皮膚擴(kuò)張術(shù)在顏面部較大缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用體會(huì)

李濤 李小靜寧金龍朱飛張林李心怡李紅東翁曉娟 楊會(huì)強(qiáng)

皮膚擴(kuò)張術(shù)在顏面部較大缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用體會(huì)

李濤1李小靜1寧金龍1朱飛1張林1李心怡1李紅東2翁曉娟2楊會(huì)強(qiáng)3

目的 探討皮膚擴(kuò)張術(shù)在顏面部較大病變?nèi)睋p修復(fù)重建中的應(yīng)用效果。方法 對21例顏面部缺損較大的患者，根據(jù)缺損面積的大小、部位及顏面鄰近有效可利用的正常皮膚，多區(qū)位埋置1～3枚不等的合適形狀和容量的擴(kuò)張器；術(shù)后5～7 d開始注水，10.0～20.0 ml/次，間隔4～5 d注水1次；待擴(kuò)張達(dá)到合適的體積后，維持?jǐn)U張3～4周切除病變組織，利用旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)皮瓣方法行二期修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果 21例患者均獲得了較滿意的修復(fù)效果，其中3例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)表皮糜爛、色素沉著，2例皮瓣轉(zhuǎn)位近期有下瞼輕度外翻，經(jīng)術(shù)后修整懸吊固定或?qū)⒍嘤嗥ぐ甑僦瞥烧嫫は卵芫W(wǎng)皮片進(jìn)行移植矯正。結(jié)論 皮膚擴(kuò)張術(shù)對顏面部較大缺損的修復(fù)重建，是一種能達(dá)到色質(zhì)匹配、功能和形態(tài)較為滿意的首選方法。

皮膚擴(kuò)張術(shù)；顏面部較大缺損；修復(fù)重建；皮瓣

1976年，Chadomir Radovan初次將一個(gè)醫(yī)用硅橡膠制成的皮膚擴(kuò)張器置入1例前臂文身患者的正常皮膚下層，利用其產(chǎn)生的“額外”皮膚覆蓋切除文身后形成的一個(gè)較大創(chuàng)面，取得了成功。我國著名的整形外科創(chuàng)始人張滌生等于1985年引進(jìn)了此項(xiàng)技術(shù)。自2004年7月至2016年2月，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科利用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，對21例顏面部較大缺損的患者進(jìn)行了修復(fù)重建，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共21例患者。男性10例，女性11例；年齡15～36歲，平均24歲。其中，鼻唇瘢痕性缺損7例，血管瘤5例，色素痣9例。

2 手術(shù)方法

2.1 擴(kuò)張器的選擇 面部選擇長方形或圓形擴(kuò)張器，額部選擇長方形擴(kuò)張器，外眥顳部選擇三角形擴(kuò)張器。一般修復(fù)面部1.0 cm×1.0 cm的缺損，需要4.5 ml以上的容量。但為了擴(kuò)張充分留有余地，則需6.0～8.0 ml（2005年，魯開化）。

2.2 一期手術(shù) 供區(qū)首選病灶區(qū)鄰近區(qū)域。擴(kuò)張器置入層次：額部宜置于額肌深面；面頰部置于皮下組織深面、SMAS淺面；頸部置于頸闊肌淺面。剝離區(qū)域要達(dá)到擴(kuò)張囊周邊外0.5～1.0 cm，術(shù)中充分止血、檢查擴(kuò)張器無滲漏后置入舒平，注射壺皮下內(nèi)置（亦可外置）并避免導(dǎo)管形成銳角、折疊，擴(kuò)張囊后腔隙留置負(fù)壓引流，逐層縫合，可即刻注入一定容量液體擴(kuò)張，起到舒平擴(kuò)張囊、壓迫止血等作用。但應(yīng)根據(jù)擴(kuò)張器額定容量、皮膚松弛度以及注水對切口張力影響的大小而定，一般不超過額定容量的20%～30%。術(shù)后5～7 d開始注液，間隔4～5 d注射1次；采用4.5號(hào)頭皮針注入生理鹽水。每次注入量依據(jù)擴(kuò)張區(qū)皮膚顏色、毛細(xì)血管充盈不能阻斷為原則，同時(shí)要注意張力及患者對疼痛的耐受程度進(jìn)行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整，一般每次10.0～20.0 ml，小容量擴(kuò)張囊僅 2.0～5.0 ml。

