抗繆勒氏管激素的結(jié)構(gòu)、功能、臨床應(yīng)用與檢測(cè)技術(shù)*

林麗淑，龍韻洪，徐麗惠，馮振通，陳 睿 綜述,王革非 審校

(1.深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東深圳 518049;2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院微生物學(xué)與免疫學(xué)教研室，廣東汕頭 515041)

抗繆勒氏管激素(AMH)又稱(chēng)繆勒氏管抑制物(MIS)。它在胚胎的性別分化中參與早期性器官定向分化[1]。在男性睪丸生成過(guò)程，AMH于胎兒8周時(shí)開(kāi)始表達(dá)，由胎兒睪丸曲精小管的支持細(xì)胞生成，誘導(dǎo)男性繆勒氏管退化，而烏爾夫管則發(fā)育成男性生殖系統(tǒng)，出生后AMH可調(diào)節(jié)男性睪丸間質(zhì)細(xì)胞的功能。女性AMH于胎兒36周表達(dá)，促使繆勒氏管發(fā)育成子宮、輸卵管和陰道的上部分[1]。女性AMH的來(lái)源主要為卵巢顆粒細(xì)胞生成，主要作用機(jī)制是通過(guò)減少卵泡刺激素(FSH)對(duì)竇前和小竇狀卵泡的刺激生成作用抑制始基卵泡的募集和竇卵泡的發(fā)育，防止卵泡過(guò)早耗竭，從而參與卵泡的規(guī)律生成[2-3]。由此可見(jiàn)，AMH調(diào)節(jié)生殖管道的分化和發(fā)育，對(duì)于胚胎早期性別分化至關(guān)重要。AMH的濃度能準(zhǔn)確地反映卵巢的儲(chǔ)備功能，比女性年齡、抑制素B、月經(jīng)第3天FSH水平、雌二醇(E2)、B超下竇狀卵泡數(shù)量(AFC)更靈敏地反映卵巢儲(chǔ)備功能，可以診斷卵巢早衰(POF)、應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)(ART)對(duì)患者制定個(gè)體化促排卵方案、診斷多囊卵巢綜合征(POCS)、還可作為指導(dǎo)顆粒細(xì)胞瘤(GCT)的診療手段、為其他疾病治療過(guò)程中的女性卵巢儲(chǔ)備功能及生育能力評(píng)估提供依據(jù)[4]，以及男性隱睪癥與無(wú)睪癥的區(qū)別等[1]。可見(jiàn)，AMH不僅是胚胎性別分化的重要激素，還在女性?xún)?nèi)分泌激素中扮演著重要角色，還能輔助診斷男性隱睪癥與無(wú)睪癥，是臨床某些疾病診療重要及可靠的手段。

1 抗繆勒氏管激素的結(jié)構(gòu)

AMH是由二硫鍵連接而成的同源糖蛋白二聚體，相對(duì)分子質(zhì)量140×103，由兩個(gè)相對(duì)分子質(zhì)量為70×103的單體組成，屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家庭(TGF-β)，人類(lèi)AMH基因位于19號(hào)染色體短臂(19pl13.3)，長(zhǎng)2.4～2.8×103，由含5個(gè)外顯子的275對(duì)堿基組成，AMH的基因產(chǎn)物是AMH蛋白前體(pro-AMH)，含560個(gè)氨基酸[5]。AMH蛋白前體可水解成“可變區(qū)”N端(AMHN，相對(duì)分子質(zhì)量115×103)與“成熟區(qū)”C端(AMHC，相對(duì)分子質(zhì)量25×103)，AMH C端作為活性作用端與受體結(jié)合。不像其他β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，其活化需要AMH N端殘基存在[1]。AMH顆粒的生物學(xué)作用由AMH受體Ⅰ(AMHR Ⅰ)和AMH受體Ⅱ(AMHR Ⅱ)的提供，它們存在于間葉細(xì)胞。AMHR I有激活素受體類(lèi)激酶ALK2、ALK3和ALK6 3種不同類(lèi)型。AMH與AMHR-I沒(méi)有直接的親和力，主要通過(guò)AMHR Ⅱ 發(fā)揮生物學(xué)作用。AMH通過(guò)與AMH Ⅱ受體的結(jié)合啟動(dòng)與AMHR Ⅰ受體結(jié)合因此形成了二聚體的AMH復(fù)合物，該結(jié)合誘導(dǎo)AMHR-I酪氨酸磷酸化導(dǎo)致Smad蛋白復(fù)合體進(jìn)入細(xì)胞核參與基因翻譯[1]。

