不同溶栓時間窗溶栓治療ST段抬高型心肌梗死臨床療效的對比研究

李紅梅

·療效比較研究·

不同溶栓時間窗溶栓治療ST段抬高型心肌梗死臨床療效的對比研究

李紅梅

目的 比較不同溶栓時間窗溶栓治療ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的臨床療效。方法 選取2013年7月—2016年6月在荊州市監(jiān)利縣人民醫(yī)院心內(nèi)科接受溶栓治療的STEMI患者148例，采用隨機數(shù)字表法分為早期組和晚期組，每組74例。早期組患者于發(fā)病6 h內(nèi)給予瑞替普酶溶栓治療，晚期組患者于發(fā)病6～12 h內(nèi)給予瑞替普酶溶栓治療。比較兩組患者血管再通時間，溶栓后2 h、4 h、6 h及12 h ST段回落率，溶栓后即刻、12 h、1 d、3 d及7 d血清氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，溶栓后即刻、7 d、3個月、半年及1年左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)；并觀察治療期間兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 早期組患者血管再通時間短于晚期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；溶栓后2 h、4 h、6 h及12 h早期組患者ST段回落率高于晚期組(P<0.05)。溶栓后即刻兩組患者血清NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；溶栓后12 h、1 d、3 d及7 d早期組患者血清NT-proBNP水平低于晚期組(P<0.05)。溶栓后即刻、7 d兩組患者LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；溶栓后3個月、半年、1年早期組患者LVEF高于晚期組，LVESD和LVEDD短于晚期組(P<0.05)。治療期間早期組患者心臟不良事件發(fā)生率低于晚期組(P<0.05)。結(jié)論 發(fā)病6 h內(nèi)溶栓治療STEMI的臨床療效優(yōu)于發(fā)病6～12 h溶栓治療，其能更有效地改善患者心功能、抑制心室重塑，且安全性較高。

心肌梗死；血栓溶解療法；瑞替普酶；治療結(jié)果

李紅梅.不同溶栓時間窗溶栓治療ST段抬高型心肌梗死臨床療效的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(5)：65-68.[www.syxnf.net]

LI H M.Comparative study for clinical effect on ST-segment elevation myocardial infarction in different time-window thrombolytic therapy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(5)：65-68.

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床常見心血管急危重癥之一[1]，其發(fā)病急，病情進展快，在有效時間窗內(nèi)患者若得不到有效治療則易引起心肌嚴重持續(xù)性缺血，進而引發(fā)心肌急性壞死，甚至導致患者死亡[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)可早期開通罪犯血管，使心肌實現(xiàn)早期再灌注，從而糾正STEMI患者心肌缺血[3]。由于受到其他條件限制，基層醫(yī)院尚不能完全開展PCI；即使在能開展PCI的醫(yī)院，PCI后仍有20%的患者發(fā)生無復流現(xiàn)象[3]。因此，溶栓治療仍是臨床治療STEMI的重要方法[4]。研究表明，溶栓治療可開通部分罪犯血管，改善心肌缺血狀態(tài)，但溶栓時間窗不同則溶栓治療的臨床療效及安全性不同[5]。本研究旨在比較不同溶栓時間窗溶栓治療STEMI的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月—2016年6月在荊州市監(jiān)利縣人民醫(yī)院心內(nèi)科接受溶栓治療的STEMI患者148例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的STEMI診斷標準[6]，其中男82例，女66例；年齡33～70歲，平均年齡(56.6±5.5)歲；病程2～12 h，平均病程(6.5±0.6)h；梗死部位：前壁梗死74例，下壁梗死58例，下壁及前壁梗死16例。納入標準：(1)近1周內(nèi)未使用溶栓藥物治療者；(2)發(fā)病至溶栓治療時間≤12 h。排除標準：(1)合并活動性潰瘍、出血性疾病及有出血傾向者；(2)近2周內(nèi)有創(chuàng)傷及外科手術(shù)史者；(3)血壓控制不良者；(4)過敏體質(zhì)者；(5)合并肝腎功能不全者；(6)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變者；(7)有出血性或缺血性腦卒中病史者；(8)妊娠期和哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為早期組和晚期組，每組74例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至溶栓治療時間及梗死部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。兩組患者及其家屬均知情并同意參加本研究。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

