多種游離微型穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的療效分析

劉育杰 丁小珩 焦鴻生 劉春雷 仲霄鵬 劉明明 吳彩鳳 張宏勛

多種游離微型穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的療效分析

劉育杰 丁小珩 焦鴻生 劉春雷 仲霄鵬 劉明明 吳彩鳳 張宏勛

目的 比較3種新型游離微型穿支皮瓣和2種傳統(tǒng)游離皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的療效差異。方法 將50例50指手指中小面積皮膚缺損的患者分成5組，采用5種游離皮瓣修復(fù)，包括3種新型游離微型穿支皮瓣：橈動脈掌淺支穿支皮瓣（SPBRAF組，10指）、骨間背動脈穿支皮瓣（PIPF組，10指）、尺動脈腕上支穿支皮瓣（UAPF組，10指），2種傳統(tǒng)游離皮瓣：動脈化的靜脈皮瓣（AVF組，11指）、游離趾腹皮瓣（FTPF組，9指）。通過隨訪，對比評價5組療效差異。評價指標包括手術(shù)時間、客觀感覺恢復(fù)、寒冷不耐受、返回原工作所需時間、傷指主動活動度（ROM）和供受區(qū)的美學(xué)評價。結(jié)果 所有游離皮瓣均存活。平均隨訪13.5個月。SPBRAF組和AVF組平均手術(shù)時間明顯短于其他手術(shù)組（P＜0.05）。FTPF組、AVF組和SPBRAF組修復(fù)后的感覺恢復(fù)優(yōu)于其他兩組（P＜0.05）。在ROM、寒冷不耐受和返回工作時間方面，5組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；感覺恢復(fù)方面，F(xiàn)TPF組優(yōu)于其他組；其他4組中，AVF組和SPBRAF組優(yōu)于PIPF組和UAPF組（P＜0.05）。FTPF組、AVF組和SPBRAF組受區(qū)的美容滿意度最高，而SPBRAF組的供區(qū)美容滿意度最高。結(jié)論 與經(jīng)典的游離皮瓣比較，在修復(fù)手指中小面積皮膚缺損方面，游離微型穿支皮瓣，特別是橈動脈掌淺支穿支皮瓣，其手術(shù)操作簡單，只涉及單一手術(shù)區(qū)域，感覺恢復(fù)佳，供區(qū)創(chuàng)傷小，值得重視和推廣應(yīng)用。

手指重建；顯微外科；游離皮瓣；穿支皮瓣；橈動脈掌淺支皮瓣；動脈化的靜脈皮瓣；骨間背動脈穿支皮瓣；游離趾腹皮瓣；尺動脈腕上支穿支皮瓣

目前，隨著顯微外科技術(shù)的進步，游離皮瓣手術(shù)成功率接近帶蒂皮瓣。雖然游離皮瓣對手術(shù)技術(shù)要求較高，但其比帶蒂皮瓣能獲得更短的康復(fù)時間及更好的功能和外形[1]。近年來，又出現(xiàn)取自傷側(cè)肢體的多種新型游離微型穿支皮瓣來修復(fù)手指缺損，如橈動脈掌淺支穿支皮瓣（superficial palmar branch ofthe radial arteryflap,SPBRAF）、骨間背動脈穿支皮瓣（posterior interosseous perforator flap,PIPF）和尺動脈腕上支穿支皮瓣（ulnar artery perforator free flap，UAPF）[2-4]，均獲得了較好的療效。但這些研究均為單獨的研究報道，未見橫向?qū)Ρ妊芯?，因此，常使臨床醫(yī)師在皮瓣選擇方面無所適從。自2006年1月至2014年12月，中國人民解放軍第四○一醫(yī)院全軍手外科中心對50例手指皮膚缺損患者進行回顧研究，比較了上述3種游離微型穿支皮瓣與2種經(jīng)典的游離皮瓣（游離動脈化靜脈皮瓣（arterialized venous flap,AVF）和游離趾腹皮瓣（the free toe pulp flap,FTPF））的臨床療效差異，以期為臨床提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共50例（50指）患者，均為單指外傷性皮膚缺損。男性28例，女性22例；年齡18～51歲，平均32.3歲。致傷原因：電鋸傷19例，擠壓傷16例，撕脫傷15例。所有患指均為中、小面積皮膚缺損及骨、肌腱等深部組織外露，缺損面積為2.1 cm×2.4 cm～3.4 cm×4.1 cm，均為急診一期手術(shù)修復(fù)。本組中，采用3種游離微型穿支皮瓣修復(fù)30例（30指）患者，其中10指為SPBRAF組，10指為PIPF組和10指為UAPF組；采用AVF修復(fù)11指（11例）；采用FTPF修復(fù)9指（9例）。手術(shù)時間為受傷后3～10 h。除FTPF外，其他游離皮瓣均取自傷側(cè)肢體的前臂。其中，8例為合并指固有動脈缺損的復(fù)合組織缺損，動脈缺損長度為1.1～2.3 cm（平均1.4 cm），手指遠端血運差2指，血運無6指。4例采用AVF修復(fù)，4例采用SPBRAF修復(fù)，均在覆蓋創(chuàng)面同時利用血流橋接技術(shù)（flow-through技術(shù)）修復(fù)動脈缺損。

