丙泊酚閉環(huán)靶控輸注在中老年患者氣管插管與拔管反應(yīng)中的應(yīng)用

黃世偉，陳 瑩，高婷婷，王 俊

丙泊酚閉環(huán)靶控輸注在中老年患者氣管插管與拔管反應(yīng)中的應(yīng)用

黃世偉，陳 瑩，高婷婷，王 俊*

目的 探討丙泊酚閉環(huán)靶控輸注(Closed-loop target controlled infusion，CL-TCI)技術(shù)在中老年患者手術(shù)中抑制氣管插管與拔管反應(yīng)的應(yīng)用價值。方法 擬行開腹胃腸手術(shù)的患者40例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡55～70歲，男22例，女18例。40例患者隨機分為2組，開環(huán)組(O組)和閉環(huán)組(C組)，每組20例。O組采用常規(guī)TCI技術(shù)進行麻醉誘導(dǎo)與維持，丙泊酚初始濃度設(shè)為3 μg/mL，C組采用CL-TCI技術(shù)，以BIS值45±5為反饋指標在麻醉誘導(dǎo)和維持中進行反饋控制。記錄并比較兩組術(shù)中MAP、HR、誘導(dǎo)時間(誘導(dǎo)開始到BIS值達到45±5)、誘導(dǎo)期和整個手術(shù)期間丙泊酚用量、手術(shù)時間、拔管時間以及拔管后VAS評分。結(jié)果 兩組患者在誘導(dǎo)前MAP和HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在誘導(dǎo)后BIS值達到45±5時，MAP和HR均顯著下降(P<0.05)。C組在插管和拔管后即刻以及之后3 min的MAP和HR穩(wěn)定性比較中均好于O組(P<0.05)。C組在誘導(dǎo)期和整個手術(shù)期間丙泊酚用量及拔管時間均明顯少于O組(P<0.05)，但誘導(dǎo)時間長于O組(P<0.05)，兩組術(shù)后VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在中老年患者開腹手術(shù)中，丙泊酚CL-TCI在氣管插管和拔管期間循環(huán)功能穩(wěn)定方面優(yōu)于常規(guī)TCI，增加了麻醉的安全性。

靶控輸注；閉環(huán)靶控輸注；氣管插管；氣管拔管；老年

0 引言

全身麻醉氣管插管和拔管期間，由于交感神經(jīng)興奮，一過性兒茶酚胺的釋放，可造成患者短暫的血壓升高和心動過速[1]。對老年患者而言，由于其重要臟器功能減退，心腦血管合并癥增加，可能由于氣管插管和拔管反應(yīng)引起嚴重并發(fā)癥[2]。靶控輸注(Target controlled infusion，TCI)技術(shù)是臨床常用靜脈麻醉方法，可維持患者體內(nèi)穩(wěn)定的血漿藥物濃度，在麻醉維持期具有一定的優(yōu)勢。但在全麻誘導(dǎo)和蘇醒期，尤其對老年患者，由于缺乏對麻醉深度調(diào)節(jié)的靈敏反饋，臨床優(yōu)勢并不明顯。閉環(huán)TCI[3](Closed-loop TCI，CL-TCI)是將傳統(tǒng)TCI與BIS監(jiān)測結(jié)合到一起，讓患者的血藥(效應(yīng)室)濃度隨著患者的BIS值變化而變化，由此獲得穩(wěn)定的麻醉深度。由于可以針對個體的麻醉深度監(jiān)測結(jié)果進行程序化調(diào)控，所以對于老年患者，可以有效消除個體化差異，也有望通過優(yōu)化誘導(dǎo)期和蘇醒期給藥方案帶來更平穩(wěn)的麻醉過程。本研究擬比較傳統(tǒng)TCI與CL-TCI技術(shù)在中老年患者術(shù)中對氣管插管和拔管反應(yīng)的抑制作用，為臨床選擇提供參考。

1 材料和方法

1.1 病例選擇與分組 本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。所選對象為2015年12月至2016年3月在我院胃腸外科行開腹胃腸手術(shù)的患者，共40例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡55～70歲，男22例，女18例。所有患者術(shù)前無嚴重的心臟及肝腎疾病，排除高血壓疾病(SBP≥160 mmHg和/或DPB≥110 mmHg)患者，排除精神及意識異常患者。40例患者按隨機數(shù)字表法分為2組，閉環(huán)組(Closed-loop，C組)和開環(huán)組(Open-loop，O組)，每組20例。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食8 h，禁水4 h。入室后開放靜脈通路，從入室到麻醉誘導(dǎo)前給予補充平衡鹽液7 mL/kg，面罩給氧，調(diào)節(jié)氧流量4～5 L/min，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2。

