張立春,劉 偉,劉振寧,王 煜
尿中百草枯半定量試驗對急性百草枯中毒患者的預(yù)后評估
張立春,劉 偉,劉振寧,王 煜*
目的 研究尿中百草枯(Paraquat,PQ)半定量試驗對急性PQ中毒嚴重程度評估的意義。方法 依據(jù)尿中PQ半定量試驗結(jié)果,將186例PQ中毒病例分為+組(37例)、++組(25例)、+++組(27例)和++++組(97例),比較四組病例的臨床特征、肝腎損害及呼吸衰竭的情況,用Kaplan-Meier法進行生存率分析。結(jié)果 186例PQ中毒患者死亡92例,病死率為49.46%。+組病例無嚴重并發(fā)癥,++++組病例急性呼吸、肝腎衰竭發(fā)生率明顯高于其他組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。尿中PQ濃度和肝、腎功能異常顯著相關(guān)(r腎臟功能=0.756,r肝功能=0.574,P<0.001)。Kaplan-Meier生存分析顯示,++++組病死率(78.35%)明顯高于+++組(55.56%)、++組(4.0%)和+組(0%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 尿PQ半定量試驗可較好判斷急性PQ中毒的嚴重程度,可對急性PQ中毒患者指導(dǎo)治療,預(yù)測預(yù)后。
百草枯;中毒;百草枯半定量試驗;預(yù)后評價
百草枯(PQ)是目前世界上廣泛使用的第二大除草劑,對人畜均有極強的毒性。經(jīng)消化道、皮膚和呼吸道吸收,PQ中毒可引起多臟器功能不全綜合征(MODS)或進行性肺纖維化,臨床病程進展快,病死率可高達 50%~80%,目前尚無特效的解毒劑[1-2],也沒有統(tǒng)一的預(yù)后判斷標準。關(guān)于急性百草枯中毒臨床分型的研究不多見。常用的是D inis-O liveira 的方法[3],將急性百草枯中毒根據(jù)口服劑量及臟器損害程度分為 3 型,分別為無癥狀或輕型、中重度、急性爆發(fā)性中毒。這種分型方法簡單,但在實際工作中,患者口服劑量常常不能準確估計,很多患者口服后存在嘔吐,或敘述病史存在誤差。因此,臨床上亟需客觀指標來評價百草枯中毒患者的病情嚴重程度及預(yù)后。目前,國際上用于檢測血、尿百草枯的方法主要包括連二亞硫酸鈉法和高效液相色譜法,其中連二亞硫酸鈉法方便快捷,適用于急診搶救,但國內(nèi)少見相關(guān)臨床應(yīng)用的報道。我們通過對186例急性PQ中毒患者的尿PQ半定量試驗結(jié)果進行分析,探討尿PQ半定量試驗在急性PQ中毒中的臨床預(yù)后價值。
1.1 對象 選擇我院急診科2013年1月至2015年12月收治的PQ中毒患者186例。納入標準:單一口服濃度為20%的PQ溶液20~250 mL;服毒至就診時間<24 h。排除標準:既往有心、肝、腎、呼吸系統(tǒng)等病史者;服毒至就診時間>24 h;服毒后72 h內(nèi)死亡的病例。
1.2 治療方法 所有患者都進行了洗胃、導(dǎo)瀉、口服活性炭等處理;常規(guī)補液、利尿、保護胃腸道黏膜、抗氧化劑及大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊,保護重要臟器及營養(yǎng)支持治療。盡早行血流灌流(HP),第1日8 h,第2日6 h,連用2 d。
1.3 尿中PQ濃度測定及分組 入院即刻留取尿樣,采用先正達檢測試劑盒(含NaHCO32 g,Na2S2O41 g),用連二亞硫酸鈉顯色法對尿中百草枯進行定性分析。具體方法:取患者尿液10 mL,加入碳酸氫鈉2 g,輕搖混勻后加入連二硫酸鈉l g,攪拌混勻靜置,與標準比色板比色確定尿中PQ濃度。結(jié)果判定標準:+為變色或呈綠色,尿中PQ濃度3~10 μg/mL,設(shè)為+組;++為淺藍色或藍色,尿中PQ濃度10~30 μg/mL,設(shè)為++組;+++為深藍色,尿中PQ濃度30~100 μg/mL,設(shè)為+++組;++++為紫黑色甚至黑色,尿中PQ濃度100 μg/mL以上,設(shè)為++++組。
2.1 患者一般情況 186例PQ中毒患者中,男57例,女129例;年齡16~56歲,平均(35.1±9.2)歲;+組、++組、+++組和++++組病例數(shù)分別為37、25、27和97例。共死亡92例,病死率為49.46%。各組病例的性別、年齡、服毒至洗胃時間、服毒首次灌流時間及灌流次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),各組病例的服毒劑量依次明顯增大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 不同尿中百草枯濃度組患者一般臨床資料
2.2 急性PQ中毒各組患者臨床并發(fā)癥 各組腎功能衰竭、肝功能衰竭發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Spearman秩相關(guān)分析顯示,尿中PQ濃度和肝、腎功能異常顯著相關(guān)(r腎臟功能=0.756,r肝功能=0.574,P<0.001)。++++組腎功衰竭、肝功衰竭和呼吸衰竭的發(fā)生率明顯高于其他三組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