2.3 二期手術(shù) 當(dāng)皮膚軟組織經(jīng)過充分?jǐn)U張且足以修復(fù)顏面部較大缺損時(shí)，可擇期行二期手術(shù)。經(jīng)原切口切開直達(dá)纖維包膜的表面，充分松解囊壁上的纖維包膜，取出擴(kuò)張囊及注射壺，使皮瓣延伸以利于轉(zhuǎn)移，但應(yīng)避免損傷皮瓣血管網(wǎng)。其擴(kuò)張囊周邊纖維環(huán)底骨嵴樣組織亦應(yīng)予以電刀削除平整。根據(jù)缺損創(chuàng)面的形態(tài)及大小，采用滑行推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)推進(jìn)、易位交錯(cuò)法或制成含主要供血血管蒂的島狀擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。盡可能減少輔助切口，并注意確保皮瓣的血供。修復(fù)區(qū)皮下可留置負(fù)壓引流，切口逐層縫合。術(shù)后術(shù)區(qū)適當(dāng)打包加壓包扎并制動(dòng)。傷口愈合后，采取防止瘢痕增生、抗皮瓣攣縮的措施，如應(yīng)用瘢痕貼、外用抗瘢痕藥物、彈力外套等，可持續(xù)使用3～6個(gè)月。

3 結(jié)果

本組共21例患者，均獲得較滿意的修復(fù)效果。其中，3例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)表皮糜爛、色素沉著；2例皮瓣轉(zhuǎn)位近期有下瞼輕度外翻，經(jīng)術(shù)后修整懸吊固定或?qū)⒍嘤嗥ぐ甑僦瞥烧嫫は卵芫W(wǎng)皮片進(jìn)行移植矯正。隨訪3～12個(gè)月，效果滿意。

4 典型病例

病例1，患者女性，19歲。以“面部黑毛痣19年”為主訴入院。?？茩z查：面部可見一個(gè)三角形黑毛痣，高出皮面，延及額部、兩側(cè)面頰及鼻背，表面有毛發(fā)生長，無紅腫、破潰。一期手術(shù)于額部放置1枚150 ml擴(kuò)張器，兩側(cè)面頰部分別各放置一枚50 ml擴(kuò)張器，注射壺外置行慢注水?dāng)U張；二期手術(shù)切除黑毛痣，缺損面積為30.0 cm×30.0 cm，利用額部和兩頰部的擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)缺損創(chuàng)面。術(shù)后皮瓣厚度、顏色、質(zhì)地與受區(qū)相近，效果滿意（圖1）。

病例2，患者男性，20歲。因右額眶上瞼區(qū)及鼻大面積黑毛痣嚴(yán)重而影響外觀，要求換面整復(fù)入院。?？茩z查：面部可見一扇形黑毛痣，稍高出皮面，延及右側(cè)額部、眉部、上眼瞼及部分鼻背，表面有毛發(fā)生長，無紅腫、破潰。一期手術(shù)在局部麻醉下于額部黑毛痣上端左右兩側(cè)各放置一枚100 ml擴(kuò)張器，右側(cè)面頰部放置一枚100 ml擴(kuò)張器，進(jìn)行慢注水?dāng)U張；二期手術(shù)切除黑毛痣，缺損面積約為52.0 cm×52.0 cm，利用額部兩處和右頰部一處的擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)切除后較大缺損創(chuàng)面，暫時(shí)性封閉瞼裂，以便擴(kuò)張皮瓣得到有效修復(fù)，減少術(shù)后畸形。在外眥及內(nèi)眥部留孔引流，每天滴用氯霉素眼藥水并沖洗。三期術(shù)后2個(gè)月瞼裂復(fù)位并行重瞼術(shù)加皮瓣修整；術(shù)后10個(gè)月因眉缺如要求再造，選用帶顳淺血管蒂的頭皮瓣一期轉(zhuǎn)位修復(fù)重建（圖2）。

