射頻熱凝術(shù)治療難治性眶上神經(jīng)痛的效果①

于浩杰，孟嵐，申穎，羅芳

射頻熱凝術(shù)治療難治性眶上神經(jīng)痛的效果①

于浩杰，孟嵐，申穎，羅芳

目的觀察射頻熱凝術(shù)治療難治性眶上神經(jīng)痛的效果。方法2007年2月至2014年9月，對36例藥物及神經(jīng)阻滯治療無效的難治性眶上神經(jīng)痛患者行射頻熱凝術(shù)治療。記錄治療前，治療后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年和2年時(shí)的疼痛數(shù)字評分(NRS)和患者滿意度評分(PSS)，以治療后患者NRS=0或NRS降低50%以上為標(biāo)準(zhǔn)記錄起效時(shí)間、有效率以及復(fù)發(fā)情況，并記錄卡馬西平的用量和副作用。結(jié)果患者治療后平均2 d(0～7 d)起效，與治療前比較NRS評分下降(P＜0.05)，PSS評分提高(P＜0.05)，6個(gè)月內(nèi)有效率100%。2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為11.1%，患者復(fù)發(fā)后再次行射頻熱凝術(shù)治療仍然有效。除額面部麻木、短期內(nèi)眼瞼水腫、瘀斑外無其他副作用發(fā)生。結(jié)論射頻熱凝術(shù)治療難治性眶上神經(jīng)痛患者有效，副作用可耐受，是保守治療無效患者的一種治療選擇。

眶上神經(jīng)痛；治療；射頻熱凝術(shù)

[本文著錄格式]于浩杰，孟嵐，申穎，等.射頻熱凝術(shù)治療難治性眶上神經(jīng)痛的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(6): 737-740.

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眶上神經(jīng)痛是罕見的頭痛原因[1-3]，是指額部眶上神經(jīng)支配區(qū)域的陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛[4]?？羯仙窠?jīng)痛比較少見，僅占所有三叉神經(jīng)痛的4%[5]，多繼發(fā)于創(chuàng)傷后[6-7]，這類患者口服藥物治療的效果較差[4-6]。

射頻熱凝術(shù)作為侵入式治療手段，已被成功應(yīng)用于難治性三叉神經(jīng)痛患者，并以操作簡單、安全有效的特點(diǎn)而被廣泛接受[8-20]。本研究報(bào)道10年來在我院疼痛門診射頻熱凝術(shù)治療的36例保守治療無效的難治性眶上神經(jīng)痛患者的臨床效果，擬為眶上神經(jīng)痛的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月至2014年9月，本院36例難治性眶上神經(jīng)痛患者納入本研究。其中女性13例，男性23例；年齡40～84歲，平均(66.5±11.4)歲；病程6個(gè)月～18年，平均(5.7±4.1)年；左側(cè)11例，右側(cè)25例；所有患者術(shù)前均服用卡馬西平治療6個(gè)月以上，劑量400～1200 mg/d，多數(shù)有頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合眶上神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即疼痛局限于眶上神經(jīng)支配區(qū)域，眶上切跡壓痛，眶上神經(jīng)阻滯療效確切但作用短暫。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)頭顱核磁或CT檢查排除顱內(nèi)腫瘤或額竇炎、排除青光眼；③術(shù)前疼痛數(shù)字評分(Numeric Rating Scales,NRS)≥7；④經(jīng)過保守治療(口服抗癲癇類藥物和類固醇激素眶上神經(jīng)阻滯)后NRS評分改善＜50%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙；②并發(fā)嚴(yán)重心、肺或其他重要臟器疾病；③穿刺部位感染；④并發(fā)糖尿病血糖控制不佳；⑤曾患眶上神經(jīng)帶狀皰疹性神經(jīng)炎；⑥接受過眶上神經(jīng)化學(xué)毀損術(shù)、切斷術(shù)或撕脫術(shù)等侵入性治療。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。采用PMG-230射頻疼痛治療儀(BAYLIS公司，加拿大)進(jìn)行治療。將射頻疼痛治療儀的負(fù)極板貼至患者上背部皮膚。進(jìn)針點(diǎn)為患側(cè)眼眶上緣內(nèi)1/3與外2/3交界處，即眶上切跡的體表投影點(diǎn)。常規(guī)消毒后，穿刺點(diǎn)以1%利多卡因0.5 ml局部浸潤麻醉。使用針尖裸區(qū)5 mm的21 G射頻治療套管針(型號PMF-21-100-5，BAYLIS公司，加拿大)穿刺。穿刺時(shí)，另一手食指壓住眶下緣，以防針尖滑脫傷及眼球。穿刺針尖沿眶上壁向內(nèi)水平進(jìn)針，進(jìn)針深度0.5～1 cm，當(dāng)針頭接近或進(jìn)入眶上孔時(shí)，患者可出現(xiàn)劇痛感，同時(shí)術(shù)者感覺有落空感，回吸無血及空氣[21]。取出針芯，置入PMK-21-100射頻治療電極針(BAYLIS公司，加拿大)，連接射頻疼痛治療儀測試阻抗，用50 Hz電刺激進(jìn)行感覺閾值的測定，0.1～0.2 V能夠誘發(fā)出患側(cè)眶上神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)刺痛感，并覆蓋疼痛部位為穿刺準(zhǔn)確。給予1%利多卡因0.5 ml行眶上神經(jīng)阻滯，設(shè)定溫控射頻熱凝毀損參數(shù)為60℃、75 s，65℃、75 s，70℃、75 s，75℃、75 s，80℃、75 s。術(shù)后1 h局部麻醉藥作用消失后，患側(cè)眶上神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺消失、觸覺遲鈍，說明神經(jīng)毀損完善。術(shù)后應(yīng)用抗生素治療3 d，預(yù)防感染；根據(jù)術(shù)后的疼痛情況配合非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物對癥治療。