2 抗繆勒氏管激素的生理功能

在男性胚胎睪丸生成過(guò)程，AMH由胎兒睪丸曲精小管的支持細(xì)胞生成，始于胚胎第8周分泌AMH，通過(guò)旁分泌作用于繆勒氏管，從而誘導(dǎo)男性繆勒氏管退化，而胚胎另一套生殖管道——烏爾夫管則發(fā)育成男性生殖系統(tǒng)(輸精管、附睪、精囊)；女性于胚胎第36周卵巢初級(jí)卵泡的顆粒細(xì)胞開(kāi)始分泌AMH，繆勒氏管因此得以保留下來(lái)并發(fā)育成子宮、輸卵管和陰道的上部分[1]。如果男性胚胎的睪丸支持細(xì)胞未成分泌AMH或分泌的AMH無(wú)生物學(xué)活性，或因AMH受體缺陷無(wú)法與分泌的AMH結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用，將會(huì)導(dǎo)致如繆勒氏管永存綜合征(PMDS)假兩性畸形[5]。由此可見(jiàn)，AMH參與胚胎早期性器官定向分化，在胚胎的性別早期分化中起著非常重要作用。

AMH在女性卵巢卵泡發(fā)育中起了自分泌與旁分泌的作用，它不表達(dá)于始基卵泡，AMH由卵巢初級(jí)竇前卵泡和小竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞分泌作用抑制始基卵泡的啟動(dòng)；并且通過(guò)抑制細(xì)胞色素芳香化酶P450在基因和蛋白質(zhì)的表達(dá)水平[5]，減少竇前和小竇卵泡對(duì)FSH的依賴(lài)性生長(zhǎng)，參與生理性卵泡形成過(guò)程的始基卵泡募集和優(yōu)勢(shì)卵泡募集。從而參與優(yōu)勢(shì)卵泡的規(guī)律生成，是卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的調(diào)節(jié)因子，防止更多的卵泡消耗，保留卵巢儲(chǔ)備[1]。免疫組織化學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，AMH首先在初級(jí)卵泡的顆粒細(xì)胞出現(xiàn)，約75%次級(jí)卵泡AMH免疫組化呈陽(yáng)性反應(yīng)，而最強(qiáng)的免疫組化反應(yīng)出現(xiàn)于竇前和小竇狀卵泡，在人類(lèi)卵巢，AMH持續(xù)表達(dá)于卵泡發(fā)育直到4～6 mm優(yōu)勢(shì)卵泡的產(chǎn)生。當(dāng)卵泡發(fā)育至大于8 mm時(shí)，進(jìn)入FSH依賴(lài)性發(fā)育階段，幾乎不分泌AMH，此階段卵泡發(fā)育依賴(lài)FSH的分泌[6]。可見(jiàn)，AMH表達(dá)始于始基卵泡池的募集，不表達(dá)于優(yōu)勢(shì)卵泡。此外，AMH不表達(dá)于閉鎖卵泡或卵泡膜細(xì)胞。體外實(shí)驗(yàn)證明，無(wú)AMH分泌時(shí)，初級(jí)竇狀卵泡細(xì)胞到次級(jí)竇狀卵泡細(xì)胞的過(guò)渡加強(qiáng)，導(dǎo)致初級(jí)卵泡池枯竭。小鼠實(shí)驗(yàn)還表明，不分泌AMH的鼠竇狀卵泡細(xì)胞對(duì)FSH更敏感，AMH竇狀卵泡細(xì)胞會(huì)降低FSH的閾值，從而增強(qiáng)竇卵泡對(duì)FSH的敏感性，增強(qiáng)小竇卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育，在高水平外源性FSH的作用下，卵泡的生長(zhǎng)更快，導(dǎo)致更多的卵泡消耗，損耗卵巢儲(chǔ)備功能[7]。綜上所述，AMH主要通過(guò)抑制卵泡募集和發(fā)育，防止過(guò)多的卵泡消耗，使卵泡規(guī)律生成，從而發(fā)揮保留卵巢儲(chǔ)備的作用。

