攻克技術(shù)難點，促進血管外科全面發(fā)展

凌寒

2017年5月6日，在“第六屆西北血管論壇暨第12屆長安血管論壇”上，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科副主任、血管外科主任朱化剛教授作了題為《破裂性主動脈疾病救治綠色通道的建立與思考》的專題學(xué)術(shù)報告，其系統(tǒng)、詳盡的報告內(nèi)容得到了與會專家的高度評價和贊賞。

據(jù)記者了解，從事普外科工作30余年的朱化剛教授，為了醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的需要，真正介入血管外科專業(yè)工作不到10年時間，可以說是“半路出家”；但他在臨床診療工作中，始終關(guān)注學(xué)科前沿信息，經(jīng)過長期的探索和努力，目前除了擅長普外科各類疾病的診治外，在血管外科方面已積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗，近年在院內(nèi)率先獨立成功開展急、慢性主動脈夾層和腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)、大隱靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)、特殊內(nèi)臟動脈瘤手術(shù)等。因此，本刊記者就如何解決主動脈疾病腔內(nèi)治療技術(shù)難點等問題，對朱化剛教授做了獨家專訪。

術(shù)前精心規(guī)劃是手術(shù)成功的關(guān)鍵

采訪一開始，朱化剛教授首先說：“隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及廣大醫(yī)生對該疾病的理解和認(rèn)識的提高，主動脈疾病檢出率越來越高；因主動脈疾病大多起病急、進展快、死亡率高，因此也越來越受到重視?！?/p>

談及他長期研究的胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）及腹主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR），朱化剛教授表示，這是目前主動脈病變手術(shù)治療中常用的方式。隨著醫(yī)生經(jīng)驗積累及腔內(nèi)器具材料的不斷改進和完善，腔內(nèi)治療技術(shù)已經(jīng)取得了巨大發(fā)展；其最大優(yōu)點是創(chuàng)傷小，無需開胸或開腹。由于其微創(chuàng)的特點，越來越受到患者和醫(yī)生的青睞甚至首選；但腔內(nèi)治療技術(shù)也存在很多問題。因為個體差異，目前現(xiàn)有的耗材和技術(shù)還不能滿足所有患者的要求。

朱化剛教授強調(diào)說：“術(shù)前是否精心規(guī)劃是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素，因此要做到術(shù)者腦中有手術(shù)效果圖、有具體‘施工圖?！毙g(shù)前規(guī)劃首先是術(shù)前評估，包括：心、肺、腦、腎、肝功能指標(biāo)的測定；病因?qū)W檢測包括自身免疫性疾病、感染性動脈瘤等。全主動脈薄層CT掃描是腔內(nèi)修復(fù)規(guī)劃和實施成功與否的關(guān)鍵。影像應(yīng)包括自頸動脈根部至股總動脈分叉，通過CTA可以了解胸/腹主動脈病變的性質(zhì)，病變累及范圍，病變的嚴(yán)重程度（有無胸腔積液及內(nèi)臟肢體缺血），夾層真假腔的判斷；進行腔內(nèi)修復(fù)相關(guān)的測量，其中包括病變長度/直徑；近遠(yuǎn)端瘤頸長度/直徑、夾層破口的位置、成角/扭曲、髂股動脈通路直徑、側(cè)支血管開口位置等；進而對腔內(nèi)修復(fù)入路進行選擇、方案的制定。

關(guān)于支架的選擇，朱化剛教授認(rèn)為，不同廠家的支架有不同的特點，應(yīng)根據(jù)病變的特點（如病變性質(zhì)、弓的形態(tài)等）來選擇合適的支架。支架直徑方面，對于動脈瘤，支架放大率在20%左右，對于主動脈夾層和壁間血腫，支架放大率不宜過大，建議以不超過10%為好，多數(shù)夾層病例最好選擇直徑近大遠(yuǎn)小的錐形支架。