1.3 隨訪觀察

數(shù)據(jù)采集時(shí)間點(diǎn)為治療前(T0)、治療后1 d(T1)、1個(gè)月(T2)、3個(gè)月(T3)、6個(gè)月(T4)、1年(T5)和2年(T6)。觀察指標(biāo)如下。①疼痛評分：采用NRS評價(jià)最大疼痛程度，0分為無疼痛，10分為最難以忍受的疼痛。②卡馬西平的每日藥物劑量。③射頻熱凝術(shù)后起效的時(shí)間，患者有效的標(biāo)準(zhǔn)為治療后NRS=0或NRS降低50%以上。④副作用：記錄各種副作用的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間。⑤復(fù)發(fā)情況：隨訪期間NRS評分≥7分，認(rèn)為復(fù)發(fā)，觀察復(fù)發(fā)患者再次行射頻熱凝術(shù)的療效。⑥患者滿意度評分：采用患者滿意度量表(Patient Satisfaction Scale,PSS)評價(jià)患者滿意度，0分為非常不滿意，10分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(xˉ±s)表示，采用單因素重復(fù)測量方差分析，顯著性水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效

所有患者治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的有效率均為100%。射頻熱凝術(shù)后0～7 d起效，平均為2 d。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS評分和PSS評分相比術(shù)前均有顯著改善。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，NRS評分和PSS評分均持續(xù)改善，6個(gè)月后基本穩(wěn)定，見圖1。隨著NRS的降低，逐漸減少卡馬西平等藥物劑量，所有患者術(shù)后3～20 d停用口服抗癲癇類藥物。

2.2 副作用

所有患者均出現(xiàn)術(shù)后眶上神經(jīng)支配區(qū)域皮膚麻木，6個(gè)月內(nèi)麻木程度比較嚴(yán)重，6個(gè)月后患者的麻木程度有所減輕或范圍有所縮小，隨訪2年時(shí)麻木程度不能完全消失。34例患者(94.4%)發(fā)生治療后患側(cè)眼瞼水腫，均在1～3周內(nèi)完全恢復(fù)。32例患者(88.9%)出現(xiàn)治療后患側(cè)眼瞼瘀斑，均在2周內(nèi)完全消退。未出現(xiàn)角膜炎、失明、感染等并發(fā)癥。

2.3 復(fù)發(fā)情況

所有患者隨訪2年，共復(fù)發(fā)4例，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為11.1%。復(fù)發(fā)時(shí)間分別在術(shù)后8個(gè)月、12個(gè)月、14個(gè)月和22個(gè)月，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為14個(gè)月。4例復(fù)發(fā)患者再次行射頻熱凝術(shù)治療，均有效。對二次治療后的4例患者繼續(xù)隨訪2年，均未再次復(fù)發(fā)。