1.2 手術(shù)方法

FTPF采用臂叢麻醉及椎管麻醉，其他皮瓣選擇患肢臂叢麻醉?；颊呷⊙雠P位，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，止血，尋找一側(cè)指固有動脈，標記備用。同時分離標記指掌側(cè)靜脈和指背靜脈至少1條備用。

1.2.1 皮瓣設(shè)計與切取 根據(jù)皮膚缺損形狀設(shè)計皮瓣；FTPF設(shè)計于對側(cè)或傷側(cè)足切??；其他4種皮瓣在傷側(cè)前臂設(shè)計與切取。

1.2.2 SPBRAF 術(shù)前采用彩色多普勒血流儀探測橈動脈掌淺支起始點、走行及口徑，并標記。以SPBRA遠端為蒂，腕掌側(cè)橫紋為軸線設(shè)計一橫行皮瓣，盡量將橈動脈掌淺支設(shè)計在皮瓣中央。皮瓣設(shè)計在腕遠近橫紋之間，橈側(cè)不超過拇長展肌腱，尺側(cè)不超過尺側(cè)腕屈肌肌腱。先切開皮瓣蒂部，充分顯露橈動脈及其掌淺支起始處，保護橈動脈掌淺支、皮穿支及伴行靜脈；同時分離1、2條淺靜脈作為回流靜脈，根據(jù)受區(qū)動脈缺損長度決定切取橈動脈掌淺支的長度，最遠可向舟骨結(jié)節(jié)以遠分離1.0～2.0 cm的血管長度，最后從皮瓣尺側(cè)緣深筋膜下方向橈側(cè)解剖皮瓣[2,5]。術(shù)中將正中神經(jīng)掌皮支或橈神經(jīng)淺支攜帶入皮瓣。

1.2.3 AVF 前臂不驅(qū)血上止血帶，于前臂掌側(cè)靜脈網(wǎng)分布區(qū)設(shè)計皮瓣，盡量攜帶多條靜脈，至少包含1條貫穿皮瓣的粗大淺靜脈或H型靜脈，皮瓣內(nèi)靜脈長度略長于血管缺損長度，皮瓣長軸與靜脈走行垂直，標記遠、近端。切開皮瓣四周，在深筋膜淺層切取皮瓣，皮瓣內(nèi)所含淺靜脈近遠端均向兩端游離1.0 cm切斷，并延長切口，切取靜脈備用，注意保護靜脈網(wǎng)及周圍筋膜組織[6]。

1.2.4 UAPF 豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁的連線為皮瓣軸線，術(shù)前采用彩色多普勒血流儀探測UAP穿出深筋膜的點，并標記。以此為中心，在軸心線略偏背側(cè)設(shè)計皮瓣，沿皮瓣橈側(cè)緣切開皮瓣，顯露出尺側(cè)腕屈肌腱，將其拉向橈側(cè)，即可見由尺動脈發(fā)出的腕上支及上、下行支，確定穿支進入皮瓣后，切開皮瓣尺側(cè)緣，于深筋膜深面切取皮瓣，保留淺靜脈。如需重建感覺，將前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支攜帶入皮瓣[3]。