AMH在人體的生理波動(dòng)體現(xiàn)在以下方面：在男性，出生前后血清AMH水平出現(xiàn)短暫下降，之后升至高水平，并且持續(xù)維持穩(wěn)定至青春期，隨著睪酮分泌的增加，血清AMH迅速下降，并于成年后穩(wěn)定維持在極低水平[8]。男性AMH的生理功能主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)睪丸間質(zhì)細(xì)胞的功能，睪丸間質(zhì)細(xì)胞受垂體前葉嗜堿性細(xì)胞分泌的間質(zhì)細(xì)胞刺激素(黃體生成素)的作用，能合成分泌雄性激素，可促進(jìn)精子的發(fā)生和男性生殖器官發(fā)育，以及維持第二性征和性功能。女性出生時(shí)血清AMH水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于男性出生時(shí)的水平，出生后至青春期前AMH血清水平較低并呈復(fù)雜的上升趨勢(shì)，于青春期平均24.5歲到達(dá)的AMH峰值，此后隨著年齡增長(zhǎng)，血清AMH水平逐漸下降，并于更年期急劇下降至極低水平，直到檢測(cè)不出[6]。AMH在不同性別、不同年齡段具有不同分泌水平及特點(diǎn)，可以根據(jù)監(jiān)測(cè)不同年齡段的AMH水平輔助診斷性早熟及性發(fā)育遲緩及、診斷卵巢早衰、預(yù)測(cè)更年期等。

其他影響血清AMH水平的影響還有：種族、吸煙、維生素D水平與肥胖。在美洲，黑人與西班牙女性AMH水平比白種女性低，吸煙女性AMH水平低于不吸煙女性[9]，SOWERS等[10]學(xué)者研究表明，吸煙女性比不吸煙女性的AMH水平下降更快、閉經(jīng)年齡更早。我國(guó)學(xué)者研究認(rèn)為中國(guó)女性AMH比白種女性更高，該研究差異是否因研究方法不同原因所導(dǎo)致有待探討[11]。女性血清25-羥維生素D(25-OH-VitD)的水平與AMH水平呈正相關(guān)性，有研究推測(cè)維生素D可能作為啟動(dòng)AMH相關(guān)基因分泌AMH的因子。在非多囊卵巢綜合征女性中，和正常體質(zhì)量的女性比較，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)越高，即越肥胖的女性，其血清AMH及抑制素B(inhB)水平較BMI低的女性更低，且其AFC具有顯著差異,并且肥胖者接受IVF的成功率也較正常體質(zhì)量女性低[12]，目前肥胖導(dǎo)致AMH水平下降的機(jī)制尚不清楚，在小鼠實(shí)驗(yàn)中表明，脂毒性可能為肥胖女性中AMH水平下降的原因[13]。AMH的影響因素因不同學(xué)者研究人群的抽樣方法、采用的方法學(xué)等不同，研究存在一定差異，對(duì)于AMH水平的不同影響因素及不同地區(qū)和人種的AMH水平還有待進(jìn)一步的深入研究。

3 抗繆勒氏管激素的檢測(cè)技術(shù)