2.3 各組患者隨訪結(jié)果 186例PQ患者隨訪2個月,92例死亡,其中+組病例全部存活,++組死亡1例(病死率為4.0%),+++組死亡15例(病死率為55.56%),++++組死亡76例(病死率為78.35%),均死于呼吸衰竭。用Kaplan-Meier法進行生存率分析,并經(jīng)Log-rank檢驗顯示,++++組病死率明顯高于其他3組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=76.52,P<0.05),+++組也明顯高于+組和++組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。
表2 急性PQ中毒各組患者臨床并發(fā)癥(例,%)
注:與+組比較,*P<0.05;與++組比較,#P<0.05;與+++組比較,△P<0.05
臨床有多種因素提示和影響百草枯中毒患者的預(yù)后,如口服毒物劑量、洗胃時間、血化驗指標等,但對其早期評估價值較差。百草枯中毒患者即使應(yīng)用各種醫(yī)療手段,如減少體外吸收,免疫抑制劑、抗氧化劑的應(yīng)用,血液灌流等,死亡率仍居高不下。如何早期評價中毒患者的預(yù)后,以便給予合適的治療尤為重要[4]。
圖1 各組急性中毒患者生存率曲線圖
研究發(fā)現(xiàn),血漿百草枯濃度是最可靠的預(yù)測死亡率的指標[5-6],但是PQ的血漿濃度檢測并沒有被廣泛開展,并且有研究顯示,7、9、13.5 h后,患者的血漿百草枯濃度依次減少甚至測不到,因此,用血百草枯濃度評估預(yù)后時間窗較窄,臨床應(yīng)用有局限性??诜┝恳彩且粋€評估預(yù)后的重要指標[7-8],但在實際臨床操作中難度較大,很難估計實際服藥劑量,而且胃腸道中的食物和嘔吐等因素也可以減少PQ的吸收。因此,我們希望尋找更為客觀、簡便、有效的指標來早期評估中毒患者的預(yù)后。
PQ吸收進入血液后,與血漿蛋白結(jié)合很少,不經(jīng)代謝便從腎小球濾出,在腎小管中不吸收,多以原形經(jīng)過腎臟排泄。有研究表明,50%~70%的百草枯可在24 h內(nèi)由腎臟排出[9-10]。用尿中PQ濃度半定量實驗結(jié)果判定預(yù)后,方法操作簡便,靈敏度較高,預(yù)后相關(guān)性好[11-13]。如果腎功能正常,80%~90%的PQ在6 h內(nèi)可通過尿液排出,幾乎100%在24 h內(nèi)經(jīng)腎臟排泄。如果腎功能受損,則PQ的排泄速度明顯減慢,組織濃度相應(yīng)增高,其濃度高峰將延遲至15~20 h之后甚至更長。如患者發(fā)病前腎臟功能正常,服毒量小,對腎臟功能無明顯影響,則尿中PQ濃度可反映體內(nèi)PQ負荷,若服毒量大,對腎臟功能影響明顯,此時雖然腎臟對PQ的排泄受到影響,但高血漿PQ濃度和尿液濃縮使得尿中PQ濃度明顯升高,此時尿中PQ濃度也可能反映了體內(nèi)PQ負荷。本研究結(jié)果顯示,隨著尿中PQ濃度的增加,+組、++組、+++組和++++組的平均服毒劑量逐漸增加,尿中PQ濃度反映了服毒劑量的大小。
PQ毒性累及全身多個臟器,嚴重的可導(dǎo)致MODS,其中肺是主要靶器官,可導(dǎo)致“百草枯肺”,早期表現(xiàn)為ALI 或ARDS,后期則出現(xiàn)肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化,是百草枯中毒患者死亡的主要原因。百草枯的作用機制與其結(jié)構(gòu)中的二聯(lián)吡啶有關(guān),通過產(chǎn)生活性氧引起脂質(zhì)過氧化作用,導(dǎo)致NF-κB的活化、線粒體損傷和細胞凋亡,造成多種細胞的損傷,從而引起多種器官功能障礙[14-15]。本研究結(jié)果顯示,入院時尿中PQ濃度<10 μg/mL的患者均無嚴重并發(fā)癥,而尿中PQ濃度>100 μg/mL患者的臟器功能衰竭明顯增加。尿中PQ濃度與肝、腎功能異常呈正相關(guān)。Kaplan-Meier生存分析顯示,++++組病死率明顯高于其他三組,+++組也明顯高于+組和++組。結(jié)果提示,發(fā)病24 h以內(nèi)的患者可依據(jù)入院即刻尿中PQ濃度判斷臟器損害程度和臨床預(yù)后,指導(dǎo)臨床治療。
PQ的毒性強,中毒患者死亡率高,短時間內(nèi)即可出現(xiàn)多臟器功能衰竭,幸存患者的生活質(zhì)量也會下降。采用尿中PQ濃度半定量實驗結(jié)果判定預(yù)后,具有檢測方便、快速判斷預(yù)后的優(yōu)點。在臨床救治過程中應(yīng)積極開展尿PQ濃度的測定,對中毒患者行早期評估。
[1] Zhi QM,Yang LT,Sun HC.Protective effect of ambroxol against paraquat-induced pulmonary fibrosis in rats[J].Intern Med,2011,50(18):1879-1887.
