Narcotrend監(jiān)測(cè)在老年高血壓患者全麻蘇醒期氣管拔管中的應(yīng)用效果

郭鑫+侯芝綺+羅歡歡

[摘要]目的 探討Narcotrend（NT）麻醉深度監(jiān)測(cè)在老年高血壓患者全麻蘇醒氣管拔管中的應(yīng)用效果。方法 選擇我院2015年8月～2016年6月?lián)衿谛腥槭中g(shù)的老年高血壓患者90例。根據(jù)蘇醒期NT值，所有患者隨機(jī)分成三組，每組30例。復(fù)蘇期NT值：A組維持在55.0±5.0，B組為75.0±5.0，C組為95.0±5.0。所有患者術(shù)前血壓控制在160/100 mmHg以下，從麻醉開(kāi)始到患者蘇醒拔管持續(xù)進(jìn)行NT監(jiān)測(cè)。手術(shù)結(jié)束后持續(xù)輸注丙泊酚直至拔管，患者呼吸完全恢復(fù)后，拔除氣管導(dǎo)管，拔管后即刻停止丙泊酚輸注，比較三組患者拔管前后MAP和HR的變化，蘇醒時(shí)間，拔管后鎮(zhèn)靜/警覺(jué)（OAA/S）評(píng)分，嗆咳反應(yīng)，口咽通氣道使用率及拔管知曉率。結(jié)果 拔管前后A、B兩組患者的MAP和HR無(wú)明顯變化（P>0.05）；拔管后C組MAP和HR較拔管前顯著增加（P<0.05）；C組拔管后MAP和HR較A、B兩組顯著增加（P<0.05）；A組口咽通氣道使用率和清醒時(shí)間較B組和C組顯著增加，C組嗆咳率、拔管知曉率明顯高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年高血壓患者鎮(zhèn)靜下比較合理的拔管時(shí)機(jī)為NT值為75.0±5.0。

[關(guān)鍵詞]Narcotrend監(jiān)測(cè)；全麻蘇醒期；氣管拔管；高血壓

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（c）-0049-05

[Abstract]Objection To investigate the application effect of Narcotrend monitoring in tracheal extubation in elderly patients with hypertension during general anesthesia recovery time.Methods 90 elderly hypertensive patients in our hospital from August 2015 to June 2016 undergoing elective operation in general anesthesia were selected.All patients were randomly divided into three groups（n=30） according to the NT value during recovery time.The NT value of recovery period：group A was maintained was 55.0±5.0，group B was 75.0±5.0，group C was 95.0±5.0.Preoperative blood pressure was controlled below 160/100 mmHg in all patients，and NT monitoring was performed from the beginning of anesthesia to the recovery of patients.After the end of surgery continous infusion of propofol until extubation.The endotracheal tube was removed after full recovery of respiration and the propofol infusion was stopped immediately after extubation.Compared the changes of MAP and HR before and after extubation of three groups of patients，recovery time，observers assessment of alertness/sedation（OAA/S） scale，cough reaction，oropharygeal airway utilization and extubation awareness incidence.Results There were no significant changes of MAP and HR in groups A and B before and after extubation（P>0.05）.After extubation，MAP and HR of group C increased significantly compared with before extubation（P<0.05）.MAP and HR in group C were significantly higher than those in group A and B after extubation（P<0.05）.Compared with group B and C，the oropharyngeal airway utilization and awake time of group A increased significantly，the difference was statistically significant（P<0.05）.The rate of cough and extubation awareness of group C were significantly higher than that of group A and B （P<0.05）.Conclusion The NT value of 75.0±5.0 can be a proper indication of tracheal extubation under deep sedation in elder patients with hypertension.

[Key words]Narcotrend；General anesthesia recovery time；Tracheal extubation；Hypertension

