改良外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療特重型顱腦對(duì)沖傷臨床研究

龔明+廖昆+劉金輝+樊靜+黎開谷

[摘要] 目的 研究特重型顱腦對(duì)沖傷患者采用改良外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療的臨床效果。方法 方便選取86例該院2013年9月—2015年9月期間收治的特重型顱腦對(duì)沖傷患者作為研究對(duì)象。按手術(shù)方式不同分為兩組，其中43例患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療作為對(duì)照組，另43例患者采用改良外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療作為觀察組。觀察兩組患者治療后顱內(nèi)壓情況、預(yù)后情況以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組術(shù)前顱內(nèi)壓水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后1、3 d顱內(nèi)壓水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組預(yù)后情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組、對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.30%、27.91%，觀察組明顯較低（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于特重型顱腦對(duì)沖傷患者采用改良外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療效果顯著，有效降低了顱內(nèi)壓水平，改善患者預(yù)后情況，并發(fā)癥少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 顱腦對(duì)沖傷；大骨瓣開顱減壓術(shù)；改良外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）05（a）-0080-03

[Abstract] Objective To study the adoption of Modified Trauma Large Bone Craniotomy Decompression in the treatment of patients with severe cerebral hedge injury. Methods 86 cases of patients with severe cerebral hedge injury admitted to our hospital from September 2013 to September 2015 were convenient selectiond as the research object. The patients were divided into two groups according to different surgical procedures. 43 cases of patients were treated with standard large bone craniotomy decompression and served as the control group， and the other 43 patients were treated with modified large trauma large bone craniotomy and served as the observation group to observe intracranial pressure， prognosis and complications of the patients in two groups. Results There was no difference between the two groups in preoperative intracranial pressure with（P>0.05）； after 1d and 3d of the operation， the levels of intracranial pressure in the observation group were significantly lower than that of the control group with（P<0.05）. The prognosis of the observation group was significantly better than that of the control group with（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group and the control group were 9.30% and 27.91% respectively. The observation group was significantly lower with（P<0.05）. Conclusion The adoption of modified trauma large bone craniotomy decompression has significant therapeutic effect， effectively low the intracranial pressure level， and improve patients prognosis with few complications and higher safety on patients with severe cerebral hedge injury so that its worthy of popularization and application.

[Key words] Craniocerebral Injury； Large Bone Craniotomy Decompression ； Modified Trauma Large Bone Craniotomy Decompression； Clinical Efficacy

重型顱腦對(duì)沖傷是顱腦外傷最嚴(yán)重的一種，常伴有嚴(yán)重腦挫裂傷及硬膜下血腫，致死致殘率極高，引起人們的關(guān)注和重視。徹底清除顱內(nèi)血腫以及壞死腦組織是臨床治療原則，有效降低顱內(nèi)壓是手術(shù)治療的關(guān)鍵。既往臨床采用大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，可有效降低顱內(nèi)壓，通過骨窗進(jìn)行血腫和壞死腦組織清除。但受到骨窗大小的限制，難以徹底清除病灶及血腫，術(shù)后容易發(fā)生腦水腫、腦疝等并發(fā)癥，治療效果不夠理想。隨著手術(shù)技巧的不斷提高，目前研究發(fā)現(xiàn)[1]，改良外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)大骨瓣開顱減壓術(shù)具有更好的手術(shù)視野，但療效需要臨床進(jìn)一步研究。因此該文對(duì)2013年9月—2015年9月期間該院收治的86例特重型顱腦對(duì)沖傷患者進(jìn)行手術(shù)治療，探討改良外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)對(duì)患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次方便選取86例該院收治的特重型顱腦對(duì)沖傷患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)CT、MRI檢查符合特重型顱腦對(duì)沖傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。按手術(shù)方式不同分為兩組。對(duì)照組中男性患者28例，女性患者15例，年齡21～76歲，平均年齡（43.4±5.2）歲。受傷至入院時(shí)間1～8 h，平均時(shí)間（3.2±0.6）h。致傷原因：其中交通事故傷18例，高空墜落傷11例，運(yùn)動(dòng)傷9例，打擊傷5例。觀察組中男性患者30例，女性患者13例，年齡20～79歲，平均年齡（43.8±5.3）歲。受傷至入院時(shí)間1～8 h，平均時(shí)間（3.4±0.5）h。致傷原因：其中交通事故傷19例，高空墜落傷13例，運(yùn)動(dòng)傷7例，打擊傷4例。兩組患者上述資料（性別、年齡、受傷至入院時(shí)間以及致傷原因）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，患者取仰臥位，術(shù)中CT定位患者血腫部位，行標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱減壓，將壞死的腦組織和血腫清除干凈，骨窗控制在10 cm×10 cm范圍內(nèi)。觀察組患者采用改良外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，患者取仰臥位，抬頭后仰并使頭高過心臟水平面，肩下墊高。全層切開頭皮，骨膜下對(duì)肌瓣進(jìn)行剝離并固定，暴露眉弓外側(cè)、顳骨巖骨部、額骨顴突等。去骨瓣后咬除近顱底部骨窗暴露顱底，減壓窗范圍13 cm×10 cm～15 cm×12 cm。打開硬腦膜進(jìn)行減壓，清除血腫、病灶以及腦挫裂傷。之后進(jìn)行顳淺筋膜減張縫合硬腦膜，減壓去骨瓣。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療后顱內(nèi)壓情況、預(yù)后情況以及并發(fā)癥情況。觀察術(shù)后1、3 d兩組患者顱內(nèi)壓情況。采用格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）評(píng)估患者預(yù)后情況[3]，分為良好：能日常工作、學(xué)習(xí)；中殘：生活能自理，不能工作、學(xué)習(xí)；重殘：生活不能自理，需要他人照顧；植物生存：長期昏迷，植物人狀態(tài)；死亡：一切生命體征停止。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)壓情況

