OVCF患者行PKP后新發(fā)椎體骨折的風(fēng)險因素

沈金明 封 蕾 陳 杰 吳 煜 于建農(nóng)

OVCF患者行PKP后新發(fā)椎體骨折的風(fēng)險因素

沈金明 封 蕾 陳 杰 吳 煜 于建農(nóng)

目的 探討骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）患者行經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）后新發(fā)椎體骨折（NVF）的潛在風(fēng)險因素。方法 回顧性篩查63例因OVCF行PKP治療患者的臨床結(jié)局。其中7例（11.1%）由于NVF疼痛而再次就診納為NVF組，其余56例納入非NVF組。行l(wèi)ogistic回歸分析以確認(rèn)PKP術(shù)后NVF的風(fēng)險因子。結(jié)果 7例NVF患者中1例發(fā)生于術(shù)后1個月內(nèi)，6例發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，PKP術(shù)后1月內(nèi)NVF發(fā)生風(fēng)險無顯著增高（P＞0.05），鄰近椎體骨折與非鄰近椎體骨折發(fā)生率相似（P＞0.05）。NVF組年齡更大，女性患者居多，血清雌二醇（E2）水平更低。陽性似然比結(jié)果提示＞80歲、E2＜50 pmol/L者發(fā)生NVF的風(fēng)險增加。結(jié)論 PKP術(shù)后短期內(nèi)鄰近椎體骨折發(fā)生率無明顯增加，高齡、女性、低E2等因素與PKP術(shù)后NVF的相關(guān)性最強，提示PKP術(shù)后NVF的發(fā)生與PKP手術(shù)相關(guān)性不大，與骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)狀態(tài)密切相關(guān)。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折 新發(fā)椎體骨折 鄰近椎體骨折 經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)

隨著老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折的風(fēng)險明顯升高，目前骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）已成為最常見的骨折類型，全世界每年新發(fā)約890萬骨質(zhì)疏松骨折患者，其中140萬是OVCF患者［1-2］。OVCF常引起背部持續(xù)性疼痛，顯著影響患者活動和生活質(zhì)量，是老年人群中的一大問題［3］。經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）具有恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形，緩解疼痛等功能［4］，目前被廣泛應(yīng)用于OVCF的治療。新發(fā)椎體骨折（NVF）是PKP手術(shù)后常見并發(fā)癥。已有研究提示，PKP術(shù)后NVF多發(fā)生于相鄰椎體，且常較其他部位椎體骨折發(fā)生得早［5］。本文探討PKP術(shù)后NVF的風(fēng)險因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年7月至2015年6月因OVCF而進行PKP治療患者63例。PKP指征為：突發(fā)椎體骨折，導(dǎo)致非甾體類消炎藥等保守治療不能緩解的顯著背部疼痛。禁忌證包括：出血性疾病、無明確證據(jù)證明椎體骨折。PKP前所有患者均采用放射線和MRI檢查以確定骨折嚴(yán)重程度和定位，2位脊柱外科醫(yī)師和1位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師檢查所有X線平片、CT和MRI片。納入標(biāo)準(zhǔn)：由于背部劇烈疼痛而活動受限，PKP術(shù)前均未接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療，單一節(jié)段椎體骨折，手術(shù)在疼痛開始1～14d（平均6.5d）內(nèi)進行。骨折椎體：T1113例、T1221例、L116例、L29例、L34例。1.2 方法 （1）PKP手術(shù)治療：患者俯臥于手術(shù)臺，輕度過伸，在C型臂X線機熒屏下定位，行局部浸潤麻醉至椎弓根周圍。采用單側(cè)或雙側(cè)入路，透視下沿穿刺點進入椎弓根，膨脹椎體成形器，球囊位于椎體前中2/3 處。緩慢注入顯影劑，觀察壓力表，透視確認(rèn)已糾正后凸畸形并恢復(fù)高度，計算壓力與容量，抽出造影劑，使球囊回縮至真空后抽出。透視下將骨水泥分次注入椎體內(nèi)，骨水泥充盈于椎體前中2/3處，不超出椎體前后緣，術(shù)后7d內(nèi)出院。所有患者術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。（2）分組：在隨訪期間7例患者因術(shù)后再發(fā)疼痛而就診，通過X線平片、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)NVF，納入NVF組。比較7例NVF組與56例非NVF組患者的臨床數(shù)據(jù)和性激素指標(biāo)。（3）檢測指標(biāo)：采用電化學(xué)發(fā)光免疫測定法（ECLIA）檢測血清性激素，包括黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、總睪酮（TT）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，多因素分析用Logistic回歸分析。計算可能的預(yù)測因子的敏感度、特異度、陽性似然比（LR+）、陰性似然比（LR-）。如果LR+＞5.0而LR-＜0.2，認(rèn)為這些參數(shù)對預(yù)測NVF是有效的。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新發(fā)骨折與非新發(fā)骨折組的一般情況 63例OVCF患者PKP術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生NVF 7例（7.5%）。其中術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生NVF 1例，術(shù)后1個月至1年內(nèi)發(fā)生NVF 6例。PKP術(shù)后1個月內(nèi)NVF的發(fā)生率與1個月后的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中5例（71.4%）發(fā)生于胸椎，2例（28.6%）發(fā)生于腰椎；相鄰椎體骨折3例（42.9%），非相鄰椎體骨折4例（57.1%）；發(fā)生于最初骨折椎體的上方4例（57.1%），發(fā)生于最初骨折椎體的下方3例（42.9%）。見圖1。

