削薄股前外側(cè)游離穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的應(yīng)用

趙廣躍 張大偉 祝勇剛 鄒繼偉 孫強(qiáng)

削薄股前外側(cè)游離穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的應(yīng)用

趙廣躍 張大偉 祝勇剛 鄒繼偉 孫強(qiáng)

目的 探討削薄股前外側(cè)穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的治療效果。方法 自2012年8月至2015年8月，應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)足踝部大面積軟組織缺損患者共18例；采用皮瓣動(dòng)靜脈分別與脛前動(dòng)脈（13例）、脛后動(dòng)脈（5例）及其伴行靜脈相吻合，其中7例將旋股外側(cè)動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端與供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端相吻合，以Flow-through皮瓣完成創(chuàng)面覆蓋及足部血運(yùn)重建。結(jié)果 所有皮瓣完全成活，均未行靜脈移植或二次探查，皮瓣覆蓋區(qū)外形美觀，無臃腫，無皮瓣壞死發(fā)生，足踝部功能恢復(fù)滿意。結(jié)論 根據(jù)足踝部的解剖特點(diǎn)及功能要求，采用削薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)足踝軟組織缺損，可達(dá)到滿意的治療效果。

股前外側(cè)穿支皮瓣；軟組織缺損；足踝

股前外側(cè)皮瓣因其具有切取面積大、部位隱蔽、血管恒定、血供豐富等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床（1984年，徐達(dá)傳等）。隨后，為解決傳統(tǒng)的股前外側(cè)皮瓣存在供區(qū)損傷偏大、闊筋膜損傷、皮瓣獲取困難、受區(qū)外觀及功能恢復(fù)欠佳等問題，I Koshima和S Soeda（1989年）首次提出了穿支皮瓣的概念[1]。1993年，I Koshima等設(shè)計(jì)了游離股前外側(cè)穿支皮瓣，因其具有供區(qū)損傷小、恢復(fù)快、對外形及功能影響較小的優(yōu)點(diǎn)而應(yīng)用于臨床[2-3]。由于足踝部軟組織缺損及其創(chuàng)面覆蓋等原因，迫切需要建立一種可行性高、穩(wěn)定性強(qiáng)的異位游離皮瓣移植方法[4-5]。自2012年8月至2015年8月，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科對采用削薄股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的18例患者進(jìn)行了回顧性分析，旨在評價(jià)該類游離皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的臨床療效及意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共18例患者。男性14例，女性4例；年齡4～55歲，平均38.2歲。其中碾軋傷2例，車禍傷10例，絞傷4例，墜落傷2例；均為足踝部軟組織缺損，其缺損面積大于10.0 cm×12.0 cm，且伴有肌腱、骨或內(nèi)固定外露。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴創(chuàng)傷致足踝部軟組織缺損。⑵創(chuàng)面伴肌腱、血管、神經(jīng)、骨或內(nèi)固定外露。⑶足部主要供血?jiǎng)用}損傷，需同期修復(fù)。⑷隨訪1年以上。⑸創(chuàng)面缺損面積大于10.0 cm×12.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴非創(chuàng)傷致皮膚缺損，如糖尿病足感染伴皮膚缺損。⑵凝血功能障礙或其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。⑶創(chuàng)面肉芽覆蓋良好，無深部組織及內(nèi)固定外露。⑷術(shù)前采用超聲多普勒探測提示，旋股外側(cè)動(dòng)脈高位降支或無可用穿支。⑸患者一般狀態(tài)較差，不能耐受大手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)創(chuàng)面條件及遠(yuǎn)端血運(yùn)所限，7例患者采用Flow-through皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，并重建足部血運(yùn)；本組均一期急診行骨折復(fù)位內(nèi)固定及血管（2例另行大隱靜脈移植重建另一主要?jiǎng)用}）、神經(jīng)、肌腱吻合及Flow-through皮瓣移植術(shù)；3例患者在急診同期完成清創(chuàng)、骨折固定及游離皮瓣移植創(chuàng)面覆蓋；7例患者行急診創(chuàng)面清創(chuàng)、骨折復(fù)位固定，開放引流或持續(xù)負(fù)壓吸引，于二期手術(shù)行游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)；1例患者系跟骨術(shù)后足跟部缺損，采用游離皮瓣及共蒂肌瓣（分葉皮瓣）同時(shí)修復(fù)腔隙性缺損及創(chuàng)面覆蓋。