2.4 患者滿意度

患者治療后1 d即較治療前滿意度增加，隨著術(shù)后疼痛的逐漸減輕，滿意度逐漸增加，至治療后1個(gè)月因?yàn)樘弁淳徑馔晟疲瑵M意度顯著提高并且維持至觀察結(jié)束。見圖1。

圖1 射頻熱凝術(shù)治療前后患者NRS和PSS評分的變化

3 討論

眶上神經(jīng)為三叉神經(jīng)V1支的終末支，經(jīng)眶上切跡出眼眶，支配前額眶上部分皮膚、上瞼中部和上部結(jié)膜，負(fù)責(zé)痛覺、溫度覺和觸覺的傳導(dǎo)?？羯仙窠?jīng)痛的具體原因和發(fā)病機(jī)制尚不明確[22-23]，多數(shù)患者有額面部外傷史[24]或長期外力壓迫，如泳鏡壓迫[25]。

眶上神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)痛的治療原則一致。早期多采用藥物治療，卡馬西平和奧卡西平為一線藥物。隨著服藥時(shí)間延長，其效果通常逐漸下降或出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。對于藥物治療效果欠佳或不能耐受藥物副作用的患者，疼痛科醫(yī)生可以采用以類固醇激素為主的消炎鎮(zhèn)痛復(fù)合液行眶上神經(jīng)阻滯治療[26]。對于藥物和神經(jīng)阻滯等保守治療無效的患者臨床上稱為難治性眶上神經(jīng)痛。對于難治性眶上神經(jīng)痛可行侵入性治療，主要包括外科手術(shù)切斷神經(jīng)和注射化學(xué)藥物損毀神經(jīng)。上述侵入性治療雖然有效，但是開放性手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷，化學(xué)毀損術(shù)治療后可造成嚴(yán)重的面部腫脹，隨后塌陷造成面容的改變。因此，臨床亟待探尋更加微創(chuàng)、安全的治療方法。

本研究對36例單純頑固性眶上神經(jīng)痛的患者于門診行微創(chuàng)的射頻熱凝術(shù)治療。射頻熱凝治療時(shí)，將治療針穿刺到靶神經(jīng)，射頻治療針尖部分的裸區(qū)向靶組織發(fā)放高頻電流，使靶組織在高電場下高速震蕩產(chǎn)生熱量，熱效應(yīng)使靶神經(jīng)蛋白凝固，從而阻斷痛覺的傳導(dǎo)，達(dá)到治療疼痛的目的。

所有患者治療前均行眶上神經(jīng)的診斷性阻滯，即在患者疼痛時(shí)應(yīng)用局部麻醉藥阻滯眶上神經(jīng)，在局部麻醉藥作用期間患者的眶上神經(jīng)痛癥狀完全消失，表明眶上神經(jīng)痛的診斷成立?？羯仙窠?jīng)阻滯可預(yù)判神經(jīng)毀損術(shù)的療效，也可讓患者體會(huì)術(shù)后的麻木感能否接受。本研究中36例患者治療后眶上神經(jīng)毀損完善，疼痛癥狀控制滿意，所有患者均能逐漸停服抗癲癇類藥物，治療后短期有效率達(dá)到100%，結(jié)果令人鼓舞。

射頻熱凝治療后雖然靶神經(jīng)蛋白凝固變性，但是疼痛并非即刻緩解。部分患者術(shù)后局部麻醉藥的麻醉作用消失后仍然存在疼痛，在7天內(nèi)(平均2 d)疼痛評分降低50%以上。這可能與射頻熱凝術(shù)治療后局部組織受損、水腫等因素有關(guān)[27]。因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)根據(jù)疼痛情況給予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物對癥治療，度過術(shù)后的恢復(fù)期，等待最佳的療效。

