支氣管封堵器在胸科手術(shù)中的應(yīng)用分析

余根遠(yuǎn)

[摘要] 目的 對(duì)胸科手術(shù)使用支氣管封堵器進(jìn)行單肺通氣，觀察其與雙腔氣管氣管插管插管的差別。方法 方便收集2010年1月—2016年12月期間該院收治的80例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)年齡18～60歲術(shù)前訪視患者對(duì)氣道進(jìn)行綜合評(píng)估分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)（Mallampati分級(jí)）需單肺通氣胸科手術(shù)的患者全按方法不同隨機(jī)分為雙腔氣管導(dǎo)管組和支氣管封堵器組，每組40例。兩組均在纖維支氣管鏡下定位完成插管。觀察其與雙腔氣管氣管插管插管前后平均動(dòng)脈壓（MAP），心率（HR）變化以及術(shù)中氣道壓（cmH2O）變化，兩組插管時(shí)間（min）及成功率（%）。 結(jié)果 兩組插管后 MAP、HR均較插管前改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且插管后雙腔氣管導(dǎo)管的MAP （99.3±11.6）mmHg，HR（90.4±12.1）次均較封堵器組（81.4±11.1）mmHg，（76.5±10.2）次高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組氣管插管單肺通氣前后氣道峰壓封堵器組（24±4.0）cmH2O雙腔氣管導(dǎo)管組（25±3.0）cmH2O，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ，兩組插管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在氣道分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)插管成功率情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但Ⅳ級(jí)氣道封堵器組（3/4）插管成功率明顯高于雙腔氣管導(dǎo)管組（0/3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。插管后24 h咽喉痛、聲音嘶啞的發(fā)生率雙腔氣管導(dǎo)管組90.0%（36/40），封堵器組35.0%（14/40）雙腔氣管導(dǎo)管組明顯增高。兩組中雙腔氣管導(dǎo)管組2例，封堵器組3例在術(shù)中移位。 結(jié)論 支氣管封堵器其操作簡(jiǎn)單，插管及拔管時(shí)對(duì)循環(huán)功能的干擾小，咽喉痛、聲音嘶啞的發(fā)生率低，調(diào)整套囊位置容易，對(duì)分泌物少，手術(shù)時(shí)間短的開胸手術(shù)是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用、行單肺通氣的方法。

[關(guān)鍵詞] 支氣管；封堵器；雙腔氣管導(dǎo)管；單肺通氣

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）05（a）-0112-04

[Abstract] Objective To thoracic surgery using bronchial occluder for single lung ventilation， observe its differences with double lumen endotracheal intubation tracheal intubation. Methods Collected from January 2010 to December 2016， 80 cases of ASA Ⅰ ～ Ⅱ level during the age of 18 to 60 patients with preoperative visits for integrated evaluation of the airway are rated Ⅰ～ Ⅲ one-lung general pneumothorax （Mallampati hierarchical） need the surgery of patients with full according to the different methods were randomly divided into double lumen endotracheal tube and bronchial occluder group， 40 cases in each group. In the two groups are completed under the fibre bronchoscope positioning intubation. With double lumen endotracheal intubation tracheal intubation was observed before and after the mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR） and intraoperative airway pressure（cmH2O） changes， success rate of intubation time （min） and the two groups （%）. Results Two groups after intubation MAP and HR is intubation before the change， the difference was statistically significant （P<0.05）， and after intubation double lumen endotracheal tube MAP （99.3±11.6 ）mmHg，HR（90.4±12.1）times were （81.4±11.1）mmHg in the closure group（76.5±10.2）times， the difference was statistically significant（P<0.05）. Two groups of one-lung ventilation airway peak pressure closure before and after endotracheal intubation group of（24±4.0） cmH2O double lumen endotracheal tube group（25±3.0） cmH2O， there was no statistically significant difference（P>0.05）， no difference between the two groups of intubation time （min）. In the two groups in airway class Ⅰ～ Ⅲ success rate of intubation compared differences no statistical significance （P>0.05）. But Ⅳ level （3/4） success rate of intubation airway closure group was obviously higher than that of double lumen endotracheal tube group （0/3）， the difference was statistically significant （P<0.05）. 24 h after intubation of a sore throat， the incidence of hoarse double lumen endotracheal tube group 90.0% （36/40）， closure group 35.0% （14/40） double lumen endotracheal tube group increased obviously. Two groups were double lumen endotracheal tube in 2 cases， displacement of closure group in 3 cases. Conclusion Bronchial occluder its operation is simple， intubation and extubation of circulatory function disturbance is small， sore throat， low incidence of hoarse， adjust the set of sac location easily， less for secretion， shorter operation time of open thoracic surgery is a simple， practical and one-lung ventilation method.