1.3.1 清創(chuàng)、骨折復(fù)位固定、VSD負(fù)壓吸引 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，以雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面至清潔；開放引流患者，可在急診術(shù)后至皮瓣移植期間再次行清創(chuàng)處理，并完成遲發(fā)壞死軟組織、滲出等清理。對有重要血管、神經(jīng)、肌腱損傷者，爭取一期修復(fù)；一期未能完成覆蓋的，可酌情二期移植修復(fù)；對伴足踝部骨折患者行內(nèi)固定及外固定治療；對部分足背部皮膚潛行撕脫或缺損者，一期行反取皮植皮，適當(dāng)修剪VSD覆蓋材料，完全覆蓋創(chuàng)面，不留死腔，貼膜封閉后維持負(fù)壓吸引（負(fù)壓為50～100 mmHg）；對于有重要軟組織外露的創(chuàng)面，應(yīng)盡早拆除VSD，以判斷創(chuàng)面情況。如創(chuàng)面新鮮且無膿性滲出，則行二期皮瓣修復(fù)，否則再次清創(chuàng)及更換VSD引流，直至創(chuàng)面新鮮。

1.3.2 游離股前外側(cè)穿支分葉皮瓣修復(fù)創(chuàng)面 ⑴術(shù)前設(shè)計(jì)。采用手持式多普勒探測皮瓣的皮支搏動(dòng)點(diǎn)，排除高位降支等變異情況；根據(jù)該點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，畫出切取位置及范圍（由創(chuàng)面大小決定）。一般可于髂前上棘及髕骨外上緣連線中點(diǎn)附近測出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的皮膚穿支搏動(dòng)點(diǎn);切取皮瓣前,應(yīng)根據(jù)受區(qū)面積量取皮瓣范圍，皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)大于創(chuàng)面面積的10%。對于需行Flow-through皮瓣獲取患者，術(shù)前常規(guī)CTA檢查，明確降支遠(yuǎn)端管徑；嚴(yán)重不符者則需更改手術(shù)方案（血管移植等）。⑵受區(qū)準(zhǔn)備。對受區(qū)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，反復(fù)沖洗，去除創(chuàng)面失活組織。解剖并適當(dāng)游離出脛后或脛前動(dòng)脈及其伴行靜脈以及大小隱靜脈作為受區(qū)備用吻合血管。在顯微鏡下探查受區(qū)血管，要求血管過血量滿意，內(nèi)膜無損傷，有良好的伴行靜脈；若伴行靜脈條件較差，則建立與鄰近的知名靜脈或管徑匹配的靜脈通路，皮瓣血管蒂長度由受區(qū)的血管情況決定。Flow-through皮瓣受區(qū)需同時(shí)游離動(dòng)脈遠(yuǎn)端（1例患者行血管重塑，以完成匹配）。⑶皮瓣的切取?；颊呷∑脚P位，手術(shù)側(cè)臀下墊軟墊。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)切取皮瓣。