亮藍(lán)嵴聯(lián)合血清胃蛋白酶原對胃粘膜腸上皮化生的診斷價(jià)值

汪杰+謝文瑞+吳禮浩+蔡潔毅+何興祥

[摘要] 目的 探討亮藍(lán)嵴（light blue crest LBC）聯(lián)合血清胃蛋白酶原（serum pepsinogen sPG）對胃粘膜腸上皮化生的診斷價(jià)值。方法 采用回顧性研究方法對2015年6月—2016年9月在該院門診及住院已行NBI-ME檢查的142例并確診為慢性胃炎的患者進(jìn)行檢查，根據(jù)窄帶成像放大內(nèi)鏡（narrow band imaging-magnifying endoscopy NBI-ME）檢查是否觀察到LBC及血清胃蛋白酶原I（serum pepsinogen I sPGI）是否下降，分為4組，分別為LBC（+）-sPG（+），LBC（+）-sPG（-），LBC（-）-sPG（+），LBC（-）-sPG（-）。以病理標(biāo)準(zhǔn)評估上述4組腸上皮化生的活檢預(yù)測率，比較LBC聯(lián)合sPG與單獨(dú)用LBC預(yù)測腸上皮化生陽性率的差異性。結(jié)果 經(jīng)LBC（+）-sPG（+）檢出胃粘膜腸上皮化生率顯著高于LBC（+）-sPG（-）組（96.36% vs 31.25%，P<0.05），LBC（+）-sPG（+）組腸上皮化生的檢出率顯著高于LBC（+）組（96.36% VS 81.69%，P<0.05）；經(jīng)LBC（+）-sPG（-）組檢出胃粘膜腸上皮化率顯著高于LBC（-）-sPG（+）組（31.25% vs 12.90%，P<0.05）；LBC（-）-sPG（+）組與LBC（-）-sPG（-）組檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（12.90% vs 7.50%，P>0.05）。結(jié)論 亮藍(lán)嵴聯(lián)合血清胃蛋白酶原可提高胃粘膜腸上皮化生的檢出率，可作為一種聯(lián)合檢查手段向臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 亮藍(lán)嵴；血清胃蛋白酶原；腸上皮化生

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（a）-0012-04

[Abstract] Objective To access light blue crest（LBC） combined with serum pepsinogen（sPG） diagnosis value in gastric mucosa intestinal metaplasia.Methods With retrospective study we analyse the 142 cases of patients diagnosed with chronic gastritis by NBI-ME from June 2015 to September 2016 in our hospital，who were in the outpatient and hospitalized， according to the narrow band imaging with magnifying endoscopy （NBI-ME） to check whether the observed LBC and serum pepsinogen I （serum pepsinogen I sPGI） has declined，divided into four groups，separately marked as LBC（+）-sPG（+），LBC（+）-sPG（-），LBC（-）-sPG（+），LBC（-）-sPG（-）.To estimate the biopsy predictive rate of intestinal metaplasia in the four groups by pathological standard，we compare the differences between LBC combined with sPG and LBC alone which are predictive the positive rate of intestinal metaplasia.Results The biopsy rate of gastric mucosa intestinal metaplasia for the group of LBC（+）-sPG（+） is significant higher than the the group of LBC（+）-sPG（-）（96.36% vs 31.25%，P<0.05），The biopsy rate of gastric mucosa infestinal metaplasia for the group of LBC（+）-sPG（+） is signifcant higher than the gooup of LBC（+） （96.36% vs 81.69%，P<0.05）the biopsy rate of gastric mucosa intestinal metaplasia for the group of LBC（+）-sPG（-） is significant higher than the the group of LBC（-）-sPG（+）（31.25% vs 12.90%，P<0.05），the biopsy rate of gastric mucosa intestinal metaplasia for group of LBC（-）-sPG（+） and the group of LBC（-）-sPG（-） are not statistically significant differences（12.90% vs 7.50%，P>0.05）.Conclusion Light blue crest combined with serum pepsinogen can improve the detection rates of gastric intestinal metaplasia，and can be used as a joint test for spreading clinic.

