髖、膝關節(jié)置換圍術期尿路感染臨床分析

陵廷賢，李金龍，周凱，肖強，周宗科，李玉函

(1.四川大學華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫(yī)院全科醫(yī)學中心，四川 成都 610041)

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髖、膝關節(jié)置換圍術期尿路感染臨床分析

陵廷賢1，李金龍1，周凱1，肖強1，周宗科1，李玉函2*

(1.四川大學華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫(yī)院全科醫(yī)學中心，四川 成都 610041)

目的 探討髖、膝關節(jié)置換圍術期尿路感染患者的臨床特點及干預措施。方法 回顧性分析2013年3月至2016年3月在我院進行髖、膝關節(jié)置換術圍術期發(fā)生醫(yī)院獲得性尿路感染患者的臨床資料，實驗室檢查資料以及處理經(jīng)驗。結(jié)果 1 610例患者行髖、膝關節(jié)置換術，9例發(fā)生尿路感染。其中男2例，女7例；年齡46～93歲，平均75.4歲，平均住院時間14.7 d；7例(77.8%)術后安置尿管，6例(66.7%)術后尿潴留，7例(77.8%)尿細菌培養(yǎng)為革蘭氏陰性菌，其中5例(55.6%)為大腸埃希菌。所有患者初步診斷尿路感染后，經(jīng)驗性抗感染用藥效果良好。結(jié)論 髖、膝關節(jié)置換患者圍術期醫(yī)院獲得性尿路感染的發(fā)病率約為0.56%，約80%為革蘭氏陰性菌。尿路感染應做到早期診斷，早期治療。尿常規(guī)結(jié)果結(jié)合臨床體征可早期診斷尿路感染，但不能替代尿細菌培養(yǎng)。三、四代頭孢、阿米卡星、左氧氟沙星可作為經(jīng)驗性抗尿路感染的備選藥物。留置尿管是引起圍術期尿路感染的主要危險因素，應盡量予以避免。

尿路感染；關節(jié)置換；發(fā)病率；預防措施；危險因素

年齡大、合并癥多是目前關節(jié)置換患者的主要臨床特征，對于此類患者，圍手術期管理顯得尤為重要。通過減少并發(fā)癥，提高手術安全性，增加患者滿意度來達到加速康復的目的，是目前關節(jié)外科努力實現(xiàn)的方向[1]。泌尿系統(tǒng)是外科住院患者圍手術期發(fā)生醫(yī)院感染的常見部位之一[2]。尿路感染(urinary tract infection，UTI)會加重關節(jié)置換患者基礎病情，增加術后切口和假體周圍感染風險，延長住院時間，降低患者手術滿意度，增加醫(yī)療負擔[3-4]。本研究旨在分析我院髖、膝關節(jié)置換圍術期尿路感染的臨床特點以及干預措施，為圍術期尿路感染管理提供思路，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者選擇標準 本研究以四川大學華西醫(yī)院骨科2013年3月至2016年3月因各類髖、膝關節(jié)疾病收住入院并完成手術的1 610例患者為研究對象。納入標準：圍術期診斷為尿路感染；排除標準：a)同時合并肺部感染或其他部位感染；b)社區(qū)獲得性尿路感染。最終根據(jù)納入排除標準，9例患者納入本研究。

1.2 尿路感染診斷標準[5]a)取清潔中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6 h以上)進行細菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)大于等于105/mL。b)清潔離心中段尿沉渣白細胞數(shù)大于5/HP，有尿路感染癥狀。具備以上兩項可以確診。如無b)項，則應再作尿菌計數(shù)復查，如仍大于等于105/mL，且兩次的細菌相同，可以確診。c)作膀胱穿刺尿培養(yǎng)，細菌陽性(不論菌數(shù)多少)，也可確診。

1.3 一般資料 9例(6膝，3髖)患者，男2例，女7例；年齡75.4歲，平均46～93歲。術前診斷骨關節(jié)炎7例(2髖、5膝)，股骨頸骨折1例，膝感染治愈翻修1例。身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為16.3～29.1 kg/m2，平均為23.1 kg/m2；平均住院時間14.7 d(12～20 d)。4例患者無基礎疾病，其余合并糖尿病5例，高血壓4例，冠心病1例，左脛后動脈狹窄1例(見表1)。