根據(jù)分組分別連接丙泊酚閉環(huán)TCI和傳統(tǒng)TCI系統(tǒng)，輸注模型均為Marsh模型，兩組患者均常規(guī)監(jiān)測BIS值。O組和C組初始血藥濃度均為3 μg/mL，其中C組以BIS值達到45±5時開始啟動反饋控制系統(tǒng)，O組在BIS值達到45±5范圍時，手動調(diào)節(jié)血藥濃度使BIS值維持在45±5。兩組在啟動丙泊酚輸注前，均給予利多卡因1 mg/kg，誘導(dǎo)開始后，兩組均在BIS值達到45±5后給予舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，待肌松藥起效后行氣管插管術(shù)(所有操作均由同一麻醉醫(yī)生完成)。調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，呼吸頻率12次/min，潮氣量8 mL/kg，術(shù)中維持PetCO2在35～45 mmHg，維持期采用丙泊酚復(fù)合七氟醚(0.65 MAC)聯(lián)合麻醉，間斷補充舒芬太尼和順式阿曲庫銨。O組手動調(diào)節(jié)丙泊酚血藥濃度，兩組均維持BIS值在45±5。手術(shù)結(jié)束前30 min，給予羥考酮5 mg和托烷司瓊5 mg靜注，結(jié)束前10 min，將C組BIS反饋值調(diào)節(jié)到60±5。O組手動調(diào)控血藥濃度，將BIS值維持在相同范圍。待手術(shù)結(jié)束后，停止兩組的丙泊酚輸注，待患者肌松代謝完全，自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管導(dǎo)管。

CL-TCI系統(tǒng)由北京思路高公司生產(chǎn)，開環(huán)TCI采用Grasseby-3500泵注。

術(shù)中維持血壓在基礎(chǔ)血壓的±20%，若SBP<80 mmHg或者低于基礎(chǔ)血壓的20%，給予麻黃堿6 mg靜推；若HR<50次/min，給予阿托品0.5 mg靜推。術(shù)后待患者Aldrete評分≥9分，送回病房。

1.3 觀察指標 觀察并記錄麻醉誘導(dǎo)開始前(T0)、BIS值達到45±5時(T1)、插管后即刻(T2)、插管后3 min (T3)、拔管前(T4)、拔管即刻(T5)、拔管后3 min (T6)的MAP和HR，記錄兩組誘導(dǎo)時間、誘導(dǎo)期間丙泊酚用量、手術(shù)時間、手術(shù)期丙泊酚總用量、拔管時間(停藥到拔除氣管導(dǎo)管)、患者拔管后的VAS評分等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者的年齡、體重、性別比例、手術(shù)時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般情況(例)

2.2 麻醉各時點的MAP和HR比較 兩組患者T0時MAP和HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組T1時MAP和HR較T0時下降，T5、T6時的MAP和HR高于T4時。見表2。

2.3 誘導(dǎo)時間、誘導(dǎo)期間丙泊酚用量、麻醉期間丙泊酚總用量、拔管時間、拔管后VAS評分比較 C組在誘導(dǎo)期間和整個手術(shù)期間丙泊酚總用量、拔管時間均少于O組(P<0.05)，但C組在誘導(dǎo)時間上長于O組(P<0.05)，兩組在術(shù)后VAS評分上沒有顯著差異(P>0.05)，見表3。

3 討論

表2 兩組患者不同時間點的MAP和HR比較

注：*與O組比較，P<0.05；#與T1時比較，P<0.05；△與T4時比較，P<0.05

老年患者作為社會人群中一個重要的組成部分，已越來越受到全社會的廣泛關(guān)注，有調(diào)查研究顯示，2013年中國老年人口數(shù)量達到2.02億，老齡化水平達到14.8%，老年患者占整個手術(shù)例數(shù)已達到40%左右[4]。由于老年患者的生理改變及麻醉特點，麻醉期間，尤其在全麻的誘導(dǎo)及蘇醒期，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)對降低圍術(shù)期并發(fā)癥，保障患者安全至關(guān)重要[5]。

丙泊酚是目前臨床最常用的靜脈麻醉藥，起效快，半衰期短，鎮(zhèn)靜作用強，無蓄積作用，這些優(yōu)點都非常適合在麻醉誘導(dǎo)和維持階段使用[6]。因為有心肌抑制和外周血管擴張作用，如果劑量和推注速度掌握不當(dāng)，?？捎捎谘帩舛鹊膭×也▌?，引起患者呼吸和循環(huán)功能的嚴重抑制[7]。TCI技術(shù)與傳統(tǒng)靜脈給藥方法相比，可獲得更穩(wěn)定的血漿藥物濃度[8]。但由于個體藥代學(xué)差異的存在，實際藥物濃度與預(yù)計濃度的誤差常可達到30%[9]，在老年患者，藥代學(xué)和藥效學(xué)的個體差異更加明顯。因此，以血藥濃度為靶點的傳統(tǒng)TCI[10]技術(shù)，無法實施個體化給藥。而CL-TCI系統(tǒng)以患者的麻醉鎮(zhèn)靜深度為反饋指標，將BIS與TCI結(jié)合到一起，藥物輸注速度隨BIS值變化而變化，從而獲得更穩(wěn)定的麻醉深度的維持，其效果已經(jīng)被國內(nèi)外的大量臨床實踐所證實[11]。本研究對比觀察兩種技術(shù)在老年患者全麻誘導(dǎo)期和蘇醒期的應(yīng)用，首次提出CL-TCI在抑制插管和拔管反應(yīng)方面優(yōu)于傳統(tǒng)TCI技術(shù)。