AMH檢測(cè)早期方法學(xué)為免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)及放射免疫分析技術(shù)(RIA)，研究的檢測(cè)方法主要傾向于AMH在動(dòng)物組織的定位及功能研究，難以將檢測(cè)應(yīng)用及推廣至臨床診斷。AMH水平的檢測(cè)報(bào)道始于上世紀(jì)90年代。第一代AMH檢測(cè)為ELISA檢測(cè)方法，HUDSON等[14]及LEE等[15]建立的方法靈敏度分達(dá)為0.5 ng/mL、0.7 pmol/mL。商品化試劑由DSL公司和OIT公司研發(fā)，他們使用不同的抗體及標(biāo)準(zhǔn)品，檢測(cè)結(jié)果具有較大差異[16]。第二代ELISA AMH檢測(cè)由貝克曼庫(kù)爾特公司研發(fā),改良優(yōu)化了第一代的檢測(cè)技術(shù)，使用了DSL相同的抗體及標(biāo)準(zhǔn)品，其結(jié)果大約高于第一代檢測(cè)方法的22%～40%，但具有較高的相關(guān)性[17]。接著羅氏也研發(fā)了第二代ELISA AMH檢測(cè)方法，其檢測(cè)限(LOQ)達(dá)0.5 pmol/L[18]，研究進(jìn)一步質(zhì)疑血清標(biāo)本在儲(chǔ)存期間的穩(wěn)定、稀釋甚至標(biāo)本的檢測(cè)。針對(duì)有研究者發(fā)現(xiàn)的包括一些至2012年已取得體外診斷許可證書(shū)的第二代檢測(cè)試劑盒AMH檢測(cè)水平低于第一代檢測(cè)試劑盒[19]。2013年7月貝克曼庫(kù)爾特引進(jìn)了檢測(cè)前使用合適緩沖液孵育的方案，這種稀釋方案可以避免補(bǔ)體蛋白的結(jié)合效應(yīng)。另外在采集2 h內(nèi)冰凍血清可提高檢測(cè)準(zhǔn)確性[20]。AnsLabs公司研發(fā)的最新一代檢測(cè)試劑盒如2012年的超靈敏檢測(cè)試劑、2013年的PicoAMH試劑盒，比第二代ELISA試劑盒具有更高的檢測(cè)靈敏度和檢測(cè)限(0.08 ng/mL)，利于低水平AMH的檢出[21]。可見(jiàn)，對(duì)于第二代檢測(cè)試劑盒 ，對(duì)于不同廠家，結(jié)果的比較和結(jié)合臨床重要信息顯得非常重要[22]。2014年羅氏公司率先研發(fā)了全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)AMH，并且指出了不同年齡段女性的參考區(qū)間和PCOS的診斷臨界值，標(biāo)志AMH全自動(dòng)檢測(cè)的臨床診斷應(yīng)用的開(kāi)始[23]。緊接著貝克曼庫(kù)爾特也推出了全自動(dòng)Access AMH檢測(cè)系統(tǒng)[24]。VAN等[25]將羅氏公司和貝克曼公司的全自動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)與第二代ELISA檢測(cè)方法相比，具有較好的相關(guān)性，Access AMH和Elecsys AMH檢測(cè)方法與第二代ELISA檢測(cè)方法的偏差分別為9%及12%，前者的檢測(cè)結(jié)果比第二代ELISA檢測(cè)方法的結(jié)果稍低[26]，但有很好的一致性[27]，羅氏公司和貝克曼公司全自動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)具有檢測(cè)誤差較小及分析靈敏度較高、樣品穩(wěn)定性好的優(yōu)點(diǎn)，為AMH應(yīng)用于臨床檢測(cè)提供了可靠的實(shí)驗(yàn)手段，為大多數(shù)用戶(hù)所選擇。也是目前國(guó)內(nèi)外較為常用的檢測(cè)系統(tǒng)。

4 抗繆勒氏管激素的臨床應(yīng)用

4.1評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能 女性血清AMH水平可作為卵巢功能獨(dú)特的內(nèi)分泌指標(biāo)，與性類(lèi)固醇激素、促性腺激素和多肽類(lèi)如抑制素B相比，血清AMH不隨月經(jīng)周期的變化而變化,可以于月經(jīng)周期的任意時(shí)間檢測(cè)[28]，雖然有研究表明女性AMH于黃體早期水平較低，但其在月經(jīng)周期波動(dòng)程度比其他性激素相比顯得微不足道，并且不受懷孕與服用避孕藥物的影響[1]。AMH與超聲下的竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)呈正相關(guān)性，在作為預(yù)測(cè)閉經(jīng)的血清學(xué)標(biāo)志物，AMH的因此可以作為替代超聲評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能更經(jīng)濟(jì)、更方便的手段?？梢?jiàn)血清AHM水平是比患者年齡、月經(jīng)第3天的FSH水平、雌二醇水平、inhB水平、AFC更靈敏、更特異的診斷卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)，能準(zhǔn)確可靠評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能、作為女性生育能力的標(biāo)志物[28]。AMH是目前女性卵巢儲(chǔ)備功能較為可靠及穩(wěn)定的血清學(xué)指標(biāo)，無(wú)需指定時(shí)間即可檢測(cè)，聯(lián)合睪酮及胰島素的檢測(cè)對(duì)于疾病的早期診斷及治療有積極的意義，也能診斷胰島素抵抗性PCOS。

