妊娠期糖尿病對(duì)新生兒膽紅素的影響

石秀紅++鄭蓮欽++林秀++黃嬰平

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.05.022

[摘要] 目的 探討妊娠期糖尿病和新生兒膽紅素之間的關(guān)系。方法 對(duì)福建省婦幼保健院2016年1—12月期間收治的80例妊娠期糖尿病母親分娩的新生兒膽紅素情況進(jìn)行回顧性分析，同一時(shí)期的糖耐量正常孕婦分娩的80名新生兒作為對(duì)照組。 結(jié)果 ①兩組新生兒TCB值隨出生日齡的增加而升高。②觀察組新生兒出生后0～24 h，24～48 h，48～72 h膽紅素測(cè)定值均明顯高于對(duì)照組，觀察組新生兒高膽紅素血癥出現(xiàn)時(shí)間更早。③觀察組高膽紅素發(fā)生率高于對(duì)照組，觀察組新生兒高膽紅素血癥14例，占17.8%，對(duì)照組新生兒高膽紅素血癥4例，占5.0%。 結(jié)論 對(duì)妊娠期糖尿病孕母進(jìn)行良好地管理，有效地控制其血糖水平，能顯著地改善新生兒黃疸的情況。對(duì)妊娠期糖尿病母親分娩的新生兒應(yīng)進(jìn)行黃疸的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿病；新生兒高膽紅素血癥；黃疸

[中圖分類號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）03（a）-0022-02

隨著新生兒醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和產(chǎn)科質(zhì)量的提高，圍生因素對(duì)新生兒黃疸的影響越來(lái)越突出。圍生因素主要包括病理分娩、難產(chǎn)，圍產(chǎn)期缺氧、藥物影響、高危妊娠及高危兒等。妊娠期糖尿病是圍生期并發(fā)癥的高危因素，與母兒的病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)。國(guó)外有關(guān)妊娠期糖尿病與新生兒黃疸的相關(guān)性的研究較多，而國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道不多。大量文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期糖尿病對(duì)新生兒黃疸影響是明確的，該文章在對(duì)80例妊娠期糖尿病母親分娩的新生兒膽紅素進(jìn)行回顧性分析，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒高膽紅素血癥和黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)新生兒出現(xiàn)黃疸情況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及時(shí)處理，減少了出現(xiàn)黃疸峰值現(xiàn)象，減輕新生兒并發(fā)癥，預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇福建省婦幼保健院2016年1月—12月期間住院分娩的80例妊娠期糖尿病孕婦，所分娩的足月新生兒作為觀察組，胎齡37～42周，體重2 500～4 300 g，分娩方式為順產(chǎn)，Agpar評(píng)分9～10分。對(duì)照組為同一時(shí)期的80名糖耐量試驗(yàn)正常孕婦順產(chǎn)分娩的足月新生兒，胎齡37～42周，體重2 500～4 000 g，Agpar評(píng)分9～10分。兩組均為單胎，順產(chǎn)，無(wú)新生兒感染，窒息，ABO溶血，產(chǎn)傷等其他高危因素。兩組孕婦均無(wú)其他妊娠期并發(fā)癥，均排除糖尿病家族史。新生兒出生后母嬰同室，純母乳喂養(yǎng)，相同醫(yī)療干預(yù)和護(hù)理措施。

1.2 方法

1.2.1 參照妊娠期糖尿病（婦產(chǎn)科第八版） 最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)妊娠24～28周期間，來(lái)院產(chǎn)檢的所有未確診為糖尿病的孕婦，進(jìn)行的葡萄糖耐量試驗(yàn)，簡(jiǎn)稱OGTT。檢查方法及注意事項(xiàng)：前3天正常體力活動(dòng)、正常飲食，即進(jìn)食糖水化合物物不少于150 g/d， 前1天晚餐后禁食8 h，至次日晨，最遲不超過(guò)9：00，檢查期間禁食，靜坐、禁煙。檢查時(shí)將75 g葡萄糖溶于300 mL溫開(kāi)水中，5 min內(nèi)飲完。于空腹、餐后1 h、餐后2 h分別抽靜脈血送檢?？崭辜安秃?、2 h血糖值分別為：5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一次血糖值達(dá)到或超過(guò)血糖標(biāo)準(zhǔn)即診斷為妊娠期糖尿病GDM。

1.2.2 新生兒膽紅素監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)時(shí)間為新生兒出生～24 h，24～48 h，48～72 h由當(dāng)班醫(yī)生每天上午查房時(shí)間采用JD-2經(jīng)皮測(cè)黃疸儀測(cè)量，測(cè)量部位為在每個(gè)新生兒眉間連線中點(diǎn)，胸部，腹部，取3個(gè)部位平均值記錄為經(jīng)皮膽紅素測(cè)定值（TCB）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析和處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒發(fā)生高膽紅素血癥率比較

觀察組發(fā)生高膽紅素血癥14例，占17.8%，對(duì)照組4例，占5.0%。

2.2 兩組新生兒出生后不同時(shí)齡TCB值比較

兩組新生兒膽紅素水平都隨著出生日齡的增加而升高。觀察組新生兒出現(xiàn)高膽紅素時(shí)間更早，觀察組80例的新生兒的膽紅素測(cè)定值均高于對(duì)照組。觀察組TCB出生～24 h 2.6～6.7 mg/dL，其中≥6 mg/dL 者3例。24～48 h 4.3～11.2 mg/dL，其中≥9 mg/dl者7例（包含有膽紅素增長(zhǎng)速度≥5 mg/dL占4例）。48～72h 5.4～13.2 mg/dL，其中≥12 mg/dL者2例（包含有膽紅素增長(zhǎng)速度≥5 mg/dL.占1例）和≥5 mg/dL 2例。對(duì)照組新生兒發(fā)生高膽紅素血癥4例，TCB出生后24 h內(nèi)的膽紅素1.6～5.9 mg/dL，其中≥6 mg/dL者 0例。24～48 h 3.8～10.6 mg/dL，其中≥9 mg/dL者 1例。新生兒膽紅素增長(zhǎng)速度≥5 mg/dL者 0例，48～72 h 4.7～12.5 mg/dL，其中膽紅素≥12 mg/dL 者3例。見(jiàn)表1。