先做皮瓣的內(nèi)側(cè)切口并向血管蒂近端延長，于皮瓣內(nèi)側(cè)緣皮下闊筋膜淺層斜行進(jìn)入（注意止血，不攜帶闊筋膜），向外側(cè)游離皮瓣（盡量不攜帶皮下脂肪組織），延股直肌與股外側(cè)肌間隙，縱向切開闊筋膜，于肌間隙內(nèi)向近端分離，即可見旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，直視下向遠(yuǎn)端游離，途中可見旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的肌皮穿支；向外側(cè)進(jìn)一步游離皮瓣至術(shù)前確認(rèn)皮支周圍，確認(rèn)該皮支穿出點(diǎn)；血管蒂游離至皮瓣的遠(yuǎn)端再行外側(cè)切口，即從外側(cè)游離皮瓣向中間匯合。當(dāng)游離至穿支血管附近時(shí)，切取以穿支血管周邊2.0 cm的闊筋膜。如果穿支血管為肌內(nèi)型，則可攜帶少量肌組織。血管蒂的長度盡可能留長（在不破壞其他分支的條件下）。⑷皮瓣的削薄。皮瓣游離至僅血管蒂相連時(shí)行皮瓣削薄，從皮瓣周緣開始至穿出點(diǎn)附近逐步修剪，削去皮下脂肪至真皮層；穿出點(diǎn)周圍直徑1.5～2.0 cm區(qū)域的脂肪保留不予修剪，防止穿支損傷。另外，根據(jù)受區(qū)特點(diǎn)，部分區(qū)域（跟腱周圍、足跟部等）覆蓋時(shí)可留取較厚皮瓣。注意觀察皮瓣邊緣血運(yùn)，謹(jǐn)慎使用電刀等；皮瓣削薄手術(shù)應(yīng)在手術(shù)顯微鏡直視下操作。判斷皮瓣血運(yùn)可靠后斷蒂，徹底止血后，再修復(fù)皮瓣供區(qū)闊筋膜，避免形成肌疝。如供區(qū)創(chuàng)口無法直接縫合，應(yīng)根據(jù)皮膚缺損大小，取對側(cè)大腿刃厚皮片移植修復(fù)，植皮區(qū)覆蓋密閉并持續(xù)負(fù)壓吸引。⑸皮瓣移植。斷蒂后的皮瓣用肝素鈉生理鹽水稍作灌注，移至受區(qū)，將皮瓣與受區(qū)皮緣無張力縫合。在顯微鏡下，將皮瓣降支主干動(dòng)脈與脛前或脛后動(dòng)脈相吻合，共吻合1條動(dòng)脈、2條靜脈。皮瓣靜脈與受區(qū)動(dòng)脈伴行靜脈相吻合，必要時(shí)與大隱靜脈或小隱靜脈相吻合（3例受區(qū)伴行靜脈條件較差，皮瓣靜脈與大隱或小隱靜脈吻合，形成單一靜脈回流通路）。觀察皮瓣血運(yùn)良好后，皮瓣下放置引流條，其他創(chuàng)面予以敷料包扎，松緊適度。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后禁止吸煙，患肢保暖，酌情行可見光照射，持續(xù)止痛，維持足夠血容量；患肢適當(dāng)抬高，以利于靜脈回流；術(shù)后給予抗感染、抗凝、抗血栓、抗痙攣等對癥治療。術(shù)后及時(shí)觀察切口處的血液循環(huán)情況，肌內(nèi)注射罌粟堿及皮下注射肝素，防治血管危象發(fā)生。保持切口周圍輔料干燥，無明確引流、滲出后，拔除引流條，防止血痂及敷料壓迫血管蒂。按照文獻(xiàn)報(bào)道方法，15例患者行異位缺血預(yù)處理：對側(cè)上肢行肱動(dòng)脈壓迫止血（35 mmHg），持續(xù)10 min后休息5 min，共3個(gè)循環(huán)，1次/d。

圖1 48歲男性，碾壓傷支踝部毀損，足部血運(yùn)受損，急診給予清創(chuàng)、骨折復(fù)位外固定及Flow-through皮瓣覆蓋，并重建足部血運(yùn)，二期行骨折復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù) a.術(shù)前 b.皮瓣設(shè)計(jì) c.皮瓣移植術(shù)后即刻 d～f.術(shù)后13個(gè)月 g.二期植骨內(nèi)固定X線

1.5 療效評價(jià)指標(biāo)