[Key words] Light blue crest；Serum pepsinogen；Intestinal dysplasia

在全世界，胃癌已成為發(fā)病率居第五和致死率居第三的常見惡性腫瘤[1]。胃粘膜腸上皮化生是胃癌進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)，更有Shimoyama等[2]研究認(rèn)為，在日本腸上皮化生是腸型胃癌發(fā)病的唯一因素。因此，提高胃粘膜腸上皮化生的檢出率對預(yù)防早期胃癌尤為關(guān)鍵。在傳統(tǒng)普通白光內(nèi)鏡基礎(chǔ)上，NBI-ME在檢測胃腸粘膜化生具有很好的敏感性和特異性，尤其是亮藍(lán)嵴（light blue crest LBC）的出現(xiàn)，使其成為一項(xiàng)可依賴的技術(shù)[3]。然而，目前沒有一項(xiàng)利用LBC明確診斷IM的數(shù)據(jù)[4]。另外，在日本和韓國的內(nèi)鏡領(lǐng)軍者主要依靠序貫NBI檢測來提高進(jìn)對腸上皮化生的診斷，而在其他地區(qū)不能有效普及推廣。血清胃蛋白酶原（serum pepsinogen sPG）與慢性萎縮性胃炎有密切關(guān)系。然而，LBC聯(lián)合sPG少有文獻(xiàn)報(bào)道。因此，該文方便收集2015年6月—2016年9月在該院門診及住院已行NBI-ME檢查的142例患者，探討LBC聯(lián)合sPG對胃粘膜腸上皮化生的檢出率是否提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2015年6月—2016年9月在該院門診及住院已行NBI-ME檢查患者142例，該類患者既往有確診為慢性胃炎需要進(jìn)行復(fù)診，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年制定的中國慢性胃炎共識意見，排除標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)應(yīng)用抑酸劑、胃粘膜保護(hù)劑、抗生素、非甾體類抗炎藥，殘胃、進(jìn)展期胃癌、慢性肝病、凝血功能異常，合并有糖尿病。根據(jù)NBI-ME檢查是否發(fā)現(xiàn)LBC分為LBC陽性組及LBC陰性組，記為LBC（+）及LBC（-），并且兩組均為71例。所有患者在胃鏡檢查前均抽血查sPGI，根據(jù)sPGI是否下降分為sPGI下降組及sPGI正常組，記為sPG（+），sPG（-）。因此，根據(jù)LBC及sPG分為4組，即LBC（+）-sPG（+）；LBC（+）-sPG（-）；LBC（-）-sPG（+）；LBC（-）-sPG（-）。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者于胃鏡檢查前3 d進(jìn)行抽血。檢查前禁食12 h后抽取外周血4 mL，檢查項(xiàng)目包括PGI、PGII 、PGI/PGII，檢查方法采用酶聯(lián)免疫吸附法，該試劑盒采購于美國R&D公司，操作步驟按其盒內(nèi)說明書進(jìn)行。所有患者進(jìn)行無痛胃鏡檢查，檢查前1 d晚8：00開始禁食，檢測前30 min口服衛(wèi)朗進(jìn)行去泡和潤滑，并簽署無痛胃鏡檢查同意書。

1.3 胃鏡檢查

采用Olympus GIF-H260Z電子放大染色胃鏡，電子處理器型號為CV-260sL，光源照明型號為CLV-260SL，光學(xué)可放大80倍。胃鏡前端均統(tǒng)一安裝黑色遮光軟帽，方便固定和調(diào)節(jié)焦距。所有檢查者均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富內(nèi)鏡醫(yī)生完成，先行常規(guī)普通白光胃鏡檢查，如檢查部位有粘液及泡沫附著，可行稀釋的糜蛋白酶沖洗處理。檢查中按照2005年巴黎會議提出的大體分型觀察并記錄表面形態(tài)，即粘膜表面微血管（microvascular architecture MV）和微結(jié)構(gòu)（microsurface structure MS），有可疑病灶進(jìn)行NBI檢查，如發(fā)現(xiàn)有上皮細(xì)胞表面/腦回樣結(jié)構(gòu)嵴部的纖細(xì)、藍(lán)白色線樣結(jié)構(gòu)，即亮藍(lán)嵴，并行ME觀察，在LBC處行活檢；如未能觀察到該結(jié)構(gòu)，于胃竇小彎側(cè)距幽門2 cm處及胃體上段小彎側(cè)距賁門8 cm處各取活檢一塊，其他部位活檢根據(jù)病變情況進(jìn)行。

1.4 病理組織學(xué)檢查

活檢標(biāo)本用 10%福爾馬林固定，進(jìn)行石蠟包埋，切片處理后行H-E染色和Giemsa染色。由兩名固定的病理醫(yī)生進(jìn)行診斷，且兩人均不知胃鏡檢查結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理。計(jì)量資料采用（x±s）表示，多組間定量資料的比較采用t檢驗(yàn)，兩組間定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多組間定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P采用 Bonferroni 校正，<0.008 3為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