1.2 方法

1.2.1 早期組 早期組患者于發(fā)病6 h內(nèi)給予溶栓治療，具體如下：含服硝酸甘油，阿司匹林300 mg嚼服，硫酸氯吡格雷片300 mg口服；同時給予吸氧、鎮(zhèn)痛、心電監(jiān)護；開通靜脈通道后給予依諾肝素3 000 U靜脈注射，15 min后給予依諾肝素100 U/kg皮下注射至發(fā)病后8 d；給予瑞替普酶10 mU分兩次靜脈注射，間隔30 min。

1.2.2 晚期組 晚期組患者于發(fā)病7～12 h給予溶栓治療，用法用量及其他治療同早期組。

1.3 觀察指標 比較兩組血管再通時間，溶栓后2 h、4 h、6 h及12 h ST段回落率，溶栓后即刻、12 h、1 d、3 d、7 d血清氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，溶栓后即刻、7 d、3個月、半年、1年左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)；觀察兩組患者治療期間心臟不良事件發(fā)生情況。血管再通判斷標準：溶栓2 h內(nèi)ST段回落>50%，溶栓2 h內(nèi)胸痛明顯緩解，發(fā)生再灌注性心律失常，出現(xiàn)上述3種情況中的2種即可判斷為血管再通。采用BeneHeart R12心電圖機(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn))檢測ST段回落情況；分別抽取兩組患者靜脈血3 ml，3 000 r/min離心15 min，留取血清，采用Getein 1600心臟標志物檢測儀(基蛋生物科技股份有限公司生產(chǎn))檢測血清NT-proBNP水平；采用IU-Elite多普勒超聲心動圖檢測儀(荷蘭皇家菲利浦電子公司生產(chǎn))檢測LVEF、LVESD、LVEDD。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血管再通時間及溶栓后不同時間點ST段回落率比較 早期組患者血管再通時間短于晚期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；溶栓后2h、4h、6h及12h早期組患者ST段回落率高于晚期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者溶栓后不同時間點血清NT-proBNP水平比較 溶栓后即刻兩組患者血清NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；溶栓后12h、1d、3d及7d早期組患者血清NT-proBNP水平低于晚期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 兩組患者溶栓后不同時間點LVEF、LVESD、LVEDD比較 溶栓后即刻、7d兩組患者LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；溶栓后3個月、半年、1年早期組患者LVEF高于晚期組，LVESD和LVEDD短于晚期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

Table 2 Comparison of recanalization time and ST-segment fall back ratio at different time points after thrombolytic therapy between the two groups

組別例數(shù)血管再通時間(min)ST段回落率(%)溶栓后2h溶栓后4h溶栓后6h溶栓后12h早期組7488.74±8.8245.13±4.8953.27±5.3770.76±7.6881.75±8.46晚期組74150.35±15.2940.65±4.7846.61±5.1467.79±6.8473.64±7.82t值30.0255.6367.7072.4846.056P值<0.001<0.001<0.0010.014<0.001

Table3ComparisonofserumNT-proBNPlevelbetweenthetwogroupsatdifferenttimepointsafterthrombolytictherapybetweenthetwogroups

組別例數(shù)溶栓后即刻溶栓后12h溶栓后1d溶栓后3d溶栓后7d早期組74342.32±34.76531.62±54.10765.63±82.83472.73±48.65412.75±43.33晚期組74344.75±34.81643.78±65.92833.84±86.80572.87±59.04496.95±50.36t值0.42511.3144.89011.26010.903P值0.6710.0000.0000.0000.000

Table4ComparisonofLVEF，LVESDandLVEDDbetweenthetwogroupsatdifferenttimepointsafterthrombolytictherapybetweenthetwogroups

