肝內(nèi)膽管癌預(yù)后評估系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀及展望*

王洋 袁筑慧 鄭加生 綜述 李威 審校

肝內(nèi)膽管癌預(yù)后評估系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀及展望*

王洋 袁筑慧 鄭加生 綜述 李威 審校

肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是一種罕見的原發(fā)肝臟惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。目前手術(shù)切除是公認(rèn)的首選治療手段，但與HCC相比，ICC的預(yù)后較差，且目前尚無權(quán)威的預(yù)后評估系統(tǒng)。近10年來，學(xué)者提出多達(dá)12項(xiàng)針對手術(shù)切除ICC后的預(yù)后評估系統(tǒng)，包括傳統(tǒng)的TNM分期系統(tǒng)、列線圖預(yù)后系統(tǒng)等，但均未得到廣泛的認(rèn)可和驗(yàn)證，本文從實(shí)用性、準(zhǔn)確性等角度對這些預(yù)后評估系統(tǒng)做一綜述。

肝內(nèi)膽管癌 預(yù)后 TNM 列線圖

肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是一種起源于左右肝管匯合部以上的膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤［1］，發(fā)病率約占膽管癌（cholangiocar?cinoma，CCA）的8%左右［2-3］，是僅次于肝細(xì)胞癌（he?patocellular carcinoma，HCC）的較為罕見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤。目前手術(shù)切除是公認(rèn)的治療ICC的首選手段［2］，但與HCC相比，ICC的預(yù)后較差［4］，據(jù)報(bào)道經(jīng)手術(shù)切除后的5年生存率僅18%～43%［5-17］。然而由于ICC起病相對隱匿，無明顯的臨床表現(xiàn)，約2/3的患者在就診時已處于晚期，失去了根治性手術(shù)的機(jī)會［18-19］，對于這部分缺乏有效治療手段的患者，據(jù)報(bào)道生存期僅3個月［20］。

對于ICC患者而言，接受治療后的生存期預(yù)估是最為關(guān)注的結(jié)果之一，不同于HCC的是，ICC到目前為止尚無權(quán)威的預(yù)后評估系統(tǒng)。雖然近10年來很多學(xué)者提出各自的針對手術(shù)切除ICC后的預(yù)后評估系統(tǒng)，但均未得到廣泛的認(rèn)可和驗(yàn)證。這些預(yù)后系統(tǒng)采用不同的形式對手術(shù)切除ICC后患者的生存期進(jìn)行預(yù)測，包括6個最早期提出、經(jīng)過多次修改的TNM分期，以及2個近幾年比較新穎的評分預(yù)后系統(tǒng)、3個列線圖預(yù)后系統(tǒng)等，現(xiàn)已知的共12個ICC預(yù)后評估系統(tǒng)。本文從實(shí)用性、準(zhǔn)確性等角度對這些預(yù)后評估系統(tǒng)做一綜述。

1 TNM分期系統(tǒng)

早在2001年，Okabayashi等［10］基于對60例MF型ICC（mass-forming ICC）患者的研究，提出的TNM分期，根據(jù)腫瘤數(shù)量（單個或多個）、血管侵犯、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素，將患者分為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB和Ⅳ期，該TNM分期未將腫瘤直徑納入評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，是因?yàn)樵趩我蛩胤治鲋?組不同腫瘤直徑（<3 cm vs.3～6 cm vs.≥6 cm）患者未能表現(xiàn)出生存率上的差異。在該研究中腫瘤直徑<3 cm的患者僅3例，并且取3 cm和6 cm作為臨界值尚存爭議［21］，在多因素分析中患者是否伴有臨床癥狀也是1項(xiàng)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，卻未納入最終的TNM評估系統(tǒng)，作者也未對此做出相關(guān)解釋。另外，在這60例患者中，僅Ⅰ、Ⅱ期患者的生存曲線有明顯差異（P=0.05），Ⅱ、Ⅲ期和ⅢA、ⅢB期的生存曲線均未表現(xiàn)出明顯差異。因此，該TNM評估系統(tǒng)提出后，亟需更多的研究對其進(jìn)行驗(yàn)證和完善。

隨后2002年美國抗癌聯(lián)合會（AJCC）TNM分期第6版中［22］，將腫瘤直徑>5 cm作為評估T分期的指標(biāo)之一。然而，此TNM分期的提出是基于1例HCC患者預(yù)后分期的研究［5］，鑒于ICC與HCC的發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為和臨床病理分型截然不同［1-2，19］，依據(jù)HCC的數(shù)據(jù)建立的預(yù)后系統(tǒng)能否直接應(yīng)用于ICC患者還有待驗(yàn)證。