1.2.5 PIPF 以肱骨外上髁與Lister結(jié)節(jié)連線為皮瓣的軸線，連線中點為骨間背動脈背橈穿支穿深筋膜點，根據(jù)受區(qū)面積和形態(tài)設(shè)計皮瓣。先切開皮瓣的尺側(cè)緣，深筋膜下向橈側(cè)解剖，分離指伸肌與橈側(cè)腕伸肌之肌間隙，尋找前臂背橈側(cè)穿支血管皮支，切開皮瓣上緣，尋找前臂背側(cè)皮神經(jīng)并游離至所需長度，標記備用。最后切開皮瓣下緣，并在深筋膜下將皮瓣完全游離至只保留血管、神經(jīng)蒂。必要時可切取骨間后動脈主干，以增加血管蒂長度和口徑[4]。

1.2.6 FTPF 根據(jù)皮膚缺損的面積，于同側(cè)或?qū)?cè)設(shè)計以第一趾偏腓側(cè)、第二趾偏脛側(cè)為主的趾腹皮瓣。皮瓣動脈為第一趾腓側(cè)、第二趾脛側(cè)趾背或趾底固有動脈；靜脈：保留切取以第一趾跖側(cè)偏腓側(cè)的淺靜脈與第一趾趾背側(cè)相延續(xù)的趾背靜脈、第二趾跖側(cè)偏脛側(cè)的淺靜脈與第二趾背側(cè)相延續(xù)的趾背靜脈；皮瓣神經(jīng)常規(guī)攜帶趾底固有神經(jīng)[7]。

皮瓣解剖完成，松止血帶并確認皮瓣血運良好，徹底止血后斷蒂；皮瓣移植至受區(qū)后，縫合數(shù)針固定，分別將皮瓣供血動靜脈與標記好的創(chuàng)緣動靜脈吻合；將皮瓣內(nèi)神經(jīng)與指神經(jīng)或指背神經(jīng)進行外膜縫合。松止血帶后觀察皮瓣血運，確認血運良好后縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理及對比評價指標

術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染3～5 d，抗凝、抗痙攣治療7 d；術(shù)后2周開始功能鍛煉。

對比評價指標包括手術(shù)時間、客觀感覺恢復(fù)、寒冷不耐受、返回原工作所需時間、傷指主動活動度（ROM）和供受區(qū)美學(xué)評價?？陀^感覺恢復(fù)指標包括動態(tài)兩點辨別覺（moving two-point discrimination，m2PD）、靜態(tài)兩點辨別覺（static two-point discrimination,s2PD）和單絲觸覺（semmes-weinstein mono filament test,SWMtest）[8]。寒冷不耐受為患者自評，分級為無、輕度、中度、重度。供受區(qū)美學(xué)評價采用患者自我美容評估方法，主要根據(jù)視覺量表（分為0～10級），分別對皮瓣供區(qū)和受區(qū)進行評估，并根據(jù)患者的評分結(jié)果分為3級：優(yōu)（8～10分），良（5～7分），差（＜5分）[9-10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

本組50例皮瓣均存活，平均隨訪13.5個月。各組存活質(zhì)量不同：AVF組6指出現(xiàn)水泡（6/11），顯著高于其他4組；水泡持續(xù)5～10 d，未經(jīng)特殊處理，自行愈合，但后期皮瓣有萎縮現(xiàn)象，與周圍皮膚相差較大，色素沉著明顯。而FTPF組成活質(zhì)量最佳，僅1指出現(xiàn)水泡（1/9）。3種游離微型穿支皮瓣均為生理皮瓣，但出現(xiàn)水泡概率高于FTPF組。SPBRAF組和AVF組平均手術(shù)時間明顯短于其他手術(shù)組（P＜0.05）。在ROM、寒冷不耐受和返回原工作時間方面，5組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有伴有動脈缺損的患指采用血流橋接技術(shù)修復(fù)動脈后，指體血運得到明顯恢復(fù)和改善（圖1）。