組別例數(shù)LVEF(%)溶栓后即刻溶栓后7d溶栓后3個月溶栓后半年溶栓后1年早期組7448.86±5.3548.89±5.4048.79±5.2449.21±5.7650.48±5.85晚期組7448.88±5.3748.90±5.3846.72±4.8447.41±4.9748.34±5.76t值0.0230.0112.4962.0352.2423P值0.9820.9910.0140.0440.026組別LVESD(cm)溶栓后即刻溶栓后7d溶栓后3個月溶栓后半年溶栓后1年早期組3.49±0.463.53±0.543.53±0.543.58±0.483.64±0.57晚期組3.48±0.443.55±0.534.33±0.634.81±0.724.94±0.83t值0.1350.2278.29412.22811.107P值0.8930.820<0.001<0.001<0.001組別LVEDD(cm)溶栓后即刻溶栓后7d溶栓后3個月溶栓后半年溶栓后1年早期組6.25±0.676.21±0.495.09±0.584.92±0.514.80±0.49晚期組6.28±0.656.23±0.526.03±0.595.58±0.725.31±0.75t值0.2770.2419.7746.43474.897P值0.7830.810<0.001<0.001<0.001

注：LVEF=左心室射血分數(shù)，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑

2.4 兩組患者心臟不良事件發(fā)生率比較 治療期間早期組患者心臟不良事件發(fā)生率為9.3%，低于晚期組的24.2%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.784，P=0.016，見表5)。

表5 兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討論

STEMI是指冠狀動脈粥樣斑塊破裂、脫落形成血栓引起冠狀動脈閉塞所致心肌缺血性壞死[7]，盡快開通罪犯血管、恢復梗死區(qū)血流灌注、挽救瀕死心肌、縮小梗死面積可有效改善STEMI患者臨床癥狀、降低患者病死率[8]。因此，盡早開通罪犯血管、實現(xiàn)心肌再灌注是臨床治療STEMI的首要目標[9]。臨床研究表明，合理的再灌注策略可有效縮短心肌再灌注時間，改善心肌血供，抑制心室重構(gòu)，從而改善患者預后[10]。目前，急診PCI是臨床治療STEMI的重要方法[11]，其能快速開通罪犯血管、恢復血流灌注、降低心臟不良事件發(fā)生率；但由于受設(shè)備及技術(shù)等條件限制，急診PCI在基層醫(yī)院的開展較困難，導致部分STEMI患者不能在有效時間窗(≤90 min)內(nèi)接受急診PCI[12]。

溶栓治療是指使用藥物將閉塞血管內(nèi)血栓溶解，完全或部分恢復梗死灶內(nèi)血流灌注的治療方法[13]。瑞替普酶為新型纖溶酶原激活劑，具有選擇性強、t1/2長、不需按照體質(zhì)量選擇劑量、直接靜脈給藥、起效快等優(yōu)點[14]，其可直接作用于血栓且僅對血栓具有纖溶作用[15]。臨床研究表明，瑞替普酶可水解纖溶酶原肽鏈，激活纖溶酶，溶解血栓中不溶性纖維蛋白，從而促進血栓溶解[16]；除此之外，其還可降解凝血因子Ⅴ、Ⅶ及纖維蛋白原，從而避免血栓再形成。與尿激酶等非選擇性纖溶酶原激活劑相比，瑞替普酶還可有效降低出血風險，安全性較高[17]。