主動脈夾層及胸主動脈瘤的

手術(shù)規(guī)程

關(guān)于主動脈夾層及胸主動脈瘤，朱化剛教授闡述說，目前胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）主要應(yīng)用于治療Standford B型夾層，而非復(fù)雜性B型夾層（不具有近期致命危險因素）在以往的外科規(guī)則中是應(yīng)當(dāng)保守治療的，但近年來隨著對主動脈夾層認(rèn)識的深入，治療觀念也發(fā)生一定的變化。

他表示，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)表明：無論TEVAR治療復(fù)雜性還是非復(fù)雜性B型主動脈夾層較傳統(tǒng)的外科治療都有更好的安全性；對復(fù)雜性B型夾層更應(yīng)積極進行TEVAR治療。對非復(fù)雜性B型夾層，保守治療與TEVAR治療有相似的并發(fā)癥和中遠(yuǎn)期生存率，但TEVAR術(shù)后顯然更能獲得良好的假腔血栓和主動脈塑形。夾層形態(tài)學(xué)可以作為評估TEVAR術(shù)后效果的重要指標(biāo)。急性夾層病例的手術(shù)時機一般在發(fā)病1到2周后實施，如果有諸如大量胸腔積液、循環(huán)不穩(wěn)定、內(nèi)臟或下肢缺血表現(xiàn)，應(yīng)緊急手術(shù)。

在技術(shù)層面，TEVAR更適合治療具有良好近（遠(yuǎn)）端錨定區(qū)的B型夾層，但對于裂口臨近重要分支動脈的夾層在技術(shù)上仍存在一些問題。突出問題是沒有良好的錨定區(qū)而出現(xiàn)的內(nèi)漏并發(fā)癥，尤其是近端。盡管諸如“煙囪”“開槽”“開窗”“分支”等腔內(nèi)技術(shù)和雜交技術(shù)（如左側(cè)頸總-鎖骨下轉(zhuǎn)流、右頸-左頸-鎖骨下轉(zhuǎn)流等）創(chuàng)造了新的錨定區(qū)，但這些技術(shù)臨床證據(jù)的積累仍需要時間，也急需設(shè)計和制作新的適合跨越主動脈弓的支架型血管以滿足復(fù)雜形態(tài)學(xué)要求。A型夾層由于更糟糕的錨定區(qū)血管條件和裂口的特別部位，只有極少病變可能更好適合目前器材，絕大部分仍然是TEVAR的禁忌證。左鎖骨下動脈部分或全部封閉可以延長近端錨定區(qū)，因而得到了廣泛應(yīng)用。多數(shù)情況下左鎖骨下動脈是可以封閉的，當(dāng)左側(cè)椎動脈為優(yōu)勢動脈或兩次頸動脈狹窄或閉塞，瘤體長需要長段隔絕降主動脈時，最好保留左鎖骨下動脈。判斷夾層的真假腔也是手術(shù)成功的基本條件之一。從術(shù)前精確的影像學(xué)檢查獲得主動脈夾層的立體構(gòu)形后可減少術(shù)中導(dǎo)絲操作的盲目性，頸左肱動脈插管造影，可有效地避免造影前相對盲目的從股動脈穿刺逆行上導(dǎo)絲對夾層假腔可能的干擾，術(shù)中從股動脈插管，造影導(dǎo)管成袢上行，邊走邊造影可以減少導(dǎo)絲進入假腔的機會。對于真腔狹小或降主動脈嚴(yán)重扭曲的主動脈夾層患者，可應(yīng)用裸支架技術(shù)，可以有效地預(yù)防腔內(nèi)支架遠(yuǎn)端再發(fā)生主動脈夾層。

