富血小板血漿在慢性創(chuàng)面修復中的應用

王君婷 回薔 郭冰玉 李萍 常鵬 陶凱

富血小板血漿在慢性創(chuàng)面修復中的應用

王君婷 回薔 郭冰玉 李萍 常鵬 陶凱

慢性創(chuàng)面的愈合是臨床常見的難題，常規(guī)療法通常不能達到良好的效果，富血小板血漿治療作為一種新型療法，展現(xiàn)了獨特的優(yōu)勢?，F(xiàn)通過檢索慢性創(chuàng)面相關(guān)的中、英文文獻，結(jié)合富血小板血漿實驗研究及臨床應用報道，對富血小板血漿在慢性創(chuàng)面治療方面的研究和應用作一綜述。

創(chuàng)面修復；富血小板血漿；慢性創(chuàng)面；創(chuàng)面愈合；難愈性創(chuàng)面

創(chuàng)面愈合是由多種細胞、細胞外基質(zhì)及細胞因子等共同參與、調(diào)控的復雜生物學過程，受全身因素（如糖尿?。┗蚓植恳蛩兀ㄈ缡欠窀腥?、創(chuàng)面所在部位和局部血運等）的影響。當常規(guī)的愈合步驟受到影響時，普通的治療方法往往不能取得滿意的療效，甚至發(fā)展為慢性創(chuàng)面。慢性創(chuàng)面也稱為難愈性創(chuàng)面，是指創(chuàng)面在各種因素的作用下不能通過正常的愈合達到解剖和功能上的完整，從而進入一種持續(xù)炎癥反應狀態(tài)，最終導致長期難愈[1]。近年來，慢性創(chuàng)面的發(fā)病率日益增高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量、加重患者經(jīng)濟負擔、耗費社會醫(yī)療資源[2]，因此，慢性創(chuàng)面的研究與治療已成為臨床熱點問題之一。

富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）是自體新鮮全血經(jīng)離心分離后得到的血小板和血漿濃縮物，其血小板含量為普通全血的3～5倍，含有多種高濃度的生長因子。近年來，PRP已經(jīng)廣泛應用于骨科、眼科、皮膚科、燒傷整形科等多個學科[3]，并取得了良好的效果。隨著組織工程、基因工程和干細胞培養(yǎng)等研究的深入和發(fā)展，PRP的應用展現(xiàn)了更大的優(yōu)勢[4]。PRP在慢性創(chuàng)面治療方面的研究和應用是PRP研究的重要領域之一?，F(xiàn)就此方面的進展作一綜述。

1 慢性創(chuàng)面成因

創(chuàng)面愈合大致可分為3個序貫發(fā)生而又相互重疊的過程，即炎癥反應期（inflammation）、增殖期（proliferation）和重塑期（remodeling）[5]。創(chuàng)面愈合延遲是各種因素之間復雜的相互作用的結(jié)果。糖尿病、周圍血管疾病、物理壓力等因素與創(chuàng)面愈合延遲密切相關(guān)，另外，創(chuàng)口周圍環(huán)境，包括細菌增殖、各種細胞及細胞因子的數(shù)量減少或功能異常等在創(chuàng)口延遲愈合中發(fā)揮重要作用，這些因素相互作用導致了創(chuàng)口愈合的惡性循環(huán)[6]。

2 慢性創(chuàng)面的種類及常見治療方法的進展

慢性創(chuàng)面按照病因可分為外傷性、壓迫性、放射性、靜脈淤血性、動脈缺血性、感染性及惡性潰瘍創(chuàng)面等。慢性創(chuàng)面的臨床常用治療方法包括以下幾種。

2.1 手術(shù)療法

此類方法作為慢性創(chuàng)面的重要治療手段，是其他治療方法難以替代的。但是，對于慢性創(chuàng)面的手術(shù)方法需要堅持個體化治療方案，才能為慢性創(chuàng)面早期愈合發(fā)揮其最大功效。

2.1.1 清創(chuàng)法 早期清創(chuàng)是慢性創(chuàng)面治療的關(guān)鍵[7]。目前常用的清創(chuàng)方法包括傳統(tǒng)機械清創(chuàng)、水刀清創(chuàng)和超聲清創(chuàng)等。通過清創(chuàng)去除壞死組織、微生物和異物等，有利于控制感染，加速肉芽組織生長與創(chuàng)面的愈合[8]。但此法缺乏生物治療功能，依然靠組織自身的修復能力愈合。

2.1.2 植皮術(shù) 慢性創(chuàng)面局部血液循環(huán)較差、抗感染能力差，但通過抗感染治療，肉芽組織新鮮、血運良好的創(chuàng)面可考慮植皮修復創(chuàng)面，也可與封閉負壓引流療法聯(lián)合應用。但對于大面積深度創(chuàng)面或承重區(qū)創(chuàng)面，單純植皮效果較差，多考慮皮瓣移植。

2.1.3 皮瓣移植術(shù) 皮瓣是具有血液供應的皮膚和皮下組織構(gòu)成的組織塊，具有耐磨、抗感染能力強等優(yōu)點，能夠覆蓋伴有肌腱、骨組織外露的創(chuàng)面，可最大限度地恢復創(chuàng)面的外觀與功能[9]。但皮瓣移植手術(shù)操作復雜、費用高昂且對供區(qū)造成損傷，同時存在皮瓣壞死等并發(fā)癥，需嚴格掌握適應證。