在隨后的研究中，Yamasaki等［21］將腫瘤直徑2 cm作為分界點(diǎn)，聯(lián)合漿膜侵犯一并用來評估T分期，并沿用到日本肝癌研究組（LCSGJ）TNM分期。然而該評估系統(tǒng)未能解決不同分期系統(tǒng)的患者其生存差異問題，在其研究中Ⅰ、Ⅱ期患者和Ⅲ、Ⅳ期患者亦未能表現(xiàn)出相互之間的生存曲線差異（P>0.05）。

直至2009年，Nathan等［6］通過對598例接受手術(shù)切除的ICC患者進(jìn)行研究，提出新的TNM分期，再次將腫瘤直徑排除在外，并探究新的TNM分期同既往的Okabayashi、AJCC、LCSGJ等TNM分期系統(tǒng)在此598例患者預(yù)后預(yù)測方面的優(yōu)劣性，比較不同的T分期之間以及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者的生存曲線，新提出的TNM分期有著相對較好的表現(xiàn)。但Nathan提出的TNM分期中僅3個T分期，相比于之前的TNM分期中包含4個T分期，3個分期或許更易表現(xiàn)出數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上的差異，因此同既往系統(tǒng)之間的比較是否合理仍有待討論。然而在Nathan等［6］的研究中，首次利用一致性指數(shù)（concordance index，C-index）對不同的評估系統(tǒng)進(jìn)行比較。C-index即C指數(shù)，常用于評價(jià)生存分析預(yù)后系統(tǒng)的預(yù)測值同真實(shí)值之間的區(qū)分度，現(xiàn)階段用于評價(jià)腫瘤患者預(yù)后模型的預(yù)測準(zhǔn)確度。Nathan等［6］提出新的T分期其C指數(shù)為0.61，而Okabayashi等［10］、AJCC（第6版）、LCSGJ的TNM分期系統(tǒng)中的T分期其C指數(shù)分別為0.59、0.60和0.51，雖然新的T分期準(zhǔn)確性顯著高于LCSGJ分期，但是同Okabayashi等［10］和AJCC（第6版）分期系統(tǒng)之間并無顯著性差異，且C指數(shù)整體相對較低（一般認(rèn)為C指數(shù)0.5～0.7為一般，0.7～0.9為較好，0.9～1.0為極好），這個新TNM分期系統(tǒng)仍有待完善。

在隨后發(fā)布的AJCCICCTNM分期（第7版）中［23］，同Nathan等［6］研究類似，亦未將腫瘤直徑納入預(yù)后因素，并在T分期中加入新的預(yù)后因素-膽管周圍侵犯，然而新版的AJCC分期系統(tǒng)在隨后的研究中預(yù)測準(zhǔn)確性欠佳，這在下文中也會進(jìn)一步描述。

近幾年來，仍有學(xué)者為了完善ICC的TNM分期進(jìn)行不斷的嘗試，2014年Uenishi等［8］在LCSGJ分期系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，將漿膜侵犯排除出T分期，并將有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者劃分到Ⅳ期，得到新的TNM分期，且新的分期在T分期方面要優(yōu)于LCSGJ和AJCC分期，尤其是T2、T3、T3和T4之間的生存差異更為顯著。然而新的TNM分期仍未能顯著區(qū)分出T1和T2患者的生存預(yù)后，而且Uenishi等［8］僅研究了MF-ICC的患者群體，能否適用于所有類型的ICC患者，至今仍未能得到驗(yàn)證。Sakamoto等［24］于2016年提出的新TNM中再次將腫瘤直徑2 cm作為臨界值加入到T分期的評估中，不同是，Sakamoto等［24］通過對腫瘤直徑的不同臨界值進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并得出結(jié)論2 cm是差異最為顯著的臨界值，新TNM系統(tǒng)在Ⅱ、Ⅲ、ⅣA和ⅣB分期之間的生存曲線分離顯著，優(yōu)于Okabayashi等［10］、LCSGJ（第6版）和AJCC（第7版）的TNM分期，但Ⅰ、Ⅱ期患者之間仍未能展現(xiàn)出生存期的顯著差異（P=0.094）［24］。這兩項(xiàng)較新的TNM分期的準(zhǔn)確性還未得到其他研究的驗(yàn)證。另外，是否納入腫瘤直徑以及腫瘤直徑的臨界值，目前尚未達(dá)成共識。

2 評分系統(tǒng)

