.

[14] Andrus B W. Stability of ascending aortic dilatation following aortic valve replacement[J]. Circulation, 2003, 108 (Suppl 1): Ⅱ 295-299.

[15] Akgullu C, Hekim T, Eryilmaz U, et al. Spontaneous retrograde dissection of the ascending aorta in a patient with a bicuspid aortic valve[J]. Cardiovasc J Afr, 2013, 24(5): e8-e10.

Surgical treatment for patients with aortic valve disease and ascending aorta dilatation

SHEN Dafu, HUANG Ritai, HU Zhenlei, LIAN Feng, XU Genxing, XUE Song

(Department of Cardiovascular Surgery, Renji Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200001)

Objective To explore the surgical treatment for patients with aortic valve disease and ascending aorta dilatation. Methods The patients were divided into two groups according to the condition of aortic valve leaflet and surgical treatment. The changes of ascending aorta after different treatment were measured by echocardiography. Results Among tricuspid aortic valve patients, diameter of ascending aorta in patients with simple aortic valve replacement decreased by 0.471 mm averagely per year, while diameter of ascending aorta in patients with the concomitant ascending aorta angioplasty decreased 0.27 mm averagely per year. Among bicuspid aortic valve patients, diameter of ascending aorta in patients with simple aortic valve replacement increased by 2.28 mm averagely per year, while diameter of ascending aorta in patients with the concomitant ascending aorta angioplasty increased 2.923 mm averagely per year. Conclusion The patients with bicuspid aortic valve are more likely to develop ascending aorta dilatation after the operation of the aortic valve. Patients with bicuspid aortic valve should undergo ascending aorta replacement when aorta diameters are more than 40 mm. Patients with tricuspid aortic valve undergoing surgery must be very cautious.

ascending aorta dilatation; aortic valve disease; surgical treatment

2017-01-10

薛松

R 543.1

A

1672-2353(2017)11-065-04

10.7619/jcmp.201711020