大面積腦梗死患者卒中相關(guān)性肺炎菌群分布及其危險因素研究

鄭雄偉，張 威，張曉改

·論著·

大面積腦梗死患者卒中相關(guān)性肺炎菌群分布及其危險因素研究

鄭雄偉，張 威，張曉改

目的 分析大面積腦梗死(MCI)患者卒中相關(guān)性肺炎(SAP)菌群分布及其危險因素。方法 選取2015—2016年上海市電力醫(yī)院收治的MCI患者117例，根據(jù)住院期間SAP發(fā)生情況分為A組(發(fā)生SAP，n=29例)和B組(未發(fā)生SAP，n=88)。SAP患者采用抗生素治療前完成痰細(xì)菌培養(yǎng)、痰真菌培養(yǎng)；比較兩組患者臨床資料，而MCI患者SAP的危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 本組患者SAP發(fā)生率為24.78%；其中革蘭陰性菌感染者14例(占48.28%)，革蘭陽性菌感染者7例(占24.14%)，真菌感染者5例(占17.24%)，混合感染者3例(占10.34%)。兩組患者性別、有無高血壓、有無高脂血癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、有無糖尿病、有無慢性阻塞性肺疾病(COPD)、有無延髓麻痹、有無意識障礙、有無鼻飼支持、有無氣管插管與切開及營養(yǎng)狀況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡〔OR=3.071，95%CI(1.480，6.855)〕、糖尿病〔OR=2.574，95%CI(1.388，12.037)〕、COPD〔OR=2.610，95%CI(1.632，19.375)〕、延髓麻痹〔OR=4.028，95%CI(2.061，28.361)〕、意識障礙〔OR=2.016，95%CI(1.351，10.064)〕、氣管插管與切開〔OR=3.887，95%CI(3.796，51.836)〕是MCI患者SAP的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)論 MCI患者SAP致病菌以革蘭陰性菌為主，且年齡、糖尿病、延髓麻痹、意識障礙及氣管插管與切開是MCI患者SAP的危險因素，應(yīng)引起臨床重視。

大面積腦梗死；卒中相關(guān)性肺炎；菌群；危險因素

鄭雄偉，張威，張曉改.大面積腦梗死患者卒中相關(guān)性肺炎菌群分布及其危險因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(5)：20-23.[www.syxnf.net]

ZHENG X W，ZHANG W，ZHANG X G.Bacterial distribution and risk factors of stroke-associated pneumonia in patients with massive cerebral infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(5)：20-23.

大面積腦梗死(massive cerebral infarction，MCI)是腦梗死的嚴(yán)重類型，是指頸內(nèi)動脈、大腦主動脈等主干動脈閉塞、狹窄引起的供血區(qū)腦組織梗死，其梗死灶面積大、累及范圍廣，具有病死率高、致殘率高及并發(fā)癥多等特點。卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是腦梗死的常見并發(fā)癥之一，其不但會增加患者治療成本，還會延長住院時間及增加治療難度、死亡風(fēng)險。MCI患者常伴有意識障礙、吞咽困難，發(fā)生SAP的風(fēng)險較高，但目前有關(guān)MCI患者SAP發(fā)生情況、影響因素的研究報道較少。本研究旨在分析MCI患者SAP菌群分布及其危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015—2016年上海市電力醫(yī)院收治的MCI患者117例，均符合大面積腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：最大梗死灶直徑>5 cm，且累及2個或2個以上腦葉；經(jīng)CT或磁共振檢查明確診斷。所有患者中男72例，女45例；年齡51～83歲，平均年齡(62.7±7.1)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)MCI發(fā)病前合并肺部感染者；(2)合并肺臟及其他臟器惡性腫瘤者；(3)合并肝、腎等重要臟器功能衰竭者。根據(jù)住院期間SAP發(fā)生情況將所有患者分為A組(發(fā)生SAP，n=29例)和B組(未發(fā)生SAP，n=88)。

1.2 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》[2]中的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，即影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的肺部浸潤性病變，且伴有以下標(biāo)準(zhǔn)中2項及以上者：發(fā)熱>38.0 ℃；肺部濕啰音；外周血白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L或≤4×109/L；原有呼吸道癥狀加重并排除其他肺部疾病，如肺栓塞、腫瘤等。

1.3 方法 在SAP患者應(yīng)用抗生素治療前完成痰細(xì)菌、痰真菌培養(yǎng)，并收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病〔包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)〕、延髓麻痹情況、意識障礙情況、鼻飼支持情況、氣管插管與切開情況、營養(yǎng)狀況。出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難等定義為延髓麻痹；出現(xiàn)定向力障礙、感覺閾限增高、精神活動紊亂及記憶障礙定義為意識障礙；清蛋白<30 g/L定義為營養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；MCI患者SAP的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)結(jié)果 本組患者SAP發(fā)生率為24.78%(29/117)；其中革蘭陰性菌感染者14例(占48.28%)，革蘭陽性菌感染者7例(占24.14%)，真菌感染者5例(占17.24%)，混合感染者3例(占10.34%)。