評分系統(tǒng)是相對較為新穎的預(yù)后評估形式，將相應(yīng)的幾種預(yù)后因素劃分為二分類變量，并賦予0或1的分值，并計(jì)算出總分，根據(jù)總分劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期或低危、中危、高危和極高危組，其優(yōu)點(diǎn)是預(yù)后因素不局限于傳統(tǒng)的T（腫瘤）、N（淋巴結(jié)）、M（轉(zhuǎn)移），只要是獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素均可參與對預(yù)后的預(yù)測，且對生存的影響占不同權(quán)重的因素，可賦予其不同的分?jǐn)?shù)，以獲得更為精準(zhǔn)的預(yù)測作用。

最早的ICC預(yù)后評分系統(tǒng)是2011年Jiang等［7］提出的Fudan評分系統(tǒng)，患者若有堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）>147 U/L、CA19-9>37 μg/L、多發(fā)腫瘤（≥2個）、腫瘤直徑≥10 cm、腫瘤邊界不清，則各自計(jì)為1分，若無則為0分，根據(jù)最終的總分將患者劃分為低危（0分）、中危（1分）、高危（2～3分）和極高危組（4～5分），4種危險(xiǎn)性分組之間的生存差異極為顯著（P<0.01）。但研究中進(jìn)行驗(yàn)證及對比既往分期系統(tǒng)時僅通過對生存曲線的觀察和分析，未使用較為先進(jìn)的C指數(shù)、校正曲線等方法；且各因素的HR值各不相同，因此其在生存預(yù)后中的權(quán)重可能會有所差異，但Fudan評分系統(tǒng)中將所有的因素均計(jì)為0/1分，在這方面仍有待改進(jìn)。

2015年Zhou等［25］通過患者的前白蛋白、CA19-9和CEA水平、多發(fā)腫瘤（≥2個）、血管侵犯、局部腫瘤侵犯、局部肝外轉(zhuǎn)移等分別計(jì)分，根據(jù)總分將患者劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期，類似于Fudan評分系統(tǒng)，4個分期之間的生存差異同樣顯著（P<0.001），且優(yōu)于第6版和第7版AJCC分期系統(tǒng)。但同F(xiàn)udan評分系統(tǒng)一樣，所有的預(yù)后因素均算作0/1分，忽視了其在生存中所占的不同權(quán)重，亦未用C指數(shù)、校正曲線等方法對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的評估。

3 列線圖

列線圖為平面直角坐標(biāo)系中，通過一組平行的線段來表示多個獨(dú)立變量之間的函數(shù)關(guān)系，近年來逐漸應(yīng)用于腫瘤的研究中，將Cox生存回歸進(jìn)行可視化展現(xiàn)，是一種非常新穎的預(yù)后評估形式［26-31］。其優(yōu)點(diǎn)是可以通過患者的各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)、腫瘤特點(diǎn)等數(shù)據(jù)，真正實(shí)現(xiàn)個體化的生存預(yù)測。ICC領(lǐng)域的列線圖提出最早是在2013年，Wang等［11］對367例患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并將多因素Cox分析進(jìn)行可視化，構(gòu)建出列線圖，患者的CEA、CA-199水平、腫瘤直徑，以及血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直接侵犯/局部轉(zhuǎn)移分別對應(yīng)著各自不同的分?jǐn)?shù)（0～100分），并計(jì)算出總分，總分則對應(yīng)著患者的3年和5年生存率。列線圖的C指數(shù)（0.74）顯著高于第7版AJCC分期（0.65）、第6版AJCC分期（0.65）、Nathan分期（0.64）、Okabayashi分期（0.67）、LCSGJ分期（0.64）（P<0.001），校正曲線則顯示出列線圖的預(yù)測生存同實(shí)際觀察到的生存率之間擬合程度較好。該列線圖的預(yù)測準(zhǔn)確性在隨后研究82例患者中也得到了驗(yàn)證（C指數(shù)為0.75）。

隨后Hyder等［32］聯(lián)合美國、歐洲、中國等13個機(jī)構(gòu)，收集514例未發(fā)生轉(zhuǎn)移的切除術(shù)后ICC患者，通過分析這些患者的年齡、腫瘤直徑等數(shù)據(jù)，建立新的列線圖，同樣能夠較好的預(yù)測ICC患者生存（C指數(shù)為0.692）。但這兩種列線圖應(yīng)用較為復(fù)雜：1）通過視測或手測得到的分?jǐn)?shù)可能有一定的誤差；2）每個患者都要經(jīng)過多至7個變量分?jǐn)?shù)的估測-總分相加-生存率評估的步驟，才能得到各自的預(yù)后信息，若沒有精準(zhǔn)、簡潔的數(shù)學(xué)公式，當(dāng)患者數(shù)量較多時，預(yù)后評估可能就會成為較為繁瑣、復(fù)雜的工作，且不同的評估員會因測量方式差異而產(chǎn)生一定的誤差，這一方面還有待改善。最新的一個列線圖是由Yeh等［9］于2016年提出，是首個納入ICC病理分化程度、肉眼大體分型以及黏膽癥、肝內(nèi)膽管結(jié)石等因素的預(yù)后系統(tǒng)，因其發(fā)表時間較短，目前尚無其他研究對其預(yù)測準(zhǔn)確性進(jìn)行驗(yàn)證。