[Key words] Bronchial； Closure； Double lumen endotracheal tube； One-lung ventilation

隨著微創(chuàng)技術(shù)在胸外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，支氣管鏡、縱膈鏡及開胸活檢等診斷性操作也已廣泛應(yīng)用于臨床，這對(duì)麻醉科的單肺通氣技術(shù)提出了更大的挑戰(zhàn)。單肺通氣技術(shù)可為胸科手術(shù)提供理想的手術(shù)視野，傳統(tǒng)單肺通氣采用雙腔氣管導(dǎo)管進(jìn)行具有防止膿胸、血性溢出物從患側(cè)流向健側(cè)肺的優(yōu)點(diǎn)。然而雙腔氣管導(dǎo)管操作較單腔氣管導(dǎo)管更為困難。該院從2010年1月—2016年12月期間，對(duì)40例胸科手術(shù)應(yīng)用支氣管封堵器進(jìn)行單肺通氣取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的80例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)年齡18～60歲，體重49～75 kg無(wú)嚴(yán)重心腦血管及肝腎疾病胸科手術(shù)包括肺大泡，食道癌，肺活檢，肋骨骨折等的患者。術(shù)前訪視患者。符合以下1項(xiàng)及1項(xiàng)以上者為預(yù)測(cè)困難氣管插管：①?gòu)埧诙?lt;3 cm。②甲頦間距<6 cm。③肥胖（體重指數(shù)>30 kg/m2）④有困難插管史。⑤Mallampati分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)。支氣管擴(kuò)張癥及痰多的患者排除在外。按方法不同隨機(jī)分為雙腔氣管導(dǎo)管組和支氣管封堵器組，每組40例。封堵器組（男/女）32/8，身高（166±10）cm，體重（60.6±11.6）kg，雙腔氣管導(dǎo)管（男/女）33/7，身高 （163±12）cm，體重（61.1±10.1）kg。兩組在性別構(gòu)成、身高、體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。觀察兩組氣管插管平均動(dòng)脈壓（MAP），心率（HR）變化以及術(shù)中氣道壓（cmH2O）變化，兩組插管時(shí)間（min）及成功率（%）。所有患者均在不知情的情況下術(shù)后24 h隨訪咽喉不適癥狀等并發(fā)癥。

1.2 麻醉方法

所有患者均術(shù)前禁食禁飲。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG），平均動(dòng)脈壓（MAP），心率（HR），脈搏血氧飽和度（SPO2），開放靜脈給予咪達(dá)唑侖（國(guó)藥H20031071） 2～3 mg， 丙泊酚（國(guó)藥J20160089）1.5～2 mg/kg，芬太尼（國(guó)藥H42022076）2～4 μg/kg，順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥H20090202）0.15～0.3 mg/kg，純氧通氣后氣管插管。雙腔氣管導(dǎo)管組插入F35～39號(hào)雙腔氣管導(dǎo)管，先將導(dǎo)管進(jìn)入聲門后向左或右旋轉(zhuǎn)900遇阻力為至，隨后纖維支氣管鏡定位。支氣管封堵器組先經(jīng)口插入ID為7.5～8號(hào)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管或（本科室使用的纖維支氣管鏡只能通過(guò)上述型號(hào)導(dǎo)管），再將支氣管封堵器涂抹潤(rùn)滑劑，如行右肺手術(shù)可直接將支氣管封堵器彎曲端朝向右送入遇阻力為止，也可先將氣管導(dǎo)管送入右支氣管再將封堵器置入，隨后氣管導(dǎo)管退至主支氣管后纖維支氣管鏡定位。如行左肺手術(shù)則需將氣管導(dǎo)管先插入主氣管，再將支氣管封堵器彎曲端朝向左送入遇阻力為止，隨后纖維支氣管鏡定位后向氣囊充入3～4 mL氣體，確定導(dǎo)管位置滿意后接麻醉機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