朱化剛教授進一步解釋說，局限性真、假性胸主動脈瘤的TEVAR技術(shù)較夾層優(yōu)越的解剖條件是錨定區(qū)沒有夾層。對于沒有內(nèi)漏的局限性主動脈真性動脈而言，通常預(yù)示有良好的中遠(yuǎn)期效果。胸主動脈瘤的TEVAR技術(shù)同樣面臨主動脈弓上分支血管的挑戰(zhàn)。結(jié)合腔內(nèi)或外科重建分支血管的雜交手術(shù)在逐漸被應(yīng)用。

在解析腹主動脈瘤的手術(shù)規(guī)程時，朱化剛教授認(rèn)為，EVAR目前已成為腹主動脈瘤（AAA）的主要治療手段，從現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來看，EVAR能夠防止瘤體破裂、降低瘤體相關(guān)性死亡、提高患者生存率。在手術(shù)創(chuàng)傷、圍術(shù)期死亡、術(shù)后恢復(fù)等方面與傳統(tǒng)外科相比有一定優(yōu)勢。

他還認(rèn)為，在手術(shù)層面，EVAR技術(shù)正全面走向成熟，表現(xiàn)在產(chǎn)品的不斷改進和適應(yīng)癥的逐步拓寬。來自遠(yuǎn)端錨定區(qū)和輸送徑路血管的挑戰(zhàn)越來越少。相反，近端錨定區(qū)條件已成為影響EVAR效果的突出問題。“開窗”“分支”支架型血管是EVAR技術(shù)中的巨大創(chuàng)新，解決了近端瘤頸過短的EVAR問題，而且在全球范圍內(nèi)已經(jīng)取得了一定的經(jīng)驗，是目前主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的技術(shù)熱點之一。但這些經(jīng)驗仍是初步的，“開窗”“分支”支架型血管在技術(shù)上仍受到必須個體化定制和并不適合嚴(yán)重主動脈彎曲、內(nèi)臟動脈變異或有嚴(yán)重病變的近腎腹主動脈瘤。由于在國內(nèi)定制支架存在費用高、周期長的弊端，很難得到推廣應(yīng)用，“煙囪”“潛望鏡”等技術(shù)應(yīng)運而生，但缺乏中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。

在結(jié)束這個話題時，朱化剛教授坦言：“總而言之，主動脈疾病的微創(chuàng)腔內(nèi)治療技術(shù)正蓬勃發(fā)展，器材上不斷革新、技術(shù)上不斷改進、醫(yī)學(xué)證據(jù)逐步增多，盡管在特殊病理解剖改變或特殊病因的病變等方面仍存在一些問題，但主動脈外科腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展總體前景無限光明?！?/p>

弘揚團隊精神，

創(chuàng)建一流血管外科團隊

采訪前記者了解到，朱化剛教授供職的安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，近年來不斷追蹤學(xué)科前沿，引進先進技術(shù)，加強硬件級軟件建設(shè)，取得了諸多新的學(xué)科進展。

作為該科的科室主任，朱化剛教授首先介紹說：“我從事普外科工作30余年，但真正從事血管外科專業(yè)工作不到10年時間，可以說是‘半路出家。在我接手血管外科工作以來，所有工作還處于起步階段，與省內(nèi)外其他成熟的血管外科中心有著很大的差距，通過自己和全科同仁的努力，我院血管外科有了長足的發(fā)展?！?/p>

談及當(dāng)下的學(xué)科建設(shè)情況，朱化剛教授介紹道：“在國內(nèi)同行專家的大力支持下，目前我們獨立開展了主動脈夾層和胸腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，對于復(fù)雜病例我們成功地運用了‘開窗‘煙囪‘雜交‘限制性裸支架‘交叉腿和‘軌道技術(shù)；主髂、股腘、膝下動脈閉塞球囊擴張或支架植入術(shù)；大隱靜脈曲張多種治療方式，包括小切口點狀抽剝、腔內(nèi)激光、腔鏡下交通支結(jié)扎、透光刨吸術(shù)等；深靜脈血栓的綜合治療，包括濾器置入、導(dǎo)管接觸溶栓、球囊擴張、支架置入；血管創(chuàng)傷的救治；周圍動脈、內(nèi)臟動脈瘤的腔內(nèi)治療或開放治療；布加氏綜合征行球囊擴張、支架置入術(shù)等。這些手術(shù)的開展，幾乎涵蓋了血管外科的全部領(lǐng)域，為我們將來的發(fā)展和定位奠定了良好的基礎(chǔ)?！?/p>