4組患者人數(shù)分別LBC（+）及LBC（-）各71例；sPG（+）86例，所占比例為60.56%，sPG（-）為56例，所占比例為39.44%。其中LBC（+）-sPG（+）55例，LBC（+）-sPG（-）16例，LBC（-）-sPG（+）31例，LBC（-）-sPG（-）40例。LBC（+）-sPG（+）組與LBC（+）-sPG（-）組中sPG值分別為（45.362±10.371），（47.534±9.743），（P>0.05）； LBC（+）-sPG（+）組與LBC（+）-sPG（-）組中sPG值分別為（106.436±21.015），（108.713±20.187），（P>0.05）。A組、B組、C組、D組年齡分別為（63.927±10.392），（60.688±13.420），（60.839±11.651），（59.250±13.486）歲，進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。4組資料包括性別、是否吸煙、是否飲酒進(jìn)行總體比較（P>0.05），詳見表1。注：A組為LBC（+）-sPG（+），B組為LBC（+）-sPG（-），C組為LBC（-）-sPG（+），D組為LBC（-）-sPG（-）。

2.2 4組在腸上皮化生檢出率的比較

A組檢出腸上皮化生53例，檢出率為96.36%，B組檢出5例，檢出率為31.25%，C組檢出腸上皮化生4例，檢出率為12.90%，D組檢出腸上皮化生3例，檢出率為7.50%。4組之間總體比較，提示兩兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩兩組之間比較可分為A組與B組，A組與C組，A組與D組，B組與C組，B組與D組，C組與D組之間6組進(jìn)行比較，A組與其余3組兩兩比較，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.008 3）； B組與C、D組之間進(jìn)行兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0083）。C組與D組之間進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.008 3）。詳見表2。

2.3 LBC（+）-sPG（+）組與LBC（+）組在腸上皮化生檢出率的比較

LBC（+）-sPG（+）組共55例，檢出腸上皮化生53例，檢出率為96.36%，LBC（+）組共71例，檢出腸上皮化生58例，檢出率為81.69%，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 LBC（+）及sPG（+）在腸上皮化的的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值

LBC（+）及LBC（-）均71例，病理陽性65例，陰性77例，sPG（+）共86例，sPG（-）共56例，LBC（+）敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為89.23%，83.12%，81.69%，90.14%；sPG（+）敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分為87.69%，62.34%，66.30%，85.71%。

3 討論

該研究發(fā)現(xiàn)LBC陽性且sPG下降較單純LBC陽性在胃粘膜腸上皮化生的檢出率要明顯提高，提示亮藍(lán)嵴聯(lián)合血清胃蛋白酶原作為一種檢測方法，可提高胃粘膜腸上皮化生的檢出率。

窄帶成像內(nèi)鏡具有濾光特點(diǎn)，可以濾過除中心波長分別為415 nm的藍(lán)色光和540 nm的綠色光外的色光，可以很好顯示淺層的表面微血管（MV）和表面微結(jié)構(gòu)（MS），而檢查用放大內(nèi)鏡具有像數(shù)放大80倍的特點(diǎn)，可以更進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)微小病灶。有學(xué)者于2005年最早發(fā)現(xiàn)LBC結(jié)構(gòu)，并提出其出現(xiàn)的次數(shù)與免疫染色CD10高度表達(dá)及上皮細(xì)胞阿辛藍(lán)（Alcian Blue）染色陽性相關(guān)。Yao K[5]推測，LBC的出現(xiàn)是由于腸上皮細(xì)胞刷狀緣上的微絨毛對短波段窄光的反射的一種現(xiàn)象。因此，LBC可以作為腸上皮化生的標(biāo)志物[6]，具有高度的敏感性和準(zhǔn)確性。Liu R等[7]對164例慢性胃炎患者行NBI-ME檢查，診斷為胃粘膜腸上皮化生的敏感性為87.32%，陽性預(yù)測值為95.39%，陰性預(yù)測值為90.91%，該研究中LBC中診斷胃粘膜腸上皮化生的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為89.23%，83.12%，81.69%，90.14%，兩項(xiàng)數(shù)據(jù)研究高度一致，進(jìn)一步說明了LBC在胃粘膜腸上皮化生的診斷價(jià)值。