1.4 研究方法 回顧性分析髖、膝關節(jié)置換圍術期尿路感染患者的一般資料，各類實驗室檢查結(jié)果包括炎性指標、血常規(guī)生化、小便常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，手術及麻醉情況，是否安置尿管，合并癥、并發(fā)癥以及基礎疾病用藥等。

1.5 尿路感染處理 圍手術期尿路感染診斷確立之后，給予西力欣1 500 mg，q8 h經(jīng)驗性抗感染治療，若有尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀，同時給予口服小蘇打堿化尿液、6542解痙并大量飲水等對癥處理。若為術前尿路感染，抗感染直至患者體溫正常，尿路刺激癥狀消失，2次復查尿常規(guī)菌落計數(shù)正常之后即可安排手術。若為術后尿路感染，盡快解除尿路感染危險因素(盡早拔除尿管)，使用抗生素直至癥狀消失，尿常規(guī)檢查正常。若使用抗生素2 d后感染癥狀持續(xù)及復查尿常規(guī)細菌計數(shù)大于等于104/μL，則根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素，直至各項指標回歸正常。

2 結(jié) 果

2.1 尿路感染資料 2013年3月至2016年3月共有1 610例患者在我院接受髖膝關節(jié)置換手術，根據(jù)納入排出標準，9例患者圍術期并發(fā)尿路感染，發(fā)病率為0.56%；其中1例為術前院內(nèi)尿路感染，8例為術后尿路感染。9例患者中女性患者7例，占77.8%；年齡大于70歲患者7例，占77.8%；BMI值大于25的患者3例，占33.3%；平均住院時間大于等于13 d患者6例，占66.7%；合并糖尿病患者占總病例數(shù)的55.6%。2例男性患者均無前列腺增生病史及排尿不暢病史。

2.2 診斷尿路感染癥狀及實驗室檢查 9例患者中7例出現(xiàn)典型的尿路刺激征包括尿頻、尿急或尿痛，占77.8%，2例無尿路刺激征，但均有體溫升高。9例患者中，僅有4例患者出現(xiàn)體溫升高，占44.4%。6例由于術后尿潴留，在病房安置尿管導尿，1例膝翻修患者由于預計手術時間較長，于術前常規(guī)留置導尿，另外2例未安置尿管。患者出現(xiàn)未明原因發(fā)熱或尿路刺激征時，查血結(jié)果示血沉平均60.3 mm/h，其中8例血沉輕度升高，占88.9%；C反應蛋白平均43.5 mg/L，其中5例升高明顯，占55.6%；白細胞計數(shù)平均10.82×109/L，其中7例輕度升高，占77.8%。查尿常規(guī)結(jié)果均有尿細菌計數(shù)陽性，其中大于104/μL的患者6例，占66.7%。鏡下尿白細胞計數(shù)均大于5/HP(100%)，平均122/HP(見表2)。

2.3 髖、膝關節(jié)置換患者尿路感染的病原菌分布、構(gòu)成比以及抗生素使用 9例患者尿細菌培養(yǎng)均呈陽性，其中，革蘭氏陰性菌7例(77.8%)，革蘭氏陽性球菌2例，未見真菌。其中大腸埃希氏菌最多，占55.6%(見表3)。藥敏結(jié)果顯示革蘭氏陰性菌對三、四代頭孢菌素、左氧氟沙星和阿米卡星耐藥率最低；革蘭氏陽性菌均對萬古霉素敏感。9例患者抗生素使用情況見表3。

3 討 論

尿路感染是常見的醫(yī)院獲得性感染[6]。本研究顯示，髖、膝關節(jié)置換患者圍術期醫(yī)院獲得性尿路感染的發(fā)病率約為0.56%。尿路感染常見的危險因素有高齡，合并腦梗、糖尿病，留置導尿，住院時間及不合理抗生素應用等[7]。隨著我國關節(jié)置換手術的普及，髖、膝關節(jié)置換患者平均年齡較高，合并基礎疾病較多，是圍術期發(fā)生尿路感染的主要危險人群。尿路感染會延長住院時間，增加醫(yī)療費用，同時是人工關節(jié)置換術后感染的一個重要危險因素[8]。