朱化剛教授坦言：“學(xué)科要發(fā)展，特別需要團隊和團隊精神。”他表示，血管外科是個新興的學(xué)科，治療理念和技術(shù)也在不斷革新，只有全科醫(yī)生眾志成城、目標(biāo)一致、團結(jié)合作，充分發(fā)揮團隊精神，學(xué)科才能進步，才能發(fā)展壯大。團隊精神體現(xiàn)在患者的接診、術(shù)前的精心規(guī)劃和討論、手術(shù)團隊建設(shè)、相關(guān)科室的緊密合作和充分溝通、圍手術(shù)期的管理、資料的收集和總結(jié)、嚴(yán)格的隨訪制度等等。

談到手術(shù)團隊的建設(shè)，朱化剛教授闡述說：“手術(shù)團隊是由手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護理人員和廠家技術(shù)人員組成的，要有計劃地增強手術(shù)團隊成員之間的溝通交流，增進彼此的了解與信賴，在工作中分工合作更為默契，對團隊目標(biāo)更統(tǒng)一明確，完成手術(shù)更為高效成功。圍繞這一目標(biāo)所從事的所有工作都成為手術(shù)團隊建設(shè)的核心元素。手術(shù)的成功不再單單只依賴手術(shù)醫(yī)生個人的技術(shù)，而是在手術(shù)醫(yī)生的指揮下依靠手術(shù)團隊每個成員的積極努力。因此，建設(shè)一個技術(shù)好、效率高，團結(jié)、協(xié)作的血管外科團隊，對于一個醫(yī)院和科室來說尤為重要，是患者在醫(yī)院取得有效治療的重要保證，也是醫(yī)院在激烈的行業(yè)競爭中立于不敗之地的重要條件。”

搭建交流平臺，

提高全省血管疾病診療水平

在采訪中，朱化剛教授還表示：“學(xué)科要發(fā)展，需要走出去，請進來，不斷派出人員到全國各大醫(yī)學(xué)中心進修學(xué)習(xí)，不斷請進全國各地的一流專家來講學(xué)和手術(shù)演示。近年來我自己也曾先后在國內(nèi)外多家血管外科中心短期參觀學(xué)習(xí)。我們科室不僅與國內(nèi)知名血管外科中心建立了良好的合作關(guān)系，同時也和德國漢堡大學(xué)羅滕堡教學(xué)醫(yī)院血管外科建立了聯(lián)系，雙方互派人員進修學(xué)習(xí)，構(gòu)建國際學(xué)術(shù)交流的橋梁。只有做大做強，才會有更大的發(fā)展空間，才會有自己的話語權(quán)。通過我們這些年的努力，我們對血管外科的未來充滿信心！”