2.2 封閉負壓引流療法

封閉負壓引流療法（negative pressure wound therapy,NPWT）是將連接負壓泵的引流管及多孔敷料覆蓋于創(chuàng)面，然后用透明薄膜封閉創(chuàng)面，利用負壓環(huán)境進行治療。封閉負壓可通過多種機制促進創(chuàng)面的愈合，包括暫時封閉創(chuàng)面、傷口沖洗引流、促進肉芽組織生長等[10]。還可以減少患者的換藥次數(shù)，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負擔[11]。但此療法同樣不具備生物修復功能，待創(chuàng)面感染控制后還需應用其他方法覆蓋創(chuàng)面[12]。

2.3 生物療法

生物療法是近年新興的技術(shù)，其利用具有生物修復功能的細胞或生物因子直接或間接激發(fā)機體自身修復潛能。PRP含有多種高濃度生長因子，如成纖維細胞生長因子、內(nèi)皮細胞生長因子等，可促進血管再生，是重要的生物療法之一。因其操作簡單，對患者創(chuàng)傷小、易保存等優(yōu)點，已逐漸應用于臨床。

3 PRP的制備及使用方法

3.1 PRP的制備

目前，國際上尚無統(tǒng)一標準的PRP制備方法，主要有手工制備法和全自動制備法，原理在于利用血液成分的比重差異，分離出含有高濃度血小板的PRP[13]。制取的方式不同，其釋放的生長因子的含量也有所不同。血小板的質(zhì)量及數(shù)量還受到離心力的大小、離心時間和溫度等多種因素的影響[14]。

世界各國家均有不同種類的PRP提取裝置，目前我國批準的主要有兩種：一種設備是PRP制備用套裝（山東威高集團醫(yī)用高分子制品股份有限公司），原理為采用二次離心法對血液離心得到高質(zhì)量的PRP，兩次離心操作均在一個離心管內(nèi)完成，具有污染小、操作快捷、安全等優(yōu)勢；另一種是PRP采血管（北京漢佰瀚公司），PRP采血管為一次性真空采血管，內(nèi)部含有分離膠，離心后可以將PRP與其他血液成分分開，使用方便。

3.2 PRP的使用方法

目前常用的方法是通過雙注射器吸取PRP和激活劑（氯化鈣或凝血酶溶液），然后用三通管連接，同時將兩種液體以一定比例混合后注射到創(chuàng)面。另外，還可以將PRP在體外激活后做成凝膠涂抹于創(chuàng)面。

4 PRP促進創(chuàng)面愈合的機制

4.1 PRP促進組織愈合

慢性創(chuàng)面局部的相關(guān)生長因子數(shù)量減少，活性亦有所降低。PRP被激活后能夠釋放多種生長因子，如血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子 -β（transforming growth factor,TGF-β）、表皮生長因子（epidermal growth factor,EGF）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）等[15]。PDGF能夠促進有絲分裂和生物趨化，還可促進毛細血管的生成，刺激創(chuàng)面生長[16]。TGF-β能夠誘導炎性細胞凋亡，促進細胞增殖及膠原生成，誘導細胞上皮化。EGF的生物活性十分廣泛，可促進肉芽組織形成[17]，對上皮細胞的分化、遷移有促進作用[18]。VEGF可以增加血管的通透性，改善血管內(nèi)皮細胞功能,延長內(nèi)皮細胞的壽命[19]。這些生長因子在細胞增殖、血管和組織再生中發(fā)揮重要作用，共同促進創(chuàng)傷創(chuàng)面愈合。

4.2 PRP促進炎癥消退

PRP中包含的白細胞可以幫助機體清除病原體、壞死及衰老的組織，增強局部的抗感染能力，從而促進創(chuàng)面的修復[20]。Lindemann等[21]報道，PRP在體外具有抑制金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等細菌生長的作用，這表明PRP具有一定的抗菌活性，為創(chuàng)面修復提供了良好的微環(huán)境。此外，PRP中含有的其他成分，如纖維連接蛋白、骨連接蛋白等能夠保護血小板，避免其在注射過程中受損，防止血小板流失，有助于促進組織修復[22]。

5 PRP在慢性創(chuàng)面中的應用

表1 不同學者利用PRP修復慢性創(chuàng)面時所采取的方法、評價指標及結(jié)局

6 展望

隨著社會人口的老齡化及傷情復雜化加劇，慢性創(chuàng)面如壓瘡、糖尿病足等日益增多[27]。PRP治療是有潛力的新型療法，主要表現(xiàn)在：⑴PRP是自體新鮮全血提取的血小板和血漿濃縮物，無排異反應；⑵PRP的制備過程較簡單，一般經(jīng)離心分離即可得到；⑶PRP制備后易保存，應用5%二甲亞砜（dimethylsulphoxide,DMSO）在-80℃凍存，使用時復溫即可[28]。雖然對PRP應用于慢性創(chuàng)面的研究不斷深入并已廣泛應用于臨床，但是仍存在以下問題：⑴PRP作為一種新興的血液制品，其確切作用機制、作用途徑的研究尚不深入；⑵PRP的制備方式及使用方法影響PRP的臨床應用效果，規(guī)范的提取及使用流程還需進一步探索；⑶PRP在慢性創(chuàng)面治療中是否存在不良反應需要大量長期的隨訪調(diào)查；⑷PRP臨床的應用規(guī)范亦有待制定。壓瘡、糖尿病足等慢性創(chuàng)面的愈合是一個復雜的過程，影響因素較多。PRP的應用在某種程度上解決了這一難題，但其在臨床應用中存在的問題還需要進一步的研究。

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10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.019.

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本文引用格式：王君婷,回薔,郭冰玉,等.富血小板血漿在慢性創(chuàng)面修復中的應用[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(1):63-64,插頁1-1.