周琪等[18]研究顯示，溶栓治療不但可快速開通STIMI患者罪犯血管，糾正心肌缺血，還具有方便、快捷、易操作等優(yōu)點，而盡早行溶栓治療是提高患者臨床療效的關(guān)鍵[19]。臨床研究顯示，對發(fā)病時間在3 h內(nèi)的無溶栓禁忌證患者，溶栓治療效果與直接PCI無明顯差異[20]；發(fā)病后6 h內(nèi)行溶栓治療的STEMI患者溶通率高達80.5%，但隨著發(fā)病至溶栓時間延長溶通率逐漸降低、心臟不良事件發(fā)生率逐漸升高[21]。馬永勝等[22]研究結(jié)果顯示，院前溶栓治療效果及安全性均優(yōu)于院內(nèi)溶栓治療。本研究結(jié)果顯示，早期組患者血管再通時間短于晚期組；溶栓后2 h、4 h、6 h及12 h早期組患者ST段回落率高于晚期組；溶栓后12 h、1 d、3 d及7 d早期組患者血清NT-proBNP水平低于晚期組；溶栓后3個月、半年、1年早期組患者LVEF高于晚期組，LVESD和LVEDD短于晚期組；治療期間早期組患者心臟不良事件發(fā)生率低于晚期組；提示發(fā)病6 h內(nèi)溶栓治療STEMI能更有效地改善患者心功能、抑制心室重塑、降低心臟不良事件發(fā)生率。

綜上所述，發(fā)病6 h內(nèi)溶栓治療STEMI的臨床療效優(yōu)于發(fā)病6～12 h溶栓治療，其能更有效地改善患者心功能、抑制心室重塑，且安全性較高。

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(本文編輯：謝武英)

Comparative Study for Clinical Effect on ST-segment Elevation Myocardial Infarction in Different Time-window Thrombolytic Therapy

LIHong-mei

DepartmentofCardiology，thePeople′sHospitalofJianliCounty，Jingzhou，Jingzhou433300，China

Objective To compare the clinical effect on ST-segment elevation myocardial infarction in different time-window thrombolytic therapy.Methods From July 2013 to June 2016，a total of 148 ST-segment elevation myocardial infarction patients undergoing thrombolytic therapy were selected in the Department of Cardiology，the People′s Hospital of Jianli County,Jingzhou，and they were divided into A group and B group，each of 74 cases.Patients of A group

reteplase for thrombolytic therapy within 6 hours after onset，while patients of B group received reteplase for thrombolytic therapy within 6 to 12 hours after onset.Recanalization time，ST-segment fall back ratio after 2，4，6 and 12 hours of thrombolytic therapy，serum NT-proBNP level immediately after thrombolytic therapy，after 12 hours，1 day，3 days and 7 days of thrombolytic therapy，LVEF，LVESD and LVEDD immediately after thrombolytic therapy，after 7 days，3 months，6 months and 12 months of thrombolytic therapy were compared between the two groups，and incidence of adverse cardiac events was observed during the treatment.Results Recanalization time of A group was statistically significantly shorter than that of B group(P<0.05)；ST-segment fall back ratio of A group was statistically significantly higher than that of B group after 2，4，6 and 12 hours of thrombolytic therapy，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of serum NT-proBNP level was found between the two groups immediately after thrombolytic therapy(P>0.05)，while serum NT-proBNP level of A group was statistically significantly lower than that of B group after 12 hours，1 day，3 days and 7 days of thrombolytic therapy，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of LVEF，LVESD or LVEDD was found between the two groups immediately after thrombolytic therapy or after 7 days of thrombolytic therapy(P>0.05)；after 3 months，6 months and 12 months of thrombolytic therapy，LVEF of A group was statistically significantly higher than that of B group，respectively,while LVESD and LVEDD of A group were statistically significantly shorter than those of B group(P<0.05).Incidence of adverse cardiac events of A group was statistically significantly lower than that of B group during the treatment(P<0.05).Conclusion Thrombolytic therapy within 6 hours after onset has better clinical effect in treating ST-segment elevation myocardial infarction than thrombolytic therapy within 6 to 12 hours after onset，can more effectively improve the cardiac function and inhibit the ventricular remodeling，with higher safety.

Myocardial infarction；Thrombolytic therapy；Reteplase；Treatment outcome

R 542.22

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.05.017

2017-01-15；

2017-05-09)

433300 湖北省荊州市監(jiān)利縣人民醫(yī)院心內(nèi)科