從感覺恢復(fù)各項指標看，F(xiàn)TPF組恢復(fù)最佳，與其他組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。另外4組中，AVF組和SPBRAF組要優(yōu)于PIPF組和UAPF組（P＜0.05），但AVF組和SPBRAF組的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

皮瓣美學(xué)評價方面，PTPF組、SPBRAF組和AVF組的患者滿意度最高，優(yōu)于PIPF組和UAPF組。但PTPF組、AVF組和SPBRAF組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。皮瓣供區(qū)方面，SPBRAF組顯著優(yōu)于其他組（表 2）。

3 討論

3.1 手指皮膚缺損的修復(fù)方式概述

手指皮膚軟組織缺損后，由于骨關(guān)節(jié)、肌腱等深部組織外露，常需要皮瓣覆蓋創(chuàng)面。手指皮膚解剖復(fù)雜：掌側(cè)皮膚角質(zhì)層厚，耐磨；含有縱行纖維隔連接皮膚和骨膜，因此滑移度小，以利于握持；指腹密布觸覺小體，因此，感覺異常靈敏；手指背側(cè)皮膚薄而松弛，便于手指屈曲活動；指甲及相關(guān)附屬結(jié)構(gòu)便于手指捏握小型物體。因此，手指皮膚軟組織缺損后，難以完美修復(fù)[11]。臨床常用的修復(fù)方法為帶蒂皮瓣修復(fù)，如鄰指皮瓣、指動脈島狀瓣、指背筋膜瓣或交臂皮瓣。上述方法雖然操作方法簡單、有效，但由于沒有皮神經(jīng)，感覺恢復(fù)較差，且長時間制動常致關(guān)節(jié)僵硬，而皮瓣外形臃腫會導(dǎo)致修復(fù)后手指外形欠佳，遠位帶蒂皮瓣還需要多次手術(shù)或延長住院時間。

近年來，有文獻報道采用多種小型游離皮瓣來修復(fù)手指缺損，可以將其大體分為遠位游離皮瓣和同側(cè)肢體游離皮瓣兩類。前者有FTPF、耳后動脈穿支皮瓣[12]、游離足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣等[13]。但是，這些遠位穿支皮瓣需要涉及2個手術(shù)區(qū)域，需要兩種復(fù)合麻醉或全身麻醉，供區(qū)損傷相對較大，因此不易于在臨床上開展。而伴隨著同肢體游離微型穿支皮瓣的迅速發(fā)展，出現(xiàn)了多種新型皮瓣，包括SPBRAF、PIPF、UAPF。其優(yōu)點：（1）只需對傷側(cè)肢體行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，就能施行手術(shù)。（2）在同一手術(shù)區(qū)域、同一止血帶下進行手術(shù)，操作更方便。（3）均為穿支皮瓣，不犧牲供區(qū)的主要動脈，供區(qū)損傷較小。（4）均能攜帶感覺神經(jīng)，適合手指部皮膚感覺重建。（5）均為生理皮瓣，血運可靠。

3.2 皮瓣評價標準

目前對于皮瓣修復(fù)效果無專門評價標準，大多數(shù)皮瓣相關(guān)臨床研究的最終評價指標依然根據(jù)肢體/指體功能進行評定[14]。對手指而言，更需細化考慮，如疼痛、感覺恢復(fù)、耐磨、外觀、血液循環(huán)、活動度、手指使用、職業(yè)工作、供區(qū)損傷、患者手術(shù)復(fù)選率等多方面指標，并兼顧臨床應(yīng)用，做到簡單、有效、快捷。為此，我們制定了一套完整、客觀、簡單的手指皮瓣修復(fù)臨床評價標準，包括手術(shù)時間、客觀感覺恢復(fù)、寒冷不耐受、返回原工作所需時間、傷指主動活動度和供受區(qū)美觀自我評價。這些指標基本涵蓋了手術(shù)難易度、功能、美學(xué)評價等關(guān)鍵要素，具有實用性、操作性強和簡便快捷的特點。