在腫瘤患者當(dāng)中，其治療手段如放療與化療與手術(shù)均有影響其卵巢儲(chǔ)備功能的可能。化療通過(guò)對(duì)卵泡的不良反應(yīng)，使化療后的女性AMH水平顯著低于同齡健康女性,與其他藥物的化療相比，用烷化劑治療后AMH水平顯著降低甚至檢測(cè)不到，化療后AMH水平的升高取決于治療方案的選擇[29]，化療后卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估可通過(guò)檢測(cè)血清AMH水平實(shí)現(xiàn)[30]。有研究表明，兒童腫瘤患者采用放療與化療治療后的幸存者，十年后其血清AMH水平遠(yuǎn)低于健康同齡人，且患不孕癥的比例更高[31]。腫瘤患者血清AMH水平在化療后恢復(fù)到化療前水平的概率與速度與化療造成的卵巢損害成反比[32]。在乳腺癌患者的一項(xiàng)前瞻性研究表明，其術(shù)前或放療、化療前血清AMH水平越低，術(shù)后1年內(nèi)閉經(jīng)的概率越高，恢復(fù)生育能力的概率越低[33]。在卵巢囊腫手術(shù)中，不同的手術(shù)方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響不同，在剝除術(shù)中選用電凝術(shù)止血比選用普通止血材料或縫合方式止血其血清AMH水平下降得更低[34]?？梢?jiàn)，不同的治療手段對(duì)腫瘤患者血清AMH水平的影響不同，通過(guò)AMH預(yù)測(cè)其卵巢儲(chǔ)備功能，有利于幫助不同生育需求的患者選擇合適的治療手段，指導(dǎo)需要保留生育能力的女性選擇適當(dāng)?shù)纳４娉绦蛉缋鋬霰４媾咛?、冷凍卵母?xì)胞或卵巢組織以供治療后移植，為患者后期生育提供了可靠的手段。

4.2在卵巢早衰的診斷及預(yù)測(cè)絕經(jīng)期的應(yīng)用 卵巢早衰(POF)是常見(jiàn)的女性病癥，發(fā)病率于1%左右，發(fā)病原因主要為原始卵泡儲(chǔ)備過(guò)少、卵泡閉鎖或耗竭過(guò)快[35]。KNAUFF等[36]的研究表明，相比于傳統(tǒng)用于診斷卵巢早衰的標(biāo)志物FSH，有一部分比例患者在發(fā)生卵巢早衰時(shí)，其血清FSH低于診斷切點(diǎn)40 IU/mL，而血清AMH水平對(duì)于診斷卵巢早衰的敏感度接近于100%，幾乎所有卵巢早衰患者血清AMH水平低于絕經(jīng)參考區(qū)間，說(shuō)明對(duì)于卵巢早衰的診斷大大優(yōu)于FSH 。

血清AMH水平下降早于血清FSH水平的升高和B超下AFC的下降，成年女性血清AMH水平隨年齡增長(zhǎng)而逐漸下降，到了更年期，血清AMH水平降到檢測(cè)不到的極低水平。多位學(xué)者的多因素研究顯示，只有AMH水平可以很好地預(yù)測(cè)絕經(jīng)年齡，且比年齡更能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)女性絕經(jīng)年齡[37]，因此血清AMH水平可以用于預(yù)測(cè)卵巢病理上的衰老和預(yù)測(cè)絕經(jīng)年齡[38]。還有研究表明如果把年齡、月經(jīng)周期、BMI、吸煙與否及吸煙量加入AMH進(jìn)行多因素分析，可以顯著提高預(yù)測(cè)10年內(nèi)絕經(jīng)的能力[39]。利用AMH診斷卵巢早衰具有敏感度高、檢測(cè)方便、診斷效能高等特點(diǎn)，運(yùn)用多因素分析可提高預(yù)測(cè)絕經(jīng)年齡的能力。