5 討論

對于顏面部較小面積的病變，去除后可直接縫合或采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移方法修復(fù)；對于較大面積的病損，在切除后則需要采取植皮、遠(yuǎn)位皮瓣或游離皮瓣轉(zhuǎn)移等方法修復(fù)重建。但植皮術(shù)后會(huì)有色素沉著或脫失，其色澤、質(zhì)地、耐磨性等方面亦較周邊的正常皮膚差，且不同厚度的皮片仍有一定的收縮性。而遠(yuǎn)位帶蒂或游離皮瓣等修復(fù)方法對組織損傷較大，其臃腫外形致滿意度較低。因?yàn)椴捎闷つw擴(kuò)張術(shù)能產(chǎn)生“額外”的皮膚，用以修復(fù)和替代鄰近病變組織切除后的缺損，從色澤、質(zhì)地及美學(xué)上都與缺損區(qū)周圍的皮膚相近，且具有血運(yùn)好、有感覺等特點(diǎn)，療效好于植皮手術(shù)，所以其已成為顏面部較大病變，如瘢痕、顏面皮膚缺損修復(fù)重建的首要手段。在顏面擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用過程中，我們選擇多部位埋置擴(kuò)張器，并根據(jù)病變、缺損面積、瘢痕部位以及顏面部鄰近可利用的正常皮膚下埋置不同形狀及容量的擴(kuò)張器，注射壺可外置；經(jīng)慢注水?dāng)U張或超額量擴(kuò)張結(jié)束后，“靜養(yǎng)”4周以上。韓童等[1]通過對752例患者行皮膚擴(kuò)張術(shù)導(dǎo)管外置式臨床研究發(fā)現(xiàn)，與導(dǎo)管內(nèi)置式相比，其總的并發(fā)癥和感染并發(fā)癥均在正常范圍內(nèi)，所以導(dǎo)管外置安全可靠。顏玉華等[2]采用皮膚擴(kuò)張術(shù)治療顏面部大面積黑色素痣時(shí)，擴(kuò)張注水2～3個(gè)月，同時(shí)給予超額定容量擴(kuò)張；擴(kuò)張結(jié)束后，靜養(yǎng)1～2周。陳文等[3]認(rèn)為，超量擴(kuò)張較常規(guī)擴(kuò)張?jiān)诿娌咳睋p重建修復(fù)中更有優(yōu)勢。李薇薇等[4]研究表明，擴(kuò)張器超量注水50%時(shí)，擴(kuò)張皮瓣能達(dá)到有效擴(kuò)張。而延長擴(kuò)張時(shí)間，在一定程度上能增加擴(kuò)張皮膚的組織生成量，減輕其回縮率，從而增大擴(kuò)張皮瓣的面積。擴(kuò)張皮瓣術(shù)后可通過打包加壓包扎法，形成一定的壓力梯度，增加皮瓣的靜脈回流，從而減輕皮瓣的腫脹[5]。在徹底去除病變組織后，利用島狀擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)位，選擇主要供血血管為蒂的擴(kuò)張皮瓣、次供血血管予以阻斷結(jié)扎，從而增加皮瓣的血運(yùn)及皮瓣旋轉(zhuǎn)的自由度（2005，李小靜）?？蓵簳r(shí)性封閉瞼裂，便于擴(kuò)張皮瓣得到充分利用，減少術(shù)后畸形發(fā)生。在外眥或內(nèi)眥部留孔引流進(jìn)行觀察，每天滴氯霉素眼藥水或行必要的沖洗。對鼻側(cè)面的深凹缺損，以面頰部的擴(kuò)張皮瓣遠(yuǎn)端去表皮與額部的擴(kuò)張皮瓣疊加修復(fù)，以突顯面部豐滿的外形；對鼻再造的重塑，應(yīng)將皮瓣修剪去脂、吸脂或代用品如自體軟骨填充支撐。

圖1 面部黑毛痣患者 a.術(shù)前 b.一期術(shù)后 c.二期術(shù)后2周 d.術(shù)后3個(gè)月 e.術(shù)后12個(gè)月 f.術(shù)后36個(gè)月圖2 右額眶上瞼區(qū)及鼻部黑毛痣 a.術(shù)前 b.一期術(shù)后 c.二期術(shù)后2周 d.術(shù)后3個(gè)月 e.術(shù)后12個(gè)月（眉再造1年）