隨著社會(huì)的老齡化，老年患者的數(shù)量也不斷增加。老年患者往往有外科疾病的同時(shí)合并有高血壓、冠心病等[1]。老年高血壓患者，由于長(zhǎng)期血壓偏高使心血管功能下降，患者圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生率較高，在全麻誘導(dǎo)、維持和蘇醒過(guò)程中血壓容易產(chǎn)生波動(dòng)。全麻蘇醒拔管期是全身麻醉過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)較高的一個(gè)時(shí)期，拔管過(guò)程中的強(qiáng)烈刺激可能引起血壓、心率的劇烈波動(dòng)，有引發(fā)心肌梗死和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。拔管期的風(fēng)險(xiǎn)引起了麻醉醫(yī)生的重視，通過(guò)給予心血管活性藥物可以控制拔管期的循環(huán)波動(dòng)，但是并不能完全抑制拔管期的應(yīng)激反應(yīng)。有研究顯示，在深麻醉下拔管可以抑制拔管期的強(qiáng)烈刺激，維持心血管循環(huán)的穩(wěn)定[2]，但是，如何評(píng)價(jià)麻醉深度和在什么麻醉深度下拔管是最適合的又是需要臨床麻醉醫(yī)生考慮的問(wèn)題。

Narcotrend麻醉監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（NT）是一種新型的腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過(guò)把電極貼在頭部任意位置采集分析即時(shí)的腦電信號(hào)，自動(dòng)分析分級(jí)后顯示患者的麻醉/意識(shí)深度狀態(tài)，是目前以腦電來(lái)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度的較為準(zhǔn)確的一種方法[3-4]。本研究選擇在手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)持續(xù)泵注異丙酚以維持NT在不同的值反映相應(yīng)的麻醉深度下拔管，觀察老年高血壓患者術(shù)后在不同麻醉深度下拔管的安全性和可行性，觀察NT指導(dǎo)下最合適的拔管時(shí)間和對(duì)應(yīng)的麻醉深度，為今后NT監(jiān)測(cè)下拔管在臨床的應(yīng)用提供借鑒意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2015年8月～2016年6月擬行擇期全麻手術(shù)的老年高血壓患者90例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，既往無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病史和嚴(yán)重肝、腎疾病等，排除飽胃和困難插管等需清醒拔管的患者。根據(jù)復(fù)蘇期NT值，所有患者隨機(jī)分成三組，每組30例。復(fù)蘇期NT值：A組維持在55.0±5.0，B組為75.0±5.0，C組為95.0±5.0。A組患者中男18例，女12例；年齡65～76歲，平均（69.7±3.2）歲；體重50～75 kg，平均（67.8±5.9）kg；高血壓病程7～10年；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)16例，大隱靜脈抽剝術(shù)10例，子宮肌瘤剔除術(shù)4例。B組患者中男13例，女17例；年齡68～77歲，平均（71.2±2.2）歲；體重53～76 kg，平均（65.8±7.0）kg；高血壓病程8～12年；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11例，大隱靜脈抽剝術(shù)7例，子宮肌瘤剔除術(shù)12例。C組患者中男16例，女14例；年齡67～80歲，平均（70.8±3.4）歲；體重55～80 kg，平均（70.7±6.6）kg；高血壓病程10～15年；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13例，大隱靜脈抽剝術(shù)8例，子宮肌瘤剔除術(shù)9例。三組患者的一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入本研究的病例均征得患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

所有患者術(shù)前血壓控制在160/100 mmHg以下，手術(shù)結(jié)束后送入麻醉復(fù)蘇室繼續(xù)泵注丙泊酚并持續(xù)進(jìn)行NT監(jiān)測(cè)，根據(jù)各組目標(biāo)NT值調(diào)整異丙酚輸注速度維持麻醉鎮(zhèn)靜直至拔管，各組患者呼吸完全恢復(fù)達(dá)到拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，拔管后即刻停止丙泊酚輸注。