自患者術(shù)后1年起與歷次復(fù)查期間連續(xù)評估，分別采用AOFAS評分，同時(shí)記錄并分析皮瓣面積、位置、臃腫程度、觸覺、溫度覺及供區(qū)瘢痕攣縮程度等。AOFAS評分包括疼痛與功能兩部分（包含客觀數(shù)據(jù)及患者主觀感受評分等）。評定量化結(jié)果分級：90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，低于50分為差。隨訪時(shí)，確?；颊咴诔浞掷斫馇闆r下進(jìn)行主觀評估。

2 結(jié)果

本組共18例患者。其中2例術(shù)后次日皮瓣稍蒼白，經(jīng)局部注射罌粟堿，熱敷等治療后緩解；無一例皮瓣發(fā)生血管危象及壞死，供、受區(qū)切口均一期愈合。隨訪1年以上，受區(qū)術(shù)后皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性好，不臃腫，血液循環(huán)良好，膚色接近正常皮膚；足踝部外形恢復(fù)良好，踝關(guān)節(jié)及中、后足各關(guān)節(jié)活動(dòng)經(jīng)過功能鍛煉后，基本達(dá)到正常（圖1）；術(shù)后無一例出現(xiàn)肌疝、疼痛、嚴(yán)重瘢痕攣縮及屈、伸膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。皮瓣供區(qū)外形均恢復(fù)良好，移植皮膚有少量色素沉著。本組患者綜合評分為70～100分，平均92分。其中優(yōu)14例，良3例，可1例；優(yōu)良率為94.4%（17/18）。1例評價(jià)為“可”的患者為原足跟部脂肪墊挫傷，未行徹底清創(chuàng)，術(shù)后局部質(zhì)地較硬，偶有疼痛發(fā)生，但患者拒絕進(jìn)一步治療。

3 討論

對開放性足踝部損傷治療的目的是爭取解剖復(fù)位、早期活動(dòng)及功能恢復(fù)。急診治療包括清創(chuàng)、沖洗、堅(jiān)強(qiáng)固定、一期及延遲創(chuàng)面覆蓋（2006年，BE Leininer等）。但所有的足踝部開放性損傷并非均需皮瓣移植修復(fù)；對大多數(shù)損傷較輕、無重要的組織外露患者可選擇植皮等一期或延期封閉治療；對于較為復(fù)雜的骨折，如嚴(yán)重開放骨折及關(guān)節(jié)、肌腱（無腱膜包被）、神經(jīng)外露及骨膜缺損等，則需要選擇皮瓣移植修復(fù)，以利于后期的功能重建，同時(shí)可減少感染的發(fā)生（2006年，BE Leininer等）。傳統(tǒng)的股前外側(cè)游離皮瓣，常因皮瓣臃腫、瘢痕、外形欠佳等問題行二期手術(shù)修復(fù)治療，給患者造成了心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們結(jié)合患者的足踝部解剖特點(diǎn)及功能要求，采用皮瓣移植治療足踝部的缺損，同時(shí)將皮瓣削薄處理，所有皮瓣均一期愈合，無皮瓣壞死發(fā)生，且未行二次探查及血管移植等治療，術(shù)后患者的滿意度較高，功能恢復(fù)良好。但在獲取皮瓣的操作過程中應(yīng)注意：⑴切開順序。先內(nèi)側(cè)后外側(cè)，以避免損傷皮瓣穿支血管，保障皮瓣的成活率。⑵皮瓣僅攜帶以穿支血管周邊約2.0 cm的闊筋膜，減少其被破壞，以利供區(qū)創(chuàng)面覆蓋，避免肌疝形成。⑶皮瓣修薄時(shí)，從外周至穿出點(diǎn)附近修剪，適當(dāng)保留穿出點(diǎn)周圍的血管，防止損傷穿支血管。另外，可根據(jù)供區(qū)的需要適當(dāng)保留。⑷皮瓣削薄后，邊緣血運(yùn)在短時(shí)間內(nèi)因受到刺激而發(fā)生血管攣縮等，致血運(yùn)欠佳；可經(jīng)觀察及熱敷后好轉(zhuǎn)。⑸對于存在神經(jīng)、肌腱缺損的患者，不建議在急診條件下行進(jìn)一步處理，可于二期行移植修復(fù)。