胃蛋白酶原是胃蛋白酶的前體，除絕大多數(shù)進(jìn)入胃腔外，約有1%可在血清中檢測出[8]。當(dāng)胃粘膜出現(xiàn)萎縮時(shí)，PGI和PGI/PGII下降，萎縮加重時(shí)，檢測值會進(jìn)一步減少，因此，PGI和PGI/PGII可作為胃粘膜萎縮和腸上皮化生的預(yù)測指標(biāo)[9-10]。該研究中sPG（+）敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分為87.69%，62.34%，66.30%，85.71%，提示sPG（+）有較好的診斷腸上皮化生的價(jià)值。然而，Yao K等[11]認(rèn)為，LBC在診斷IM特異性常高，但靈敏度一般，需要大樣本多中心評估。An Jin等[12]發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)鏡視野下LBC>10%診斷為IM時(shí)其敏感性和準(zhǔn)確性分別僅為72.10%、89.50%，Kang H 等[13]指出，通過ME-NBI觀察LBC預(yù)測小凹型腸上皮化生的準(zhǔn)確率為75.00%，而腺瘤型腸上皮化生則為56.00%，為進(jìn)一步提高IM診斷的準(zhǔn)確率需結(jié)合其他檢測方法。近年有文獻(xiàn)報(bào)道[14]，LBC聯(lián)合嵴/絨毛樣結(jié)構(gòu)診斷IM的敏感性為95.20%，特異性為98.70%，同時(shí)伴有sPG檢測降低，提示LBC與sPG可能有聯(lián)合診斷IM的意義。該研究中發(fā)現(xiàn)，LBC（+）-sPG（+），LBC（+）-sPG（-）活檢陽性預(yù)測率均較LBC（-）-sPG（+），LBC（-）-sPG（-）有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，提示發(fā)現(xiàn)LBC陽性較sPG降低更具有診斷腸上皮化生的價(jià)值。LBC（+）-sPG（-）活檢預(yù)測值為31.25%，且LBC（+）-sPG（+）較LBC（+）-sPG（-）及LBC（+）活檢陽性預(yù)測值均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。因此，NBI-ME檢查即使發(fā)現(xiàn)LBC陽性，仍有多點(diǎn)活檢意義，否則有漏檢出腸上皮化生的可能。

綜上所述，對于有癥狀的消化道患者，如患者不能接受胃鏡檢查，可以行sPG檢查，如發(fā)現(xiàn)有異常，再對可疑病灶行NBI-ME檢查可有效提高腸上皮化生的檢出率，可作為一種聯(lián)合檢測手段向臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Wang K， Liang Q， Li X， et al. MDGA2 is a novel tumour suppressor cooperating with DMAP1 in gastric cancer and is associated with disease outcome[J]. Gut， 2016， 65（10）：1619-1631.

[2] Shimoyama T， Fukuda S， Tanaka M， et al. Evaluation of the applicability of the gastric carcinoma risk index for intestinal type cancer in Japanese patients infected with Helicobacter pylori[J]. Virchows Archiv， 2000， 436（6）：585-587.

[3] Nonaka T， Inamori M， Honda Y， et al. Can magnifying endoscopy with narrow-band imaging discriminate between carcinomas and low grade adenomas in gastric superficial elevated lesions[J].Endosc Int Open，2016，4（11）：E1203-E1210.

[4] Wang L， Huang W， Du J， et al. Diagnostic yield of the light blue crest sign in gastric intestinal metaplasia： a meta-analysis.[J]. Plos One， 2014， 9（3）：e92874.

[5] Yao K. Zoom Gastroscopy[J]. Springer Berlin， 2014.

[6] Ok KS， Kim GH， Park DY，et al. Magnifying Endoscopy with Narrow Band Imaging of Early Gastric Cancer： Correlation with Histopathology and Mucin Phenotype[J].Gut & Liver， 2016， 10（4）：532-541.

[7] Liu R， Zhang G， Gao D， et al. Diagnostic value of magnifying chromoendoscopy for gastrointestinal metaplasia and early cancerization[J]. Clinical Focus， 2015.

[8] Huang YK， Yu JC， Kang WM， et al.Significance of Serum Pepsinogens as a Biomarker for Gastric Cancer and Atrophic Gastritis Screening： A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Plos One， 2015， 10（11）：e0142080.

[9] Zhang XM， Li JX， Zhang GY，et al.The value of serum pepsinogen levels for the diagnosis of gastric diseases in Chinese Han people in midsouth China[J].BMC Gastroenterology， 2014， 14（1）：9006.

[10] Eun B S， Hoon L J， Soo P Y， et al. Decrease of serum total ghrelin in extensive atrophic gastritis：comparison with pepsinogens in histological reference[J].Scandinavian Journal of Gastroenterology， 2016， 51（2）：137-144.

[11] Yao K， Doyama H， Gotoda T， et al. Diagnostic performance and limitations of magnifying narrow-band imaging in screening endoscopy of early gastric cancer： a prospective multicenter feasibility study[J]. Gastric Cancer， 2014， 17（4）：669-679.

[12] An J， Song G， Gwang K， et al. Marginal turbid band and light blue crest， signs observed in magnifying narrow-band imaging endoscopy， are indicative of gastric intestinal metaplasia[J]. BMC Gastroenterology， 2012， 12（1）：169.

[13] Kang HM， Kim GH， Park DY， et al. Magnifying endoscopy of gastric epithelial dysplasia based on the morphologic characteristics[J]. World Journal of Gastroenterology， 2014， 20（42）：15771-15779.

[14] Okubo M， Tahara T， Shibata T， et al. Light blue crest and ridge/villous patterns in the uninvolved gastric antrum by magnifying NBI endoscopy correlate with serum pepsinogen and gastric cancer occurrence[J]. Hepato-gastroenterology， 2014， 61（130）：525-528.

（收稿日期：2017-02-04）