傳導(dǎo)痛覺的無髓鞘細(xì)纖維(Aδ和C纖維)熱敏感性高，在70～75℃時(shí)就發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺的有髓鞘粗纖維則能夠耐受更高溫度。理論上講，射頻熱凝治療時(shí)可通過控制射頻儀的輸出功率，有效地控制溫度和射頻時(shí)間，可以選擇性破壞痛覺纖維，相對地保留觸覺纖維，從而達(dá)到有效止痛，又盡可能地保留觸覺。但是，臨床上為了達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果，毀損痛覺纖維的同時(shí)，觸覺纖維也往往受累。本研究中觀察到，術(shù)后所有患者均出現(xiàn)眶上神經(jīng)支配區(qū)域的麻木，可能由于射頻熱凝作用于較細(xì)的末梢神經(jīng)，造成的神經(jīng)毀損程度較重?？赡苷怯捎谛g(shù)后100%出現(xiàn)麻木感，患者的滿意度未能達(dá)到或接近10分。所有患者在行診斷性阻滯時(shí)已經(jīng)體會(huì)過類似毀損術(shù)后的麻木感，表示能夠接受這種麻木才行射頻熱凝術(shù)治療。隨著神經(jīng)組織的修復(fù)，部分患者麻木程度減輕或范圍縮小。今后可以進(jìn)一步探究適用于眶上神經(jīng)的射頻功率和作用時(shí)間，在保持療效的同時(shí)，減少麻木的發(fā)生率[28]。研究中還觀察到90%以上患者出現(xiàn)治療后眼瞼水腫和眼瞼瘀斑，提示有局部微循環(huán)血管被破壞，幸運(yùn)的是所有病例均在3周內(nèi)恢復(fù)。

與其他毀損性治療后有復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)一致，本研究中射頻熱凝術(shù)治療眶上神經(jīng)痛后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為11.1%，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為14個(gè)月。所有復(fù)發(fā)患者再次接受射頻熱凝術(shù)治療均再次有效，隨訪2年未再復(fù)發(fā)。如何延長射頻熱凝術(shù)的有效時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率是今后值得探討的臨床問題。

綜上所述，射頻熱凝術(shù)用于難治性眶上神經(jīng)痛操作簡便、痛苦小、僅在門診即可完成，療效令人滿意，其副作用也遠(yuǎn)比開放手術(shù)等其他侵入性治療小，可以作為難治性眶上神經(jīng)痛患者的一種治療選擇。但是，本研究為小樣本病例報(bào)道，尋找治療眶上神經(jīng)痛的最佳射頻功率、減少副作用有待于未來的大樣本、多中心隨機(jī)對照研究。

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Effects of Radiofrequency Thermocoagulation on Patients with Refractory Supraorbital Neuralgia

YU Hao-jie,MENG Lan,SHEN Ying,LUO Fang
Department ofAnesthesiology and Pain,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China

LUO Fang.E-mail:luofangwt@yahoo.com

Objective To observe the effect of radiofrequency thermocoagulation on patients with refractory supraorbital neuralgia Methods From February,2007 to September,2014,36 patients with refractory supraorbital neuralgia following ineffective conservative therapy including medicine and nerve blockade underwent radiofrequency thermocoagulation.Numeric Rating Scale(NRS),Patient Satisfaction Scale(PSS),onset time,effective rate,recurrence rate,additional carbamazepine dosage and side effects were recorded before,and one day, one month,three months,six months,one year,two years after treatment.NRS=0 or 50%diminution was considered effectively.Results It worked two days on average(zero to seven)after treatment.The NRS score decreased(P＜0.05)and the PSS score increased(P＜0.05)compared with the data before treatment.The effective rate was 100%within six months.The recurrence rate was 11.1%within two years.Second radiofrequency thermocoagulation treatment still worked for the recurrent patients.No other side effect was observed,except permanent frontal numbness,short-time palpebral edema and ecchymosis.Conclusion Radiofrequency thermocoagulation is effective on refractory supraorbital neuralgia,and the side effects are tolerable so it is an alternative choice for patients experiencing invalid conservative therapy.

supraorbital neuralgia;treatment;radiofrequency thermocoagulation

R745.11

A

1006-9771(2017)06-0737-04

2017-01-24

2017-04-13)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.06.025

1.北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目(No.XMLX201707)；2.北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才(學(xué)科骨干)項(xiàng)目(No.2014-3-035)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京市100050。作者簡介：于浩杰(1982-)，男，漢族，山東棲霞市人，博士，醫(yī)師，主要研究方向：慢性疼痛的診療。通訊作者：羅芳(1971-)，女，漢族，四川廣安縣人，博士，主任醫(yī)師，主要研究方向：慢性疼痛的診療。E-mail: luofangwt@yahoo.com。