皮瓣移植術(shù)后，常規(guī)應(yīng)用抗凝、抗血管痙攣及抗感染治療，對于皮瓣的存活具有明顯的改善效果。術(shù)后1周內(nèi)，要密切觀察皮瓣血運(yùn)，警惕因遲發(fā)性血管損傷而致皮瓣的血管危象發(fā)生。此外，保證充足的循環(huán)血量，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及患肢的保暖和抬高等，也是皮瓣監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)[6-7]。

異位缺血預(yù)處理，即通過造成局部短暫的缺氧、缺氧及再灌注損傷，提高局部微循環(huán)血量及氧應(yīng)激能力。該技術(shù)首先發(fā)展于心肌缺血的相關(guān)治療，隨后被證實(shí)可改善全身大多數(shù)器官的微循環(huán)，并可通過異位肢體的模擬操作來達(dá)到同樣的效果（1993年，K Przyklenk等）。文獻(xiàn)表明，異位肢體缺血預(yù)處理，可顯著提高股前外側(cè)區(qū)域皮膚微循環(huán)血量，并可明顯提高移植皮瓣存活率，降低皮瓣壞死的發(fā)生率[8-9]。本組患者均采用該技術(shù)進(jìn)行了預(yù)防，所有皮瓣完全成活。但因病例數(shù)量所限，暫未形成系統(tǒng)的對照觀察，擬在后續(xù)的實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步證實(shí)。此外，本組患者中，1例患者于術(shù)后15個(gè)月隨訪時(shí)，見前踝部皮瓣稍顯增厚，經(jīng)B超檢查示皮下脂肪厚度為0.9 cm,不排除皮下脂肪新生或增厚的可能。此現(xiàn)象的探索，尚需進(jìn)一步通過臨床觀察及更細(xì)致的前瞻研究。

總之，我們認(rèn)為對于股前外側(cè)游離皮瓣的削薄處理，可行性較高，操作簡便[10-11]，而且削薄皮瓣用于修復(fù)足踝部軟組織缺損后，既可獲得常規(guī)皮瓣的創(chuàng)面覆蓋及感染控制等效果，又可獲得患者滿意的外形，便于其日常穿戴及功能鍛煉。

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The application of thin perforator anterolateral thigh flaps in peri-ankle soft tissue reconstruction

ZHAO Guang-yue,ZHANG Da-wei,ZHU Yong-gang,ZOU Ji-wei,SUN Qiang.(Department of Orthopedics,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xi′an 710032,China)

Objective Toexploretheeffectofthin perforator anterolateralthigh flaps in peri-ankle softtissuedefectsreconstruction.Methods From August 2012 to August 2015,18 patients with widespread peri-ankle soft tissue defects were repaired with free anterolateral thigh flaps.The arteries and veins were fitted to the arteriae tibialis anterior(13 cases),arteriae tibialis posterior(5 cases)and its venae comitans,respectively.Among them,7 cases of the distal descending branch of the lateral circumflex femoral artery were sutured with the distal blood supply artery.The trauma cover and foot revascularization were finished with flow-through flaps.Results All flaps survived.No vascular crisis or partial necrosis occurred.All patients recovered without vein transplantation or second exploration.The function and appearance ofthe foot and ankle were good.Conclusion Accordingtothe anatomical feature and function requirements,the application of thin perforator anterolateral thigh flaps in peri-ankle soft tissue reconstruction is a viable method,achieving a satisfactory therapeutic effect.

Anterolateral thigh perforator flaps;Soft tissuedefects;Peri-ankle

2017-01-21）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.006

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.006

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 骨科，陜西 西安 710032

本文引用格式：趙廣躍,張大偉,祝勇剛,等.削薄股前外側(cè)游離穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志，2017,28(2)：86-89.