圖1 示指SPBRAF橋接手術(shù) a,b.術(shù)前見示指尺側(cè)指固有動脈和皮膚復(fù)合組織缺損 c.設(shè)計血流橋接SPBRAF d.術(shù)中可見SPBRA e.術(shù)后即刻 f，g，h.術(shù)后1年外觀 i.術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)活動情況

3.3 本研究發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)新點

本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的FTPF和AVF依然在臨床工作中占有重要地位。FTPF感覺恢復(fù)最佳，受區(qū)患者滿意度評分最高。按照“缺什么補什么”修復(fù)原則，對于手指皮膚缺損，用足趾相應(yīng)部位來修復(fù)最佳，這樣無論是外形、質(zhì)地均能更加相似，感覺功能恢復(fù)也最優(yōu)。因此，F(xiàn)TPF感覺恢復(fù)最佳，存在指紋，供區(qū)較為隱蔽的特點。但臨床卻難以廣泛開展和應(yīng)用。原因在于：⑴患者方面。除個別對手指外形功能要求苛刻的患者能夠接受此種類型手術(shù)外，大部分普通患者依然不能接受對足損傷。⑵醫(yī)護方面。皮瓣靜脈切取難度大，學(xué)習曲線長；牽扯兩個手術(shù)區(qū)域，需要更加復(fù)雜的麻醉。

我們前期研究發(fā)現(xiàn)，與其他3種游離微型穿支皮瓣比較，AVF應(yīng)用更加靈活，療效可靠[15]。其具有解剖簡單，學(xué)習曲線短，皮瓣供養(yǎng)血管粗細、長短可控，使用靈活的優(yōu)勢。特別是在修復(fù)血管、皮膚、肌腱復(fù)合組織缺損方面療效可靠；可以對缺損血管進行橋接修復(fù)，攜帶帶血運的肌腱同時修復(fù)缺損肌腱[6]；皮瓣薄，外形美觀。但其有非生理性皮瓣成活不穩(wěn)定的缺點。皮瓣愈合后有不同程度的收縮和色素沉著，以及水泡、皮瓣腫脹、淤紫等，可持續(xù)10～15 d。這就延長了患者康復(fù)時間，導(dǎo)致靜脈皮瓣組返回原工作所需時間和寒冷不耐受要差于其他組。

本研究發(fā)現(xiàn)，3種游離微型穿支皮瓣相比上述兩種皮瓣，從功能和外形上能夠接近FTPF和AVF，特別是SPBRAF。橫行設(shè)計的SPBRAF，充分利用了腕掌側(cè)皮膚菲薄，供區(qū)能夠一期閉合，術(shù)后殘留瘢痕隱蔽，因此，在患者皮瓣供區(qū)滿意度評分方面最高。而UAPF和PIPF皮瓣供區(qū)位于前臂中段背側(cè)，術(shù)后可形成明顯瘢痕；而UAPF皮下脂肪厚，一期修薄皮瓣會明顯影響血運，因此術(shù)后皮瓣受區(qū)美學(xué)評價方面患者滿意度低。

表1 各組皮瓣感覺恢復(fù)情況

表2 5組皮瓣各項評價指標結(jié)果

在適應(yīng)證方面，3種微型穿支皮瓣SPBRAF的適應(yīng)證更廣。本研究4例患指伴隨了指動脈缺損，而成功采用SPBRAF作為血流橋接皮瓣修復(fù)血管皮膚復(fù)合組織缺損，療效可靠。有文獻[16]報道，SPBRAF也能形成攜帶血運的肌腱修復(fù)肌腱皮膚復(fù)合組織缺損，因此，SPBRAF適應(yīng)證更廣。感覺恢復(fù)方面，雖然均攜帶并吻合神經(jīng)，但SPBRAF組感覺恢復(fù)優(yōu)于其他兩種皮瓣。我們認為，可能和該種皮瓣中感覺神經(jīng)數(shù)量多有關(guān)。SPBRAF中包含了正中神經(jīng)掌皮支、橈神經(jīng)淺支和前臂外側(cè)皮神經(jīng)終末支，這些感覺神經(jīng)相互交錯吻合，形成了眾多觸覺小體[2]。而UAPF組和PIPF組皮瓣內(nèi)包含神經(jīng)數(shù)少，且多為過路神經(jīng)，因此，感覺功能恢復(fù)要差。我們認為，對于修復(fù)感覺重要的手指掌側(cè)和指尖的皮膚缺損，SPBRAF和FTPF更加適合。