3 討論

文中所選取的病例組和對(duì)照組基本資料具有高度可比性。分娩方式均為順產(chǎn)，均為足月兒，男女比例相當(dāng)，均為單胎，出生體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)新生兒窒息、感染、產(chǎn)傷、ABO溶血病等疾病，無(wú)其他圍生期高危因素。病例組除妊娠期糖尿病外，母親無(wú)其他產(chǎn)科并發(fā)癥。如此設(shè)計(jì)可以盡量避免偏倚。

研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生高膽紅素血癥14例，對(duì)照組發(fā)生高膽紅素血癥4例，兩組新生兒黃疸發(fā)生率有明顯差異，證實(shí)妊娠期糖尿病和高膽紅素血癥之間的關(guān)系是明確的。其發(fā)病機(jī)制可能為：妊娠期糖尿病是由于各種因素導(dǎo)致的胰島素對(duì)抗增加和降胰島素分泌相對(duì)不足。在非孕期通過(guò)提高胰島素的分泌量代償，但妊娠狀態(tài)在胎盤(pán)分泌的激素的作用下，胰島素對(duì)抗作用增強(qiáng)，胰腺分泌胰島素增加的量相對(duì)有限，不足以抵消妊娠導(dǎo)致的胰島素抵抗而使血糖升高。妊娠期糖尿病的孕婦，血糖可通過(guò)胎盤(pán)，而胰島素不能通過(guò)胎盤(pán)，誘發(fā)胎兒高胰島素血癥使胎兒代謝增加，機(jī)體耗氧增加，導(dǎo)致胎兒酸中毒。酸中毒使胎兒血紅蛋白飽合和曲線右移，氧親和力下降，使組織慢性缺氧，缺氧抑制新生兒肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性，影響肝臟對(duì)膽紅素的攝取和結(jié)合，不能及時(shí)清除膽紅素而膽紅素值升高。慢性缺氧誘發(fā)胎兒血循環(huán)中有核紅細(xì)胞生成過(guò)多，胎兒出生后，體內(nèi)過(guò)多紅細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)破壞，膽紅素合成升高，引發(fā)高膽紅素血癥，嚴(yán)重可引起核黃疸。

該文參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒高膽紅素血癥和黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)：①出生24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，血清膽紅素>6 mg/dL，②24～48 h血清膽紅素>9 mg/dL，③足月兒血清總膽紅素超過(guò)12 mg/dL，早產(chǎn)兒超過(guò)15 mg/dL，④血清膽紅素每天升高>5 mg/dL，⑤黃疸持續(xù)超過(guò)2周，或呈進(jìn)行性加重。超過(guò)以上標(biāo)準(zhǔn)采用新生兒光療。我國(guó)新生兒黃疸干預(yù)辦法，研究中指出，新生兒的黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)隨新生兒胎齡、日齡，出生體重而變化的多條動(dòng)態(tài)曲線，因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TCB值是評(píng)估新生兒黃疸的有效辦法。臨床實(shí)踐中用首次出現(xiàn)黃疸的時(shí)間和隨后血清膽紅素增加的速度，推測(cè)可能的臨床經(jīng)過(guò)和新生兒高膽紅素血癥的程度及以后膽紅素是否延遲消退。評(píng)估膽紅素的水平，可以估計(jì)在下一個(gè)12～24 h膽紅素的水平，大多數(shù)病例就有可能潛在某些病理因素，達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)給予干預(yù)措施。在這段時(shí)間如果不能確定為生理性黃疸，臨床中可以根據(jù)最早的膽紅素水平的增長(zhǎng)情況，做出相應(yīng)的治療和干預(yù)措施，或進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室檢查。

該研究結(jié)果顯示觀察組新生兒膽紅素指數(shù)≥12 mg/dl例數(shù)并不多，兩組TCB 48～72 h 檢驗(yàn)中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.11）。可能原因是：①研究樣本量小 。②由于通過(guò)采用出生后對(duì)新生兒行經(jīng)皮膽紅素測(cè)定，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，有效評(píng)估新生兒黃疸，新生兒膽紅素日增高異常和黃疸過(guò)早出現(xiàn)都采取了光療措施，光療措施有效后，48～72 h測(cè)膽紅素值下降。導(dǎo)致平均值下降。由于該研究采取回顧性分析，未能對(duì)紅細(xì)胞增生癥和黃疸進(jìn)行深入性分析，以后的實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步完善。

該研究證實(shí)GDM所分娩新生兒容易發(fā)生高膽紅素血癥，因此早期篩查，對(duì)糖尿病孕婦進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)和控制，通過(guò)采用出生后對(duì)新生兒進(jìn)行經(jīng)皮膽紅素測(cè)定，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可有效評(píng)估新生兒黃疸，早期發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥并給予積極治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)減輕預(yù)后起到積極的作用。

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（收稿日期：2017-01-06）