4.3在輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用 通過(guò)AMH在輔助生殖技術(shù)(ART)作用可對(duì)患者制定個(gè)體化治療方案，準(zhǔn)確合理評(píng)估卵巢的儲(chǔ)備功能及卵巢對(duì)控制性超排卵(COH)的反應(yīng)性，提高妊娠率，降低并發(fā)癥危險(xiǎn)因素[40]。BROER等[41]的Meta分析表明，血清AMH水平應(yīng)用于預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)(POR)的ROC曲線下面積(0.81)大于年齡、月經(jīng)第3天FSH水平和B超下AFC，臨床應(yīng)用價(jià)值更高，NELSON等[42]多中心研究表明用AMH預(yù)測(cè)促排卵人群排卵數(shù)比B超下AFC更有效、更顯著。通過(guò)血清AMH水平預(yù)測(cè)治療者對(duì)激素作用下卵巢刺激(COS)反應(yīng),防止卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS),并選擇合適治療方案[43]。OHSS是ART促排卵過(guò)程的主要并發(fā)癥之一，高AMH表示卵巢有過(guò)度刺激風(fēng)險(xiǎn)，宜制定小劑量FSH與促性腺激素釋放激素(GnRh)拮抗劑治療方案，低AMH表示卵巢低反應(yīng)，應(yīng)制定高劑量FSH治與GnRh拮抗劑療方案[44-45]。有研究顯示AMH與IVF出生率相關(guān)，IVF出生率與基礎(chǔ)AMH水平呈正比。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)人的研究為促排卵人群建立了血清AMH水平用于預(yù)測(cè)卵巢刺激的切點(diǎn)，AMH 1.1 ng/mL為發(fā)生卵巢低反應(yīng)的切點(diǎn)，2.6 ng/mL為卵巢過(guò)度刺激的切點(diǎn)[46]。AMH為輔助生殖提供了確切的切點(diǎn)，更精準(zhǔn)地應(yīng)用于促排卵方案的應(yīng)用，極大提高了患者使用促排卵方案的安全性，減少卵巢過(guò)度刺激，為患者促排卵的有效性及身心健康提供了可能依據(jù)及保證。

4.4用于診斷多囊卵巢綜合征 多囊卵巢綜合征(PCOS)是女性表現(xiàn)為以少排卵或無(wú)排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群，是不孕癥的主要病因之一。在組織學(xué)檢查中，PCOS患者卵巢竇前卵泡數(shù)比正常女性高5倍，多囊卵巢的顆粒細(xì)胞分泌的AMH比健康排卵女性高75倍[47]，有研究表明，PCOS的女性的卵泡液AMH和血清AMH水平比規(guī)律排卵的女性分別高5倍與2～3倍，血清AMH用于診斷PCOS的特異性和靈敏度分別為92%與67%，并且隨著AMH濃度的增高，診斷PCOS的概率越高[48]，TAL等[49]的研究表明當(dāng)AMH>10 ng/mL時(shí)，PCOS的確診率可高達(dá)97%～100%。在沒(méi)有準(zhǔn)確的超聲數(shù)據(jù)情況下，AMH水平可以作為替代AFC作為診斷PCOS的標(biāo)準(zhǔn)[50],并有研究表明將AMH水平2.8～8.4 ng/mL作為不同人群的PCOS診斷切點(diǎn)值[51]。PCOS患者AMH水平的升高可能是由于卵泡發(fā)育的中斷導(dǎo)致竇前和小竇卵泡累積而分泌過(guò)多AMH[50]。研究表明，在PCOS患者中，發(fā)生胰島素抵抗的患者血清AMH水平比胰島素敏感性正常的更高，發(fā)生閉經(jīng)的PCOS患者血清AMH水平比未閉經(jīng)的更高，提示高水平AMH可以反映閉經(jīng)卵巢中卵泡發(fā)育中斷和顆粒細(xì)胞功能的受損，可能是PCOS患者提前閉經(jīng)的原因[51]。與B超相比，高水平AMH對(duì)于早期PCOS診斷具有方便快捷、確認(rèn)率高的特點(diǎn)，AMH的高確診率有利于PCOS的早期診斷及早期治療。