圖1 椎體壓縮性骨折行PKP術(shù)前、術(shù)后及新發(fā)椎體骨折X線片

2.2 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

2.3 新發(fā)椎體骨折的高危因素 5個風(fēng)險因素（年齡、性別、骨水泥滲漏、吸煙、E2水平）被用于二項logistic回歸分析中，發(fā)現(xiàn)年齡為NVF的危險因素，性別為男性和血清E2水平是NVF的保護因素。年齡每增加一個單位，發(fā)生NVF的風(fēng)險增加1.209倍（P＜0.05）；血清E2水平增加一個單位，發(fā)生NVF的風(fēng)險降低62.9%。男性患者NVF發(fā)生率顯著降低。年齡＞80歲的患者LR+＞5.0，提示＞80歲的患者PKP術(shù)后NVF風(fēng)險高。E2＜50pmol/L時LR+＞5.0，LR-＜0.2，提示E2＜50 pmol/L的患者PKP術(shù)后NVF風(fēng)險高，E2＞50 pmol/L的患者NVF風(fēng)險低。見表2、3。

表2 新發(fā)椎體骨折風(fēng)險因子logistic回歸分析結(jié)果

表3 新發(fā)骨折預(yù)測因子的敏感性和特異性

3 討論

有研究認(rèn)為NVF的發(fā)生是由于骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)狀況及硬度較高的骨水泥椎體注射雙重因素作用的結(jié)果［6］。PKP治療后發(fā)生鄰近椎體骨折風(fēng)險是非鄰近椎體骨折的4倍以上，且術(shù)后新發(fā)鄰近水平骨折顯著早于非鄰近骨折，較多鄰近椎體骨折發(fā)生于PKP術(shù)后1個月內(nèi)［7-8］。本資料中，PKP術(shù)后鄰近椎體骨折發(fā)生率與非鄰近椎體骨折發(fā)生率相似，且NVF大部分發(fā)生在PKP術(shù)后1個月以后。出現(xiàn)這種差異可能與患者的觀念及國情有關(guān)，我國患者PKP術(shù)后行動較為謹(jǐn)慎，動作幅度小而輕柔，發(fā)生鄰近椎體NVF的風(fēng)險降低。因此觀察到NVF常在術(shù)后1個月后發(fā)生，且多為非鄰近骨折，提示這些NVFs與PKP手術(shù)無明顯相關(guān)性。有研究比較PKP術(shù)后和保守治療后NVF的發(fā)生風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)隨訪1年無顯著差異，提示PKP并未增加NVFs發(fā)生風(fēng)險［9］。

本資料中NVF組骨水泥滲漏的發(fā)生率高于非NVF組，7例NVF患者中2例發(fā)生骨水泥滲漏，1例滲漏進入軟組織，1例進入椎間盤內(nèi)組織，且發(fā)生鄰近椎體骨折。已有研究報道椎間盤間的骨水泥滲漏是新發(fā)鄰近椎體骨折的風(fēng)險因子，滲漏組的新發(fā)骨折風(fēng)險是非滲漏組的6倍以上［10］。本資料中兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但可能與樣本量小有關(guān)，需擴大樣本量進一步研究。

年齡是骨折發(fā)生的危險因子。本資料顯示NVF組年齡顯著大于非NVF組，年齡每增加一個單位，其發(fā)生NVF的風(fēng)險增加1.209倍。年齡≥80歲的患者PKP術(shù)后NVF風(fēng)險高。2016年日本的一項研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）后年齡＞85歲女性發(fā)生鄰近椎體骨折風(fēng)險高，年齡＜75歲的患者風(fēng)險低，提示年齡是NVF發(fā)生的高危因素［11］。

本資料顯示NVF以女性患者居多，血清E2水平更低，E2＜50pmol/L發(fā)生NVF的風(fēng)險增加。低E2患者骨密度（BMD）降低，絕經(jīng)期女性補充雌激素可提高E2水平并改善BMD，而BMD降低為鄰近椎體骨折的高危因素［12］。因此血清低E2導(dǎo)致NVF風(fēng)險增加的原因可能是由于骨質(zhì)疏松病情嚴(yán)重因而骨密度低所致。