[2] Zhang Q,Wu WZ,Lu YQ,et al.Successful treatment of patients with paraquat intoxication:three case reports and review of the literature[J].J Zhejiang Univ Sci B,2012,13(5):413-418.
[3] Lin JL,Wei MC,Liu YC.Pulse theraphy with cyclophosphamide and methylprednisolone in patients with moderate to severe paraquat poisoning:a preliminary report[J].Thorax,1996,51(7):661-663.
[4] 蘭超,李璐,李莉,等.二氧化碳結(jié)合力變化對急性百草枯中毒預(yù)后判斷的價值分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(3):388-391.
[5] Senarathna L,Eddleston M,Wilks MF,et al.Prediction of outcome after paraquat poisoning by measurement of the plasma paraquat concentration[J].QJM, 2009,102(4):251-259.
[6] Gil HW,Hong JR,Jang SH,et al.Diagnostic and therapeutic approach for acute paraquat intoxication[J].J Korean Med Sci,2014,29(11):1441-1449.
[7] Agarwal R,Srinivas R,Aggarwal AN,et al.Immunosuppressive therapy in lung injury due to paraquat poisoning:a meta-analysis[J].Singapore Med J,2007,48(11):1000-1005.
[8] Zhou DC,Ling X,Zhou CF.Progress on predictors of patients with acute paraquat poisoning[J].Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi,2016,34(5):393-395.
[9] 李恒,謝文卿,張萍,等.應(yīng)用連二亞硫酸鈉判斷百草枯中毒的程度和預(yù)后[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(4):361-364.
[10]Kim HJ,Kim HK,Lee H,et al.Toxicokinetics of paraquat in Korean patients with acute poisoning[J].Korean J Physiol Pharmacol,2016,20(1):35-39.
[11]姜凱麗,張錫剛,江云.百草枯中毒患者預(yù)后早期判斷指標的研究[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2010,5(7):617-619.
[12]朱海霞,陳禮明,陳姿如.分光光度法定量分析尿液中百草枯[J].天津醫(yī)藥,2011,39(7):642.
[13]Yoon SC.Clinical outcome of paraquat poisoning[J].Korean J Int Med,2009,24(2):93-94.
[14]孫應(yīng)彪,郭芳,劉志飛,等.氯沙坦對百草枯急性染毒大鼠血清細胞因子和氧化應(yīng)激水平的影響[J].毒理學(xué)雜志,2014,28(4):295-297.
[15]Chen D,Jiao G,Ma T,et al.The mechanism of rapamycin in the intervention of paraquat-induced acute lung injury in rats[J].Xenobiotica,2015,45(6):538-546.
Evaluation of the prognosis of patients with acute paraquat poisoning by semi-quantification test of urine paraquat
ZHANG Li-chun,LIU Wei,LIU Zhen-ning,WANG Yu*
(Emergency Department,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)
Objective To study the value of semi-quantification test of urine paraquat in evaluating the severity of patients with acute paraquat poisoning.Methods A total of 186 patients with acute paraquat poisoning were categorized into four groups according to their semi-quantification test results of urine paraquat:+group(n=37),++group(n=25),+++ group(n=27),and ++++ group(n=97).The clinical features,severity of hepatic and renal injuries and respiratory failure were compared among these four groups.Kaplan-Meier analysis was used to evaluate the survival rate.Results Totally 92 of the 186 patients with paraquat poisoning died,the mortality rate being 49.46%.No patient in +group was found to have serious complications;the incidence of acute respiratory failure,renal failure,and hepatic failure in ++++group was significantly higher than that of the other groups (P<0.05).The urine paraquat concentration was positively correlated with the dysfunction of liver and kidney (Spearman correlation coefficient,r=0.756 and 0.574,P<0.001).Kaplan-Meier survival analysis showed that the mortality of ++++group (78.35%)was significantly higher than that of,the other groups(P<0.05).Conclusion The semi-quantification test of urine paraquat is a promising test in evaluating the severity of acute paraquat poisoning.This test can be used to guide therapy and to predict the outcomes of patients suffering from acute paraquat poisoning.
Paraquat;Poisoning;Semi-quantification test of urine paraquat;Outcome evaluation
2016-11-01
中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科,沈陽 110004
*通信作者
10.14053/j.cnki.ppcr.201706019