除常規(guī)監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)記錄操作時(shí)間，MAP，HR，平均氣道壓（cmH2O），24 h內(nèi)隨訪是否有咽痛等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)， P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組插管后 MAP、HR均較插管前改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且插管后雙腔氣管導(dǎo)管的MAP、HR均較封堵器組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1

2.2 兩組氣管插管單肺通氣前后氣道峰壓

封堵器組與雙腔氣管導(dǎo)管組在單肺通氣前后氣道峰壓（cmH2O）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組氣道分級(jí)和插管情況比較

封堵器組插管成功率92.5%（37/40），雙腔氣管導(dǎo)管組 90.0%（36/40），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但Ⅳ級(jí)氣道封堵器組插管成功率明顯高于雙腔氣管導(dǎo)管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表 3。

2.4 兩組插管時(shí)間

封堵器組插管時(shí)間為（2.3±0.7）min，雙腔氣管導(dǎo)管組插管時(shí)間為 （2.5±0.6）min，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.4，P>0.05）。

2.5 不良反應(yīng)

插管后24 h咽喉痛、聲音嘶啞的發(fā)生率分別為雙腔氣管導(dǎo)管組90.0%（36/40），封堵器組35.0%（14/40）。

2.6 手術(shù)側(cè)肺部萎陷滿意情況

雙腔氣管導(dǎo)管組滿意為36例，封堵器組為35例。術(shù)中移位雙腔氣管導(dǎo)管組2例，封堵器組3例。

3 討論

胸科手術(shù)須將手術(shù)側(cè)肺部萎陷，以便手術(shù)操作，常采用雙腔氣管導(dǎo)管插管以達(dá)到目的。但插管過(guò)程中雙腔氣管導(dǎo)管管腔粗，質(zhì)地硬對(duì)口腔和咽喉組織及對(duì)氣管的刺激大，導(dǎo)致血壓升高和心增快率等強(qiáng)烈心血管反應(yīng)，并隨操作時(shí)間延長(zhǎng)而更加嚴(yán)重[1]。且術(shù)后咽喉痛、聲音嘶啞的發(fā)生率高[2]。筆者應(yīng)用支氣管封堵器行單側(cè)肺封堵，取得良好效果。由于支氣管封堵器導(dǎo)管外徑3 mm，遠(yuǎn)端氣囊充氣時(shí)可堵塞手術(shù)側(cè)肺，導(dǎo)管前端有開口肺部氣體可排出使手術(shù)側(cè)肺部萎陷，同時(shí)還可吸引分泌物，近端有多功能接頭可與氣管導(dǎo)管及麻醉機(jī)呼吸回路相連，接頭處有充氣和排氣閥以及纖維支氣管鏡檢查口。可借助纖維支氣管鏡插管定位和檢查。由于左，右支氣管與主氣管縱軸的夾角不同，右側(cè)夾角200～300°左側(cè)400～500°[3]。因此右側(cè)支氣管置管易到位。使用封堵器來(lái)實(shí)現(xiàn)單肺通氣其插管難度與常規(guī)氣管插管相同，由表2體現(xiàn)在氣管導(dǎo)管插管后血流動(dòng)力學(xué)變化上封堵器較雙腔氣管導(dǎo)管小。咽喉痛、聲音嘶啞的發(fā)生率雙腔氣管導(dǎo)管組90.0%（36/40），封堵器組35.0%（14/40）。封堵器組明顯降于雙腔氣管導(dǎo)管組。王紅等人[4]術(shù)后利用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管和聲帶損傷的檢查發(fā)現(xiàn)雙腔支氣管組術(shù)后聲帶損傷、聲音嘶啞及咽喉疼痛的發(fā)生率較封堵器組顯著升高。兩組支氣管損傷的發(fā)生率基本一致。雙腔支氣管插管在該組中采用F35～39號(hào)管，封堵器組采用ID為7.0～8.0號(hào)普通氣管導(dǎo)管外徑與F32～35號(hào)相當(dāng)。管子越粗損傷越大。該研究中兩組氣管插管單肺通氣前后氣道峰壓比較無(wú)明顯差別，與傅志玲[5]研究的雙腔氣管導(dǎo)管氣道峰壓高于封堵器有別，可能與該研究中采用導(dǎo)管型號(hào)有關(guān)。兩組在插管時(shí)間無(wú)明顯差異，與黃今肇等[6]研究的支氣管封堵器插管時(shí)間長(zhǎng)不同，可能其行盲探的原因。術(shù)中雙腔氣管導(dǎo)管組2例，封堵器組3例移位。似乎封堵器移位高于雙腔氣管導(dǎo)管，移位原因可能由于手術(shù)操作牽扯肺部組織和體位變動(dòng)引起，也可能封堵器導(dǎo)管較細(xì)造成。所以一旦體位變動(dòng)或手術(shù)中氣道壓增高應(yīng)立刻查明原因，吸痰或調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置。但在手術(shù)側(cè)臥體位的情況下封堵器導(dǎo)管的調(diào)節(jié)較雙腔氣管導(dǎo)管容易。