4 小結(jié)

關(guān)于ICC的預(yù)后因素目前爭議較多，且仍未得到解決。爭議主要集中于腫瘤直徑是否應(yīng)該納入預(yù)后系統(tǒng)、腫瘤直徑應(yīng)取臨界值進(jìn)行分類還是視作線性變量，以及其他的變量諸如CEA、CA19-9、前白蛋白、ALP等是否對預(yù)后存在顯著的預(yù)測意義，仍有待進(jìn)一步探究。另外，上述預(yù)后系統(tǒng)并未納入常見的ICC病因?qū)W、基因?qū)W因素，諸如西方國家常見的ICC病因-原發(fā)性硬化性膽管炎，以及與ICC相關(guān)的原癌基因突變（K-ras，p53，c-erbB-2和c-neu等），這些因素與ICC的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切關(guān)聯(lián)，一項(xiàng)理想的預(yù)后系統(tǒng)應(yīng)將病因?qū)W、基因?qū)W等基礎(chǔ)因素同臨床因素相結(jié)合，這些均為未來研究中需關(guān)注的方面。

隨著統(tǒng)計(jì)方法的進(jìn)步，隨后的研究也應(yīng)利用更多的統(tǒng)計(jì)技術(shù)來建立更為精準(zhǔn)的預(yù)測模型，對模型的預(yù)測準(zhǔn)確性進(jìn)行全面的統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)，并同既往手術(shù)預(yù)后評估系統(tǒng)進(jìn)行合理的對比。另外，目前除了手術(shù)切除，治療ICC也有了更多的方法，如射頻消融、微波消融等，對于這些接受其他治療方法的患者，其預(yù)后因素、分期系統(tǒng)的領(lǐng)域仍是一片空白。目前ICC的預(yù)后評估系統(tǒng)進(jìn)展緩慢，主要?dú)w因于發(fā)病患者數(shù)量和研究數(shù)量較少，相信未來更多的研究終將得出權(quán)威的預(yù)后分期系統(tǒng)，為選擇最適合于患者的治療方式提供更多的幫助。

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（2017-02-13收稿）

（2017-03-28修回）

（編輯：鄭莉 校對：孫喜佳）

Current status and prospect of prognostic systems for intrahepatic cholangiocarcinoma

Yang WANG,Zhuhui YUAN,Jiasheng ZHENG,Wei LI

Wei LI;E-mail:vision988@126.com
Center of Interventional Oncology and Liver Diseases,Beijing You'an Hospital,Capital Medical University,Beijing 100069,China
This work was supported by the Beijing Talents Project,Funding for High-level Talents in Beijing Municipal Health System(No.2014-3-088)and the National Major Scientific Instruments and Equipment Development Project(No.ZDYZ2015-2)

Intrahepatic cholangiocarcinoma(ICC)is the second most common primary hepatobiliary cancer after hepatocellular carcinoma(HCC).Surgical resection is the main curative treatment for ICC.Patients with ICC exhibit poorer prognosis compared with those with HCC.A comprehensive individualized prognostic system must be developed based on specific factors of patients.Several distinct prognostic staging systems have been proposed for patients with ICC treated by surgery.These systems include six staging systems,two scoring systems,and three prognostic nomograms.However,all of these prognostic systems are based on data from patients undergoing surgery resection and have not been validated in patients receiving other therapies.In this review,we will discuss the prognostic accuracy and applicability of current available prognostic systems and provide directions for future investigations.

intrahepatic cholangiocarcinoma,prognosis,TNM,nomogram

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.12.110

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病與腫瘤介入治療中心（北京市100069）

*本文課題受北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才資助項(xiàng)目（編號：2014-3-088）和國家重大科研裝備研制項(xiàng)目（編號：ZDYZ2015-2）資助

李威 vision988@126.com

王洋 專業(yè)方向?yàn)楦伟┑奈?chuàng)消融治療相關(guān)研究。

E-mail：wang_yang_111@126.com