除此之外，朱化剛教授還致力于血管疾病領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流工作。早在2015年11月，他就主持舉辦了首屆新安血管外科論壇暨下腔靜脈濾器規(guī)范化應(yīng)用國家繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班?；仡櫰鹉谴螌W(xué)術(shù)盛會，朱化剛教授介紹說：“那次會議由安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科主辦，其初衷是搭建我省血管外科與國內(nèi)外血管中心的交流平臺，提高安徽省的血管疾病的診療水平，打造區(qū)域性血管外科中心。會議著重討論了血管外科相關(guān)前沿?zé)狳c問題；針對目前各級醫(yī)院已經(jīng)普遍開展的下腔靜脈濾器放置相關(guān)問題進行規(guī)范化培訓(xùn)。從2015年11月13日到14日，歷時兩天。我們非常榮幸地邀請到德國漢堡大學(xué)羅滕堡教學(xué)醫(yī)院Michael Feldmann、Thomas Vestring、Michael Strietzel三位教授以及省內(nèi)外血管外科、影像介入、急救醫(yī)學(xué)等專業(yè)數(shù)十名知名專家現(xiàn)場授課。會議涵蓋了大血管病變、周圍血管病變、開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)、手術(shù)器械改進及技術(shù)改良、圍手術(shù)期管理、腔靜脈濾器規(guī)范化應(yīng)用等多個主題；精彩的病例展示與手術(shù)錄播演示交相輝映；國際、國內(nèi)、省內(nèi)、省外專家悉數(shù)登場進行大會演講；會場討論與問答熱情激烈；參會嘉賓、專家、代表近300人，可謂安徽省有關(guān)血管病領(lǐng)域的一次盛會。

前不久的 2016 年 5 月 14 日至 15 日，朱化剛教授又主持舉辦了首屆新安血管病危重癥診治技術(shù)與進展研討會?！捌淠康氖菫榱思訌娢沂〖痹\急救及血管外科領(lǐng)域各位同道之間的聯(lián)系，促進血管病危重癥診治水平的提高。會議由我們安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科及血管外科共同承辦，邀請到了國內(nèi)知名專家授課，旨在搭建一個我省血管病危急重癥相關(guān)專業(yè)人員之間交流的平臺，不僅有利于大家分享臨床經(jīng)驗與技術(shù)，也便于深入探討血管病危重癥救治團隊建設(shè)及運行中面臨的各種問題與挑戰(zhàn)?！敝旎瘎偨淌诨仡櫿f。

朱化剛教授進一步解析說：“安徽血管外科的發(fā)展起步較晚，省內(nèi)各地市醫(yī)院血管外科的診療水平差距較大。為加強我省與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流和提高地區(qū)的診療技術(shù)水平，本著‘介紹國際前沿技術(shù)，規(guī)范臨床行為的宗旨，我們成功地舉辦了此次會議。會議現(xiàn)場互動氛圍熱烈、內(nèi)容豐富。相信本次會議的成功舉辦不僅為我省和國內(nèi)外醫(yī)學(xué)中心提供一個良好的交流與合作平臺，也為全省各級醫(yī)院有志于血管病危重癥診治工作的同道提供了一個展示工作、學(xué)習(xí)的平臺，對我省血管病診治水平提高、學(xué)術(shù)發(fā)展及學(xué)科建設(shè)，必將起到較大的促進作用！”

專家簡介

朱化剛，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，在中國醫(yī)師協(xié)會血管外科專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會腔內(nèi)血管學(xué)會專業(yè)委員會、海峽兩岸醫(yī)師交流協(xié)會血管外科專業(yè)委員會、中國微循環(huán)學(xué)會血管病專業(yè)委員會、中國研究性醫(yī)院學(xué)會血管外科等學(xué)會任職，現(xiàn)任安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科副主任、血管外科主任。從事普外科臨床工作34年，期間曾赴日本研修內(nèi)分泌與腫瘤外科、香港大學(xué)肝膽胰中心短期學(xué)習(xí)、澳大利亞和德國等醫(yī)院血管外科訪問學(xué)習(xí)，擅長普外科各類疾病的診治，尤其在血管外科、胃腸、膽胰及內(nèi)分泌外科方面有較為豐富的臨床經(jīng)驗。2008年以來在院內(nèi)率先獨立成功開展急、慢性主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)、重度痔PPH手術(shù)。發(fā)表論文50余篇，SCI論文6篇?，F(xiàn)任安徽省外科學(xué)分會常委、秘書，中華外科學(xué)會脾功能與脾外科學(xué)組委員，系中華血管外科雜志等多家學(xué)術(shù)期刊編委。