4.5AMH在診斷卵巢腫瘤的應(yīng)用 卵巢顆粒細(xì)胞瘤(GCT)發(fā)生率占所有卵巢腫瘤的3%～5%，在GCT患者中，76%～93%患者表現(xiàn)出AMH水平的升高[52],在腫瘤復(fù)發(fā)前16個(gè)月即可檢測(cè)高濃度的AMH水平[1]。由此可見(jiàn)，AMH可作為GCT的血清學(xué)標(biāo)志物，并且血清AMH水平與卵巢顆粒細(xì)胞腫瘤的大小呈正比關(guān)系，與影像學(xué)結(jié)果具有相關(guān)性，對(duì)GCT的治療及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)有重要的臨床意義[53]。基于AMH在腫瘤復(fù)發(fā)前16個(gè)月即可檢測(cè)到高濃度的事實(shí)，提示卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者定期復(fù)查血清AMH水平能更早地發(fā)現(xiàn)腫瘤是否復(fù)發(fā)，有助于患者及時(shí)治療。

4.6其他應(yīng)用 研究表明，AMH作為類(lèi)固醇生長(zhǎng)的輔助調(diào)節(jié)因子，存在于顆粒細(xì)胞中，在卵泡液，AMH與E2水平呈對(duì)應(yīng)關(guān)系，在人類(lèi)卵巢AMH在FSH依賴(lài)性的類(lèi)固醇生長(zhǎng)起了重要作用[1]。對(duì)于因促性腺激素分泌過(guò)多引起的性腺機(jī)能減退，AMH可作為子宮內(nèi)化學(xué)治療、卵巢手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)等卵巢微小病變的標(biāo)志物。

研究實(shí)驗(yàn)表明，大量卵巢上皮細(xì)胞癌起源于輸卵巢管與次級(jí)繆勒氏系統(tǒng)，基于AMH可以導(dǎo)致繆勒氏管退化的事實(shí)，已有嘗試使用AMH來(lái)治療卵巢上皮細(xì)胞癌。體外研究實(shí)驗(yàn)表明AMH可以抑制卵巢癌上皮細(xì)胞系的增長(zhǎng)[54]。國(guó)外也有AMH對(duì)于卵巢癌其他細(xì)胞系的作用研究，這些研究為卵巢癌提供了新思路，AMH作為人體內(nèi)激素若能應(yīng)用于卵巢癌治療，相比較于其他藥物治療或放化療，具有不良反應(yīng)相對(duì)小的優(yōu)點(diǎn)。

在無(wú)法觸及睪丸的男性，美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)指南2014年指出AMH可用于判斷區(qū)別隱睪癥和無(wú)睪癥，前者血清中檢測(cè)到的AMH可證明睪丸組織的存在，對(duì)于區(qū)別無(wú)睪癥簡(jiǎn)便快速，可減少隱睪癥或無(wú)睪丸癥的誤診。

5 小 結(jié)

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于AMH的臨床運(yùn)用主要體現(xiàn)于作為臨床疾病的診療手段及輔助生殖技術(shù)促排卵方案選用的參考依據(jù)，但對(duì)于AMH蛋白的基礎(chǔ)研究基本空白，隨著生物技術(shù)工程研究的進(jìn)展，單克隆抗原或抗體治療技術(shù)對(duì)腫瘤細(xì)胞或相關(guān)結(jié)構(gòu)選擇選擇性識(shí)別與破壞能力的提高，近年來(lái)許多學(xué)者致力于對(duì)新型抗卵巢癌藥物的研究，以期發(fā)現(xiàn)更有效的治療方案[55]。在體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)中，高純度重組人AMH可在體內(nèi)外抑制乳腺癌、前列腺癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢細(xì)胞增殖[56-57]，筆者近期也做了AMH重組蛋白對(duì)卵巢癌SKOV3細(xì)胞系增殖凋亡影響的相關(guān)研究，初步證明AMH對(duì)該細(xì)胞系有促凋亡作用，值得進(jìn)一步研究AMH對(duì)卵巢癌的作用，為卵巢癌治療提供新思路。