本研究中，閉環(huán)組麻醉誘導(dǎo)時間長于開環(huán)組，但誘導(dǎo)期間丙泊酚用量明顯低于開環(huán)組，使用更精確的丙泊酚用量，達到相同的麻醉深度[12]，可以明顯減輕麻醉誘導(dǎo)期的血流動力學(xué)波動。兩組患者在手術(shù)結(jié)束前雖然采取了相同的麻醉深度調(diào)整策略，但傳統(tǒng)TCI技術(shù)仍表現(xiàn)出明顯的滯后性和被動性，使得閉環(huán)技術(shù)在控制拔管反應(yīng)方面也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開環(huán)TCI。整個手術(shù)過程中，閉環(huán)組丙泊酚總用量明顯低于開環(huán)組，因此拔管時間縮短，提高了麻醉的可控性[13]。

閉環(huán)TCI系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，一方面降低了麻醉醫(yī)生的工作量，使其有更多的時間去觀察和處理其他麻醉問題，另一方面也為患者帶來了更大的獲益[14]。雖然閉環(huán)TCI使麻醉更加便捷，但目前完全自動化的CL-TCI系統(tǒng)開發(fā)仍存在很大的障礙。一個理想的麻醉狀態(tài)是一個復(fù)合效應(yīng)，包括意識消失、術(shù)中無知曉、鎮(zhèn)痛完善、肌松完全等，目前還沒有一個指標能夠?qū)φw麻醉狀態(tài)進行定量分析[15]。

本組選擇在手術(shù)結(jié)束后停止泵注丙泊酚，在相對較深的意識狀態(tài)下拔管，使安全性提高[2]，盡量避免患者的循環(huán)波動。針對抑制插管和拔管時的交感興奮的研究很多，瑞芬太尼是其中具有代表性的藥物[16]，其可以明顯抑制交感反應(yīng)，減弱窺喉插管時所引起的循環(huán)波動，但阿片類藥物可顯著抑制心肌功能，更易導(dǎo)致低血壓[17]。觀察證實，在傳統(tǒng)TCI技術(shù)的基礎(chǔ)上，閉環(huán)TCI技術(shù)通過麻醉深度指標的反饋自動化調(diào)整丙泊酚的給藥過程[18]，可有效抑制全身麻醉的氣管插管和拔管反應(yīng)。

綜上，在中老年患者手術(shù)中，丙泊酚閉環(huán)靶控輸注在抑制氣管插管和拔管反應(yīng)方面優(yōu)于傳統(tǒng)開環(huán)TCI[19]，患者循環(huán)功能更加平穩(wěn)，安全性更高，為臨床麻醉方法提供了新的選擇。

表3 兩組患者誘導(dǎo)時間、誘導(dǎo)期和手術(shù)期丙泊酚用量、拔管時間、拔管后VAS評分比較

注：*與O組比較，P<0.05

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Application of closed-loop target-controlled infusion of propofol in intubation and extubation of elderly patients

HUANG Shi-wei,CHEN Ying,GAO Ting-ting,WANG Jun*

(Department of Anesthesiology,the First Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

Objective To evaluate the feasibility of propofol infusion by a closed-loop system for tracheal intubation and extubation in elderly patients.Methods Totally 40 patients (ASAⅠ～Ⅱ grades,aged 55～70 years,22 males and 18 females,requiring general anesthesia with tracheal intubation and extubation) scheduled for gastrointestinal surgery were randomized into two groups:opened-loop group (group O) and closed-loop group (group C).In both groups,anesthesia was maintained with a propofol target-controlled infusion and the initial concentration of propofol was 3 μg/mL.Open-loop TCI,where propofol titration was performed manually guided by the Bispectral Index (target BIS value 45±5) was used in group O,while closed-loop TCI was used in group C.The MAP,HR,induction time,the consumption of propofol during induction and surgery,operation time,extubation time and postoperative VAS score were recorded in both groups.Results There was no significant difference in MAP and HR between the two groups (P>0.05),while the MAP and HR decreased significantly when BIS reached 45±5 (P<0.05).The stability of MAP and HR in group C during intubation and within 3 min after extubation was better than that of group O (P<0.05).The consumption of propofol during induction and surgery and the time of extubation in group C were less than those of group O (P<0.05),while the induction time was longer (P<0.05).There was no significant difference in postoperative VAS score between the two groups (P>0.05).Conclusion For elderly patients who underwent gastrointestinal surgery,closed-loop automated titration guided by Bispectral Index for propofol infusion is more stable and safer than conventional TCI.

Target controlled infusion;Closed-loop TCI;Intubation;Extubation;Elderly

2016-12-03

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201706015