2.2 MCI患者SAP影響因素的單因素分析 兩組患者性別、有無高血壓、有無高脂血癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、有無糖尿病、有無COPD、有無延髓麻痹、有無意識障礙、有無鼻飼支持、有無氣管插管與切開及營養(yǎng)狀況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 MCI患者SAP影響因素的單因素分析〔n(%)〕

Table 1 Univariate regression analysis on influencing factors of SAP in patients with MCI

臨床特征A組(n=29)B組(n=88)χ2值P值性別0.8890.343 男20(69.0)52(59.1) 女9(31.0)36(40.9)年齡(歲)6.0890.014 <606(20.7)41(46.6) ≥6023(79.3)47(53.4)高血壓0.3640.547 有11(37.9)39(44.3) 無18(62.1)49(55.7)高脂血癥0.2000.655 有7(24.1)25(28.4) 無22(75.9)63(71.6)糖尿病4.9340.026 有17(58.6)31(35.2) 無12(41.4)57(64.8)COPD3.9470.047 有10(34.5)15(17.0) 無19(65.5)73(83.0)延髓麻痹4.4100.036 有8(27.6)10(11.4) 無21(72.4)78(88.6)意識障礙4.9940.026 有14(48.3)23(26.1) 無15(51.7)65(73.9)鼻飼支持6.5330.010 有13(44.8)18(20.5) 無16(55.2)70(79.5)氣管插管與切開6.6250.010 有7(24.1)6(6.8) 無22(75.9)82(93.2)營養(yǎng)狀況12.124<0.001 良好6(20.7)51(58.0) 不良23(79.3)37(42.0)

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病

2.3 MCI患者SAP影響因素的多因素Logisitic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將SAP作為因變量(變量賦值見表2)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、COPD、延髓麻痹、意識障礙、氣管插管與切開是MCI患者SAP的獨立危險因素(P<0.05，見表3)。

表2 變量賦值

注：SAP=卒中相關(guān)性肺炎

表3 MCI患者SAP影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of SAP in patients with MCI

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年齡1.5330.7104.662<0.053.071(1.480,6.855)糖尿病1.4080.5516.530<0.052.574(1.388,12.037)COPD1.7270.6317.491<0.052.610(1.632,19.375)延髓麻痹2.0340.6699.244<0.054.028(2.061,28.361)意識障礙1.3050.5126.500<0.052.016(1.351,10.064)鼻飼支持0.9030.4883.424>0.051.634(0.948,6.402)氣管插管與切開2.6410.66715.678<0.053.887(3.796,51.836)營養(yǎng)狀況0.8550.5272.632>0.051.525(0.967,6.606)

3 討論

MCI是腦梗死的嚴(yán)重類型，常由于病變累及大、中動脈而引起廣泛腦組織缺血壞死，患者多伴有意識障礙、肢體活動障礙、吞咽困難等臨床表現(xiàn)，且同時存在的應(yīng)激反應(yīng)可引起自身免疫功能紊亂，故MCI患者住院期間易繼發(fā)感染，其中以肺部感染最常見。SAP是腦梗死患者肺部感染的特殊類型，與醫(yī)院獲得性肺炎相比，SAP在病原學(xué)、疾病演變、抗生素選擇及疾病轉(zhuǎn)歸方面可能具有獨特規(guī)律[3-4]，但關(guān)于MCI患者SAP的發(fā)病率、病原學(xué)、危險因素等研究報道較少。

一項大樣本、多中心研究結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護(hù)室患者SAP發(fā)生率高于普通病房患者，且SAP發(fā)生風(fēng)險與病情嚴(yán)重程度有關(guān)[5]。本組患者SAP發(fā)生率為24.78%，高于普通腦梗死患者的4%～23%[6]，分析其原因可能與MCI患者病情較嚴(yán)重有關(guān)。SAP的致病菌多種多樣，朱海清等[7]研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌是SAP的主要致病菌，本研究結(jié)果與之相一致。為了預(yù)防MCI患者并發(fā)SAP，本研究進(jìn)一步分析了MCI患者SAP的影響因素，結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、COPD、延髓麻痹、意識障礙、氣管插管與切開是MCI患者SAP的獨立危險因素。

由于老年人免疫功能低下，機(jī)體對應(yīng)激的緩沖能力較中青年人群差，當(dāng)發(fā)生MCI時易繼發(fā)支氣管黏膜屏障受損、內(nèi)環(huán)境紊亂、細(xì)菌移位等情況，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率升高。SUI等[8]研究指出，隨著年齡增長SAP發(fā)生風(fēng)險逐漸升高，>65歲人群每增加1歲SAP發(fā)生風(fēng)險增加1.13倍。本研究結(jié)果顯示，≥60歲的MCI患者SAP發(fā)生風(fēng)險是<60歲MCI患者的3.071倍。