1.2麻醉方法

所有患者均不用術(shù)前藥，入室后常規(guī)開(kāi)放上肢靜脈通道，連接Philip監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者BP、HR、SpO2。所有患者用Narcotrend皮膚清潔膏清潔患者額部皮膚后，使用3個(gè)NT專(zhuān)用電極，連接Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，確保連接電極片的皮膚各點(diǎn)阻抗<8 kΩ，各電極顯示的皮膚電阻差值<3.5 kΩ，輸入患者出生日期，監(jiān)測(cè)NT值。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071號(hào)）0.02～0.03 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人富藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171號(hào)）0.2～0.3 μg/kg，丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20120408，進(jìn)口分裝批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130013）1～2 mg/kg，苯磺酸順氏阿曲庫(kù)胺（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202號(hào)）0.15 mg/kg?；颊逳arcotrend分級(jí)（NTS）進(jìn)入D2，即Narcotrend指數(shù)（NTI）<46后，經(jīng)口明視氣管插管，然后連接Drager麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置：呼吸模式為容量控制模式，潮氣量6～8 ml/kg，吸呼比I∶E=1∶2，呼吸頻率=12次/min，維持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉維持用藥：瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20030197號(hào)）0.1～0.2 μg/（kg·min），丙泊酚2～8 mg/（kg·h），順阿曲庫(kù)胺0.1～0.2 mg/（kg·h）。術(shù)畢前10 min停用順阿曲庫(kù)胺和瑞芬太尼，同時(shí)給予曲馬多（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013151號(hào)）2 mg/kg肌注鎮(zhèn)痛，然后接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。異丙酚持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束，術(shù)畢送PACU接呼吸機(jī)繼續(xù)控制呼吸，調(diào)節(jié)異丙酚輸注速度，維持每組要求達(dá)到的NT值至拔管后停。所有患者在術(shù)畢深麻醉下肌松尚未恢復(fù)時(shí)即給予吸痰，減少拔管時(shí)的吸痰刺激。每組患者在拔管前給予新斯的明（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022770）0.03 mg/kg、阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382）0.015 mg/kg，待呼吸和HR穩(wěn)定，達(dá)到拔管條件時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。拔管條件：潮氣量>5 ml/kg，呼氣末CO2波形顯示吸氣平臺(tái)良好，PETCO2維持在35～45 mmHg，脫機(jī)吸氧條件下，SpO2>95%持續(xù)5 min。

1.3觀察指標(biāo)

各組拔管前、拔管后即刻MAP、HR、嗆咳反應(yīng)（嗆咳分為3級(jí)：輕度為患者安靜，有吞咽反應(yīng)；中度為患者安靜，明顯嗆咳；重度為患者躁動(dòng)，劇烈嗆咳或屏氣），中度和重度嗆咳記入嗆咳發(fā)生率，記錄拔管后口咽通氣道使用率、拔管知曉率、清醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)靜/警覺(jué)（OAA/S）評(píng)分（OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，5分：患者完全清醒，正常分貝喊名，反應(yīng)迅速；4分：正常分貝喊名，反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)速緩慢；3分：反復(fù)或大聲呼換后言語(yǔ)模糊，目光呆滯；2分：輕拍或輕推有反應(yīng)，昏睡，言語(yǔ)不能分辨；1分：輕拍或輕推無(wú)反應(yīng)）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者拔管前后MAP、HR水平的比較

A組和B組患者拔管前和拔管后MAP和HR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組拔管后MAP和HR水平較拔管前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組患者嗆咳發(fā)生率的比較

C組患者嗆咳發(fā)生率高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組患者口咽通氣道使用率、拔管知曉率、清醒時(shí)間及OAA/S的比較

A組口咽通氣道使用率和清醒時(shí)間較B組和C組顯著增加，C組拔管知曉率高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

全麻蘇醒拔管期由于麻醉藥物濃度降低，患者意識(shí)的恢復(fù)、手術(shù)切口的疼痛、吸痰的刺激以及氣管導(dǎo)管對(duì)咽喉部的刺激引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺物質(zhì)分泌增多[5]，導(dǎo)致患者血壓升高、心率增快等可能會(huì)導(dǎo)致心肌缺血與心率失常等心血管事件的發(fā)生[6]。原有心、腦血管疾病的老年患者，拔管期的血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)可能會(huì)引起心肌梗死或腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高血壓患者發(fā)生圍術(shù)期心肌缺血和心肌梗死并發(fā)癥的發(fā)生率比一般患者高2～3倍[8]。有研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期所有缺血性事件都與心率、收縮壓顯著增加有關(guān)[9]。因此，維持圍術(shù)期心血管系統(tǒng)循環(huán)功能穩(wěn)定至關(guān)重要，特別是對(duì)老年高血壓患者血管彈性降低，心肌收縮功能下降，如何維持圍術(shù)期特別是拔管期循環(huán)穩(wěn)定，保證心肌氧供/氧耗的平衡，降低圍術(shù)期心肌缺血缺氧及心、腦血管并發(fā)癥的發(fā)生在高血壓患者麻醉管理中非常關(guān)鍵。