擴(kuò)張皮瓣修復(fù)下瞼眶區(qū)時(shí)，為減少皮瓣重力作用引發(fā)的下瞼外翻，宜將皮瓣顳側(cè)及鼻根部采用骨膜深層上提固定。對脈管畸形病變可采用擴(kuò)張皮瓣切除修復(fù)，無論術(shù)前、術(shù)后皆可聯(lián)合應(yīng)用硬化劑注射治療。吳明瑞等[6]通過臨床對比觀察發(fā)現(xiàn)，聚桂醇在擴(kuò)張器埋植術(shù)中可以起到良好的止血作用，而且對后期皮膚擴(kuò)張并不會(huì)有太大影響。但為了不對預(yù)擴(kuò)張的皮瓣血運(yùn)產(chǎn)生不良影響，宜嚴(yán)格控制聚桂醇的注射量。對于擴(kuò)張皮瓣帶有少量毛發(fā)區(qū)，則宜采用激光脫毛處理。董繼英等[7]在臨床中發(fā)現(xiàn)，激光脫毛技術(shù)應(yīng)用于頭皮擴(kuò)張穿支皮瓣的制備過程安全有效,能夠改善皮瓣修復(fù)術(shù)后患者面部的外觀而提高手術(shù)的滿意率。周雙白[8]通過研究發(fā)現(xiàn)，接受骨髓干細(xì)胞移植患者的皮膚厚度增加，質(zhì)地改善，其擴(kuò)張效率顯著提高，從而能夠獲得更大面積的皮膚組織用以修復(fù)缺損。脂肪干細(xì)胞是通過直接參與皮膚組織結(jié)構(gòu)及分泌EGF和VEGF而發(fā)揮促進(jìn)擴(kuò)張皮膚再生的作用[9]。何青峰等[10]在注水后的第2天將重組人表皮生長因子導(dǎo)入擴(kuò)張皮膚，縮短了擴(kuò)張時(shí)間，增加了擴(kuò)張皮膚的組織生成量，從而減輕了皮瓣的回縮率，提高了皮瓣質(zhì)量，改善了修復(fù)的效果。

總之，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)對顏面部較大病變，如瘢痕、顏面皮膚缺損的修復(fù)重建，是一種能夠達(dá)到色質(zhì)匹配、功能和形態(tài)較滿意的首選方法。

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To investigate the effect of the skin expansion technique in the repair and reconstruction of large facial defects

LI Tao,LI Xiao-jing,NING Jin-long,ZHU Fei,ZHANG Lin,LI Xin-yi,LI Hong-dong,WENG Xiao-juan,YANG Hui-qiang.(Department of Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022,China)

Objective To investigate the effect of the application of the skin expansion technique in the repair and reconstruction of large facial defects.Methods The right shape and capacity skin expanders with external ports and internal ports were selected and buried in 21 patients with large facial defects,according to the size and shape of the defect area.Normal saline was injected into the skin expander at 5 to 7 days post operation,10 ml to 20 ml each time,with an interval of 4 to 5 days until the appropriate volume was achieved.The skin expander was maintained for 3 to4 weeks,and then the defect areas were excised.The wound was repaired bythe rotation or advancement flap method.Results All patients were satisfied with the effects ofthe operation.All the flaps survived,.There were 3 cases of epidermal erosion and chromatosis on the distal part of the skin flap.Two cases of mild lower eyelid ectropion were corrected by suspendingthe musculocutaneous flap tothe periosteumor subdermal vascular plexus made bythe pedicle ofthe redundant flap.Conclusion The skin expansion technique is a preferred method to achieve color matching as well as optimum function and shape in repair and reconstruction oflarge facial defects.

Skin expansion technique;Large facial defects;Repair and reconstruction;Skin flap

LI Xiao-jing,Email:lixiaojing5@163.com

2016-10-13）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.012

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.012

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形外科，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 整形外科，安徽 合肥 230022；3.安徽省第二人民醫(yī)院 整形美容科，安徽 合肥 230022

李小靜，Email：lixiaojing5@163.com

本文引用格式：李濤，李小靜，寧金龍，等.皮膚擴(kuò)張術(shù)在顏面部較大缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國美容整形外科雜志，2017,28(2)：104-106.