腦梗死患者常見基礎(chǔ)疾病包括高血壓、高脂血癥、COPD和糖尿病等，且COPD和糖尿病是SAP的危險因素[9-10]。COPD患者機(jī)體功能退化，支氣管黏膜屏障功能減退，纖毛運(yùn)動活力下降，咳嗽、咳痰反射遲鈍等均可導(dǎo)致氣道分泌物黏稠而不易排出，細(xì)菌滋生進(jìn)而引發(fā)肺部感染。糖尿病患者發(fā)生MCI后可刺激血糖反應(yīng)性升高，為細(xì)菌滋生創(chuàng)造有利條件，而白細(xì)胞趨化、游走、吞噬能力下降不利于激活細(xì)胞免疫反應(yīng)，可為SAP發(fā)生、發(fā)展“推波助瀾”。因此，盡早擴(kuò)張氣管、給予潤肺化痰藥物、控制血糖有助于降低MCI患者SAP發(fā)生風(fēng)險。

伴有延髓麻痹、意識障礙及行氣管插管與切開的MCI患者病情較嚴(yán)重。MCI患者伴有延髓麻痹、意識障礙時咳嗽、排痰能力下降，進(jìn)食能力喪失，反流和誤吸發(fā)生率升高，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率升高。張薇等[11]研究顯示，伴有延髓麻痹和意識障礙的腦梗死患者SAP發(fā)生風(fēng)險分別是未伴有延髓麻痹和意識障礙的腦梗死患者的2.88、3.49倍。鄭文進(jìn)[12]研究指出，延髓麻痹、意識障礙等嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷癥狀除可能引起肺炎之外，還與患者住院期間死亡有關(guān)。氣管插管、切開等有創(chuàng)操作可破壞原有呼吸道的黏膜屏障，導(dǎo)致咳嗽、咳痰困難，進(jìn)而引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染，且致病菌以多重耐藥菌為主，增加了治療難度。但臨床上并不能因為SAP發(fā)生風(fēng)險升高而放棄行氣管插管、切開，適時的氣管插管、切開對挽救MCI患者生命至關(guān)重要。

綜述所述，MCI患者SAP致病菌以革蘭陰性菌為主，且年齡≥60歲、有糖尿病、有延髓麻痹和意識障礙及行氣管插管與切開的MCI患者SAP發(fā)生風(fēng)險較高，應(yīng)引起臨床重視。

作者貢獻(xiàn)：鄭雄偉進(jìn)行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；張威進(jìn)行試驗實施、評估、資料收集；張曉改進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Bacterial Distribution and Risk Factors of Stroke-associated Pneumonia in Patients with Massive Cerebral Infarction

ZHENGXiong-wei，ZHANGWei，ZHANGXiao-gai

DepartmentofNeurology，ShanghaiElectricPowerHospital，Shanghai201202，China

Objective To analyze bacterial distribution and risk factors of stroke-associated pneumonia in patients with massive cerebral infarction.Methods A total of 117 patients with massive cerebral infarction were selected in Shanghai Electric Power Hospital from 2015 to 2016，and they were divided into A group(complicated with stroke-associated pneumonia，n=29)and B group(did not complicate with stroke-associated pneumonia，n=88)according to the incidence of stroke-associated pneumonia.Sputum bacteria culture and sputum fungus culture of patients complicated with stroke-associated pneumonia were completed before antibiotic therapy；clinical data was compared between the two groups，and risk factors of stroke-associated pneumonia in patients with massive cerebral infarction were analyzed by multivariate Logistic regression analysis.Results The incidence of stroke-associated pneumonia was 24.78%(29/117)，including 14 cases with gram-negative bacteria infection(accounting for 48.28%)，7 cases with gram-positive bacteria infection(accounting for 24.14%)，5 cases with fungal infection(accounting for 17.24%)，3 cases with mixed infection(accounting for 10.34%).No statistically significant differences of gender，with hypertension or not，with hyperlipidaemia or not was found between the two groups(P>0.05)，while there were statistically significant differences of age，with diabetes or not，with COPD or not，with bulbar paralysis or not，with conscious disturbance or not，with nasogastric feeding support or not，with tracheal intubation and incision or not and nutritional status between the two groups(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，age〔OR=3.071，95%CI(1.480，6.855)〕，diabetes〔OR=2.574，95%CI(1.388，12.037)〕，COPD〔OR=2.610，95%CI(1.632，19.375)〕，bulbar paralysis〔OR=4.028，95%CI(2.061，28.361)〕，conscious disturbance〔OR=2.016，95%CI(1.351，10.064)〕，tracheal intubation and incision〔OR=3.887，95%CI(3.796，51.836)〕were independent risk factors of stroke-associated pneumonia in patients with massive cerebral infarction(P<0.05).Conclusion Gram-negative bacteria is the major pathogenic bacterium in massive cerebral infarction patients complicated with stroke-associated pneumonia；age，diabetes，COPD，bulbar paralysis，conscious disturbance，tracheal intubation and incision are risk factors of stroke-associated pneumonia in patients with massive cerebral infarction，which should pay more attentions to.

Massive cerebral infarction；Stroke-associated pneumonia；Pathogenic bacteria；Risk factor

R 743.33

A DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2017.05.006

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2017-02-16；

2017-05-10)

201202上海市電力醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科