3.4 注意事項

與經(jīng)典的PTPF和AVF比較，3種游離微型穿支皮瓣具有一定優(yōu)勢，但手術(shù)過程中依然要注意：（1）穿支血管從主干發(fā)出位置、走行、口徑均存在一定不確定性，因此，術(shù)前應(yīng)采用多普勒超聲儀檢查，了解蒂部穿支血管解剖特點，以提高皮瓣成功率，也能縮短手術(shù)時間。（2）根據(jù)創(chuàng)面特性，合理選擇皮瓣。如創(chuàng)面位于指腹，由于感覺恢復(fù)好，SPBRAF和PTPF更適合；當合并血管缺損，患指血運障礙，選擇AVF和SPBRAF更適合。（3）3種微型穿支皮瓣和PTPF一樣，靜脈纖細，術(shù)中要高度重視靜脈解剖和切取，盡量吻合更多靜脈，以提高皮瓣存活質(zhì)量。

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Comparison of effect for repairing finger skin defects betweenfree mini-perforator flaps and traditional free flaps

LIU Yu-jie,DING Xiao-heng,JIAO Hong-sheng,LIU Chun-lei,ZHONG Xiao-peng,LIU Ming-ming,WU Cai-feng,ZHANG Hongxun.(Ward 3,The Hand Surgery Center of Chinese People′s Liberation Army,The 401st Hospital of CPLA,Qingdao 266071,China)

Objective Tocompare the surgical results of3 types ofnew,free,mini-perforator flaps and 2 types oftraditional free flapsin therepairof finger skin defects.Methods Fifty patients withfinger skin defects were divided into 5 groups.Five types of free flaps were used to repair the defects,including 3 types of new free mini-perforator flaps(10 SPBRAF,10 PIPF,10 UAPFs)and 2 types of traditional free flaps(9 FTPFs and 11 AVFs).Through follow-up,the surgical amongthe 5 groups were compared accordingtothe following factors：operationduration,objective sensoryevaluation,cold intolerance,downtime,active range ofmotion (ROM)ofthe injured finger and cosmetic appearance ofthe donor/recipient sites.Results Follow-upwasconductedforanaverageof13.5monthsandallflapssurvived.The meanoperativetimeoftheAVFsandSPBRAFsgroupswasdistinctlyshorterthantheothergroups(P＜0.05).Theobjectivesensoryresultsofthe AVFs,SPBRAFs and FTPFs groups was better than in the other two groups(P＜0.05).No significant difference was noted in ROM,cold intoleranceordowntime amongthe 5 groups.Satisfaction with the cosmetic appearanceofthe recipientsite was better in the AVFs,FTPFs and SPBRAFs groups,and satisfaction with the aesthetics of the donor site was better in the SPBRAFs group.Conclusion Compared with traditional free flaps,free mini-perforator flaps,especially the SPBRAFs,have the following advantages：the operation is simple,only involves a single operation area,there is good sensory recovery and less donor trauma.It should be considered for greater popularization and application in clinic.

Finger reconstruction;Microsurgery;Free flap;Perforator flap;Superficial palmar branch ofradial artery;Arterial venous flap;Dorsal interosseous arteryperforator flap;The free toe pulp flap;Ulnar arteryperforator free flap

DING Xiao-heng,Email:dxhqd@126.com

2017-01-15）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.004

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.004

中國人民解放軍第四〇一醫(yī)院 全軍手外科中心三病區(qū)，山東 青島 266071

丁小珩，Email：dxhqd@126.com

本文引用格式：劉育杰,丁小珩,焦鴻生,等.多種游離微型穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的療效分析[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(2)：78-82,128.