兩組術(shù)前顱內(nèi)壓水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后1、3 d顱內(nèi)壓水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 預(yù)后情況

觀察組預(yù)后情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥包括遲發(fā)性出血、急性腦膨出、腦積水、腦水腫以及癲癇，觀察組、對(duì)照組發(fā)生率分別為9.30%、27.91%，觀察組明顯較低（P<0.05）。見表3。

3 討論

重型顱腦對(duì)沖傷是臨床較為嚴(yán)重的顱腦外傷類型，多由外界沖擊力過大，作用于腦組織從而使腦組織深部結(jié)構(gòu)損傷，并發(fā)急性硬膜下血腫，壓迫下丘腦、腦干等組織所致。隨著我國交通擁擠的加重，顱腦外傷發(fā)生不斷提高，重型顱腦對(duì)沖傷發(fā)生率也顯著上升，受到人們的關(guān)注和重視。臨床數(shù)據(jù)顯示[4]，重型顱腦對(duì)沖傷患者致殘致死率極高，即使經(jīng)治療存活的患者也極有可能成為智障、重殘甚至植物人。

臨床上以盡早清除顱內(nèi)血腫和壞死腦組織為原則，提高搶救成功率是保障患者生命安全的關(guān)鍵。大骨瓣開顱減壓術(shù)是既往臨床治療的常用手段，雖然可有效清除血腫，但受到骨窗大小的限制，清除程度較差，操作困難，術(shù)后療效并不理想。有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大骨窗是提高療效的有效措施，但部分學(xué)者認(rèn)為骨窗擴(kuò)大，后部骨窗的弧形切記使顳后底部暴露不充分，在止血時(shí)較為困難。因此傳統(tǒng)大骨瓣開顱減壓術(shù)爭議性較大[5]。改良外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)是傳統(tǒng)開顱減壓術(shù)的改進(jìn)技術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)來說其具有以下優(yōu)勢[6]：①對(duì)顳部軟組織影響小，可充分保護(hù)頭皮血管和神經(jīng)；②術(shù)中骨窗面積更大，減壓效果更好，暴露充分使血腫和壞死腦組織清除更徹底。因此有學(xué)者采用改良外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者，結(jié)果顯示改良手術(shù)治療效果更佳，有效減少了術(shù)后并發(fā)癥，且死亡率明顯降低[7]。在邢偉[8]的研究中也顯示，采用改良外傷大骨班開顱減壓術(shù)治療的患者術(shù)后顱內(nèi)壓水平為（22.82±4.12）mmHg，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)的（26.19±3.58）mmHg來說，明顯較低。因此該文對(duì)該院患者進(jìn)行上述手術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、3 d顱內(nèi)壓水平分別為（25.36±3.95）、（15.14±2.82）mmHg，明顯低于對(duì)照組的（29.48±4.16）、（21.73±3.96）mmHg，提示改良外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)對(duì)腦組織具有明顯保護(hù)作用，降低腦內(nèi)壓力，利于患者術(shù)后恢復(fù)，與目前專家學(xué)者的研究結(jié)果基本相符。在觀察預(yù)后情況上發(fā)現(xiàn)，觀察組死亡、植物生存以及重殘狀態(tài)明顯較少，提示改良外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)效果更佳，預(yù)后更好。在安全性上觀察兩組患者并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，提示改良外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)骨窗更大、暴露更充分、清除更徹底，術(shù)后并發(fā)癥更少，與目前研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，對(duì)于特重型顱腦對(duì)沖傷患者采用改良外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療效果顯著，有效降低了顱內(nèi)壓水平，改善患者預(yù)后情況，并發(fā)癥少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 饒興輝.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除去大骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷致單側(cè)腦腫脹的效果觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（8）：37.

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[8] 邢偉.改良外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療特重型顱腦對(duì)沖傷的療效觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25（9）：1695-1696.

（收稿日期：2017-02-09）