3.1 尿路感染診斷 髖、膝關節(jié)置換患者圍術期發(fā)生尿路感染，應該做到快速診斷，早期處理可減少并發(fā)癥，有助于加速康復。尿路感染診斷主要依賴于臨床癥狀和實驗室檢查，典型癥狀有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，體溫升高，白細胞、血沉、C反應蛋白不同程度升高，最后通過尿沉渣細菌計數(shù)、鏡下白細胞計數(shù)以及尿細菌定量培養(yǎng)來確診[5]。但并非所有尿路感染患者都出現(xiàn)典型的臨床癥狀和實驗室檢查改變；本組患者，僅44.4%體溫升高，55.6% C反應蛋白升高，且2例患者未見尿路刺激征。對于女性患者，圍術期出現(xiàn)體溫升高，若無典型的尿路刺激征，排除切口感染或肺部感染之后，應首先考慮有無尿路感染，尤其高齡女性患者合并糖尿病。炎性指標和白細胞計數(shù)可作為診斷尿路感染的輔助參考，尿路感染時僅有部分患者指標異常，本組88.9%的患者血沉輕度升高，55.6%的患者C反應蛋白平明顯升高，77.8%的患者白細胞計數(shù)輕度升高。尿細菌定量培養(yǎng)是診斷尿路感染的金標準，但尿細菌培養(yǎng)的周期一般為3～4 d，若等培養(yǎng)結(jié)果進行干預處理，有可能延誤早期診斷而喪失最佳治療時機[9]。尿沉渣分析可以達到快速初步診斷或排除尿路感染的目的，根據(jù)相關文獻報道[5]，尿細菌計數(shù)大于104/μL或鏡下尿白細胞計數(shù)大于5/HP可初步診斷為尿路感染。本組66.7%患者尿沉渣細菌計數(shù)大于104/μL，所有患者鏡下尿白細胞計數(shù)大于5/HP。

表1 患者一般資料

表2 尿路感染癥狀及實驗室檢查結(jié)果

表3 病原菌分布及構(gòu)成

3.2 尿路感染處理 診斷尿路感染之后，先取清潔中段尿行尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，再使用抗生素。大腸埃希氏菌為尿路感染患者最常見病原菌[10]，本組結(jié)果顯示，77.8%患者尿細菌培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陰性菌，其中以大腸埃希氏菌最多，與文獻報道相符。三、四代頭孢菌素和左氧氟沙星對革蘭氏陰性菌抗菌作用較強，另外，多項研究顯示，阿米卡星對革蘭氏陰性菌的耐藥率較低[10-11]。本組所有革蘭氏陰性菌藥敏試驗對頭孢他啶和阿米卡星均敏感，僅1例對左氧氟沙星耐藥。所以，推薦三代頭孢、阿米卡星、左氧氟沙星作為經(jīng)驗性抗泌尿系感染的首選藥物。革蘭氏陽性球菌首選萬古霉素。使用抗生素2 d后，復查尿常規(guī)，若患者癥狀持續(xù)，尿細菌計數(shù)和鏡下尿白細胞計數(shù)仍大于正常值，則應根據(jù)尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素種類，直至實驗室檢查和癥狀體征消失。