綜上所述，PKP術(shù)后短期內(nèi)NVF發(fā)生率無明顯增加，高齡、女性、低E2與PKP術(shù)后NVF的相關(guān)性最強，提示PKP術(shù)后NVF的發(fā)生與PKP手術(shù)相關(guān)性不大，與骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)狀態(tài)密切相關(guān)。年齡≥80歲患者PKP術(shù)后NVF風(fēng)險高，E2＞50pmol/L的患者NVF風(fēng)險低，因此年齡＜80歲、E2＞50pmol/L的患者更適合選擇PKP治療。

［1］ Lin J HYC, Chien LN TWL, Chiang YH. Vertebroplasty Associated with a Lower Risk of Mortality and Morbidity of Aged Patients with Painful Vertebral Compression Fractures: A Population-Based Propensity Score Matching Cohort Study in Taiwan. The Spine Journa, 2016, 16(10): S262.

［2］ Pisani P, Renna MD, Conversano F, et al. Major osteoporotic fragility fractures: Risk factor updates and societ al impact. World J Orthop, 2016, 7(3): 171-181.

［3］ Nishimura A, Akeda K, Kato K, et al. Osteoporosis, vertebral fractures and mortality in a Japanese rural community. Mod Rheumatol, 2014, 24(5): 840-843.

［4］ Papanastassiou ID, Filis A, Gerochristou MA, et al. Controversial issues in kyphoplasty and vertebroplasty in osteoporotic vertebral fractures. Biomed Res Int, 2014, 2014: 934206.

［5］ Lamy O, Uebelhart B, Aubry-Rozier B. Risks and benefits of percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty in the management of osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int, 2014, 25(3): 807-819.

［6］ Nagaraja S, Awada HK, Dreher ML, et al. Vertebroplasty increases compression of adjacent ⅣDs and vertebrae in osteoporotic spines. Spine J, 2013, 13(12): 1872-1880.

［7］ Trout AT, Kallmes DF, Kaufmann TJ. New fractures after vertebroplasty: adjacent fractures occur significantly sooner. AJNR Am J Neuroradiol, 2006, 27(1): 217-223.

［8］ Uppin AA, Hirsch JA, Centenera LV, et al. Occurrence of new vertebral body fracture after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporosis. Radiology, 2003, 226(1): 119-124.

［9］ Yang EZ. Percutaneous Vertebroplasty Versus Conservative Treatment in Aged Patients with Acute Osteoporotic Vertebral Compression Fractures. Spine, 2016, 41(8): 654-660.

［10］ Zhong BY, He SC, Zhu HD, et al. Risk Prediction of New Adjacent Vertebral Fractures After PVP for Patients with Vertebral Compression Fractures: Development of a Prediction Model. Cardiovasc Intervent Radiol. 2016.

［11］ Takahara K, Kamimura M, Moriya H, et al. Risk factors of adjacent vertebral collapse after percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral fracture in postmenopausal women. BMC Musculoskelet Disord, 2016, 17: 12.

［12］ 姚麗, 黃薇, 劉瑩. 雌激素替代療法對絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松伴牙周病患者系統(tǒng)治療的影響. 中國骨質(zhì)疏松雜志, 2015 (2): 196-198.

Objective To explore the relevant risk factors of new vertebral fracture（NVF）after percutaneous balloon kyphoplasty（PKP）in patients with osteoporotic vertebral compression fractures（OVCF）. Methods The clinical outcomes of 63 cases with PKP treatment because of OVCF were screened retrospectively. Seven cases（11.1%）returned due to recurrence of pain induced by NVF，and they were involved in the NVF group. The rest of the 56 cases were involved in the non-NVF group. Logistic regression analysis was performed to conf i rm the risk factors of postoperative NVF after PKP. Results Among 7 NVF cases,one case happened in 1 month postoperatively，and 6 cases occurred between 1 month and 1 year postoperatively，indicated no signif i cantly higher risk of developing NVF in 1 month after PKP（P＞0.05）. The incidences of adjacent VFs and non-adjacent VFs were similar（P＞0.05）. In NVF group the mean age was signif i cantly older，more female patients，and the serum level of estradiol（E2）was lower. Positive likelihood ratio indicated that patients over the age of 80 and with E2 below 50 pmol/L suffered from increased risk of NVF. Conclusion The present study suggests that PKP does not increase the incidence of adjacent VFs or VFs arise shortly postoperatively. Senior age，female and low E2 concentration are correlated with postoperative NVF after PKP，indicating that the occurrence of NVF should not be attributed the implementation of PKP，but the basic state of osteoporosis.

Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF New vertebral fracture，NVF Adjacentvertebral compression fracture Percutaneous balloon kyphoplasty，PKP

浙江省中醫(yī)藥科技計劃（2017ZQ013），浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（2017KY501，2017KY078），浙江省法學(xué)會課題（2016NA11），浙江省自然科學(xué)基金（LY17H040005）

310018 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院