兩組在氣道分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)插管成功率，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在Ⅳ級(jí)氣道的患者插管成功率明顯低于封堵器，因?yàn)殡p腔氣管導(dǎo)管管子粗加上氣道困難所以難完成。而封堵器組可以使用的普通氣管可以借助光棒氣管插管順利完成[7]后再置入支氣管封堵器。雙腔氣管導(dǎo)管組3例和封堵器組1例插管困難的患者均改用光棒引導(dǎo)后完成插管后再置入支氣管封堵器。在肺部萎陷滿意情況上雙腔氣管導(dǎo)管組與封堵器組無(wú)差別，但封堵器組肺部萎陷較慢，與封堵器的排氣孔較小有關(guān)。

支氣管封堵器的突出的優(yōu)點(diǎn)對(duì)于術(shù)后需保留氣管導(dǎo)管的只要拔出封堵器無(wú)需更換氣管導(dǎo)管且雙肺單肺通氣轉(zhuǎn)換方便，必要時(shí)重新插入調(diào)整套囊位置。但由于封堵器導(dǎo)管前端吸痰部開口孔徑小故對(duì)痰液多粘稠者不便吸引所以支氣管擴(kuò)張癥，咯血者為支氣管封堵器使用的禁忌。支氣管封堵器也有其缺點(diǎn)導(dǎo)管在術(shù)中移位套囊阻塞了主氣管 ，導(dǎo)致窒息，術(shù)中要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。如果使用盲探置入導(dǎo)管在調(diào)整位置時(shí)易造成氣管黏膜損傷， 臨床上大量應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)提示 ，如果插管操作時(shí)使用 纖維支氣管鏡，則導(dǎo)管的成功率很高 ，發(fā)生并發(fā)癥的概率小[8]。導(dǎo)管的阻塞套囊有時(shí)深入到手術(shù)側(cè)肺內(nèi) ，在手術(shù)中有可能損傷導(dǎo)管和套囊。放松套囊后由于未及時(shí)清除積存的分泌物，造成了健側(cè)肺的污染也是一個(gè)缺點(diǎn)。

綜上所述，支氣管封堵器插管簡(jiǎn)單對(duì)心血管影響小，保留氣管導(dǎo)管容易無(wú)需更換氣管導(dǎo)管對(duì)困難氣道有優(yōu)勢(shì)。但支氣管封堵器和雙腔氣管導(dǎo)管有各自優(yōu)點(diǎn)和不足，應(yīng)用的時(shí)候應(yīng)掌握好各自的適應(yīng)證。對(duì)于手術(shù)時(shí)間短的胸科手術(shù)使用支氣管封堵器行單肺通氣是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的可選擇的方法。

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（收稿日期：2017-02-09）