3.3 尿路感染預防 髖、膝關節(jié)置換術后留置尿管可以緩解尿潴留，促進膀胱功能恢復[12]。但術后留置尿管明顯增加尿路感染的發(fā)生率、延長住院時間、降低患者滿意度、不利于早期功能鍛煉[13]。研究報道，50%～80%患者的醫(yī)院獲得性尿路感染由留置尿管或其他導尿裝置引起[6]。本組7例患者術后安置尿管，占77.8%，與文獻報道相符。Huang等[14]認為，全麻下全膝關節(jié)置換手術術中常規(guī)安置尿管和不安置尿管，術后發(fā)生尿潴留風險相當，而不安置尿管發(fā)生尿路感染的風險較低。本組患者1例翻修手術預計手術時間較長，術前常規(guī)安置尿管；6例患者均因為術后尿潴留而安置尿管導尿。對于此類患者，安置尿管后需盡快拔出尿管，降低尿路感染風險；另外，對于術中未安置尿管患者，術后應鼓勵早期下地小便，預防尿潴留發(fā)生?？傊?，不管何種原因，安置尿管是髖、膝關節(jié)置換患者發(fā)生尿路感染的直接危險因素，應盡量予以避免。對于無法避免安置尿管患者，尤其是女性、高齡、合并糖尿病等，應該做到早期拔除尿管，多飲水，加強導尿護理等措施，預防尿路感染的發(fā)生。

髖、膝關節(jié)置換患者圍術期醫(yī)院獲得性尿路感染的發(fā)病率約為0.56%，約80%為革蘭氏陰性菌。尿路感染應做到早期診斷，早期治療。尿常規(guī)結(jié)果結(jié)合臨床體征可早期診斷尿路感染，但不能替代尿細菌培養(yǎng)。三、四代頭孢、阿米卡星、左氧氟沙星可作為經(jīng)驗性抗尿路感染的備選藥物。留置尿管是引起圍術期尿路感染的直接因素，應盡量予以避免。

[1]周宗科，翁習生，曲鐵兵，等.中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2016，(1)：1-9.

[2]孔雙紅，彭玉華，黃麗燕，等.外科住院患者醫(yī)院感染病原菌種類與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26(5)：1162-1164.

[3]Balderi T，Carli F.Urinary retention after total hip and knee arthroplasty[J].Minerva Anestesiol，2010，76(2)：120-130.

[4]Berbari EF，Hanssen AD，Duffy MC，et al.Risk factors for prosthetic joint infection：case-control study[J].Clin Infect Dis，1998，27(5)：1247-1254.

[5]劉貴建.尿路感染的實驗室診斷進展[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2009，32(6)：616-620.

[6]Wilson ML，Gaido L.Laboratory diagnosis of urinary tract infections in adult patients[J].Clin Infect Dis，2004，38(8)：1150-1158.

[7]岳素琴，張延霞，袁康.醫(yī)院內(nèi)尿路感染危險因素分析及預防措施[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2000，10(5)：41-42.

[8]Pulido L，Ghanem E，Joshi A，et al.Periprosthetic joint infection：the incidence，timing，and predisposing factors[J].Clin Orthop Relat Res，2008，466(7)：1710-1715.

[9]趙俊紅，段雄波，侯會香，等.UF-500i尿沉渣分析儀對尿路感染的診斷價值[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2013，34(7)：806-807.

[10]徐瑾，呂婉飛，金海英.泌尿系統(tǒng)感染患者病原菌分布與耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25(12)：2698-2700.

[11]詹燏，張紅梅，汪慧，等.泌尿系統(tǒng)感染病原菌分布及耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(4)：845-847.

[12]Griesdale DE，Neufeld J，Dhillon D，et al.Risk factors for urinary retention after hip or knee replacement：a cohort study[J].Can J Anaesth，2011，58(12)：1097-1104.

[13]Karason S，Olafsson TA.Avoiding bladder catheterisation in total knee arthroplasty：patient selection criteria and low-dose spinal anaesthesia[J].Acta Anaesthesiol Scand，2013，57(5)：639-645.

[14]Huang Z，Ma J，Shen B，et al.General anesthesia：to catheterize or not? A prospective randomized controlled study of patients undergoing total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2015，30(3)：502-506.

1008-5572(2017)06-0559-03

2012年度四川省社發(fā)處計劃項目(2012SZ0132)；*本文通訊作者：李玉函

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2016-10-25

陵廷賢(1989- )，男，博士研究生在讀，四川大學華西醫(yī)院骨科，610041。

陵廷賢，李金龍，周凱，等.髖、膝關節(jié)置換圍術期尿路感染臨床分析[J].實用骨科雜志，2017，23(6)：559-561.