圍拔管期心血管應(yīng)激反應(yīng)的預(yù)防不同于麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)，任何藥物和技術(shù)的使用原則上都是盡量減少對(duì)患者呼吸和循環(huán)功能的抑制，應(yīng)避免加深麻醉或應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥等方法。有研究顯示0.4～0.5 μg/kg右美托咪定拔管前靜脈注射可有效抑制高血壓患者氣管拔管時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)，提高了拔管質(zhì)量并且縮短了蘇醒時(shí)間[10-11]。有報(bào)道顯示，靜脈注射艾司洛爾1.5 mg/kg可抑制氣管拔管時(shí)MAP、HR升高[12]。硝酸甘油拔管前緩慢滴鼻聯(lián)合舒芬太尼靜脈應(yīng)用可有效抑制拔管所致心血管反應(yīng)，減少心血管系統(tǒng)的波動(dòng)給患者帶來(lái)的不良反應(yīng)[13]。但是，即使給予心血管活性藥，蘇醒期吸痰和拔管的刺激、應(yīng)激性的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。有研究顯示，較深麻醉下拔管可以明顯降低患者拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，維持循環(huán)穩(wěn)定，降低拔管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[14]，使高血壓患者的圍術(shù)期心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低。在較深麻醉深度下拔管，患者咽喉部保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)，易發(fā)生舌后墜、缺氧等，與本研究結(jié)果相符。

目前認(rèn)為全麻蘇醒拔管期間藥物應(yīng)用的原則是短效、快速、無(wú)蓄積、對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制輕，避免呼吸抑制、低血壓和過(guò)度鎮(zhèn)靜，以利患者盡早恢復(fù)保護(hù)性反射。異丙酚為臨床最常用的短效靜脈全麻藥，其誘導(dǎo)迅速，體內(nèi)代謝快，停藥后患者很快蘇醒，短時(shí)間應(yīng)用體內(nèi)無(wú)蓄積，不良反應(yīng)少。異丙酚具有擴(kuò)張外周血管，阻斷交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素的效應(yīng) ，有效控制氣管拔管時(shí)因交感系統(tǒng)興奮所致的心率和血壓升高。鎮(zhèn)靜濃度的異丙酚可有效降低氣道反應(yīng)性，從而減少?lài)喂芷诘难鲃?dòng)力學(xué)波動(dòng)、顱內(nèi)壓升高等不良反應(yīng)[15]。有研究性顯示[16]，當(dāng)腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）值在72～80時(shí)進(jìn)行吸痰拔管為宜，此時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)于手術(shù)后刺激無(wú)明顯反應(yīng)，并且能夠產(chǎn)生遺忘。文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)NTS與BIS間有良好相關(guān)性[17]。因此，本研究采用Narcotrend監(jiān)測(cè)指導(dǎo)異丙酚鎮(zhèn)靜下拔管，通過(guò)調(diào)節(jié)異丙酚輸注速度，維持NT在不同的區(qū)間代表不同的鎮(zhèn)靜深度，結(jié)果顯示NT值在70～80之間為適宜拔管范圍，老年患者的血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，拔管后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率減少。

Narcotrend監(jiān)測(cè)是一種由德國(guó)漢諾威大學(xué)醫(yī)學(xué)院所研發(fā)的用于測(cè)量麻醉深度的腦電圖監(jiān)測(cè)儀[18-19]，它是基于人類(lèi)原始腦電數(shù)據(jù)，經(jīng)多變量統(tǒng)計(jì)分析，把腦電數(shù)據(jù)分為A～F6個(gè)等級(jí)（清醒至麻醉最深程度）和15個(gè)亞級(jí)，稱(chēng)為Narcotrend分級(jí)，從而監(jiān)測(cè)麻醉深度，術(shù)中監(jiān)測(cè)腦電圖可實(shí)時(shí)反映出麻醉對(duì)腦部功能的影響，有效預(yù)防潛在的麻醉過(guò)深所致腦部缺血缺氧情況的發(fā)生[20]。

本研究結(jié)果提示，在麻醉恢復(fù)期借助于NT值指導(dǎo)，在其區(qū)間值為70～80之間拔管，能有效減少恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，降低心腦血管不良事件的發(fā)生率，為老年高血壓患者的麻醉恢復(fù)期提供更多的安全保障。Narcotrend監(jiān)測(cè)指導(dǎo)術(shù)后拔管，則顯現(xiàn)出了麻醉深度精確的控制，麻醉后蘇醒時(shí)間的縮短，術(shù)后并發(fā)癥減少的優(yōu)越性[21]。

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（收稿日期：2017-03-24 本文編輯：馬 越）