心力衰竭患者植入心臟再同步化治療除顫器后恰當(dāng)放電情況以及序貫管理

許菲，李品睿，茍成，鄧明潔，王瑩琦，劉金秋

心力衰竭患者植入心臟再同步化治療除顫器后恰當(dāng)放電情況以及序貫管理

許菲，李品睿，茍成，鄧明潔，王瑩琦，劉金秋

目的：了解不同病因心力衰竭患者接受心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）治療后室性心律失常的發(fā)生情況以及CRT-D診斷和治療情況，分析CRT-D治療后室性心律失常發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，明確CRT-D放電對(duì)死亡率的影響，探討CRT-D恰當(dāng)放電的管理措施及效果。

方法：對(duì)2009-01至2015-04期間我科成功植入CRT-D的42例患者進(jìn)行隨訪，缺血性心肌病組12例，其中埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）一級(jí)預(yù)防8例，ICD二級(jí)預(yù)防4例；非缺血性心肌病組30例，其中ICD一級(jí)預(yù)防19例，ICD二級(jí)預(yù)防11例。對(duì)恰當(dāng)放電的患者采用藥物調(diào)整、器械參數(shù)調(diào)整、血運(yùn)重建及射頻消融的序貫治療。

結(jié)果：缺血性心肌病組平均隨訪（38.1±24.0）個(gè)月，7例患者術(shù)后發(fā)生室性心律失常，5例患者CRT-D恰當(dāng)放電。非缺血性心肌病組平均隨訪（27.5±17.8）個(gè)月，11例患者術(shù)后發(fā)生室性心律失常，10例患者CRT-D恰當(dāng)放電。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；缺血性心肌病組患者的數(shù)陣抗心動(dòng)過(guò)速起搏（ATP）治療室性心律失常的成功率高于非缺血性心肌病組（69% vs 55%，P＜0.05）。COX模型多因素回歸分析顯示ICD二級(jí)預(yù)防是術(shù)后室性心律失常發(fā)生的獨(dú)立影響因子（P=0.001）。隨訪期間，CRT-D放電患者的死亡率明顯高于CRT-D無(wú)放電患者（43% vs 0%，P＜0.05）。經(jīng)藥物調(diào)整、器械參數(shù)調(diào)整、血運(yùn)重建及射頻消融的四步序貫治療，缺血性心肌病組中80%的恰當(dāng)放電患者未再放電。經(jīng)藥物調(diào)整、器械參數(shù)調(diào)整及射頻消融的三步序貫治療，非缺血性心肌病組中90%的恰當(dāng)放電患者未再放電、10%的患者放電減少。

結(jié)論：ICD二級(jí)預(yù)防是術(shù)后室性心律失常發(fā)生的獨(dú)立影響因子；植入CRT-D的患者，如果出現(xiàn)放電事件，死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加；藥物調(diào)整、器械參數(shù)調(diào)整以及血運(yùn)重建、射頻消融的序貫治療對(duì)減少CRT-D恰當(dāng)放電相當(dāng)重要。

心力衰竭；心臟再同步化治療；死亡率

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:589.)

心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）的植入不僅可以改善心力衰竭的預(yù)后，而且對(duì)心原性猝死（SCD）的預(yù)防和治療都非常有效，目前已成為有適應(yīng)證的心力衰竭患者行之有效的器械治療方法[1-3]，植入量迅速增加。埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）及時(shí)放電可挽救SCD，但近期的研究發(fā)現(xiàn)，即使是恰當(dāng)放電也會(huì)帶來(lái)多種不利的影響，甚至也會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。因此CRT-D的植入只是治療的開(kāi)始，術(shù)后的管理至關(guān)重要，尤其是術(shù)后放電的管理。本研究規(guī)律隨訪了我科心力衰竭患者CRT-D的ICD放電治療情況，分析不同病因的患者發(fā)生心律失常及ICD放電治療情況，明確ICD恰當(dāng)放電的原因以及放電對(duì)死亡的影響，針對(duì)不同心力衰竭病因分別采用序貫治療的方法進(jìn)行管理，探討ICD恰當(dāng)放電的管理措施和效果，為臨床上管理CRT-D恰當(dāng)放電的患者提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2009-01至2015-04期間符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ACC/AHA/ ESC）制定的CRT-D植入指征并成功植入CRT-D的患者，除外失訪＞6個(gè)月、拔出電極的患者。最終42例患者納入研究，男性29例，女性13例，平均植入年齡（60.9±12.7）歲。根據(jù)病因分為缺血性心肌病組（n=12）和非缺血性心肌病組（n=30）。

收集患者相關(guān)的臨床資料及手術(shù)資料。術(shù)后依據(jù)患者心律失常的發(fā)作情況設(shè)置ICD分區(qū)，室性心動(dòng)過(guò)速（VT）區(qū)設(shè)置為既往室性心律失常的心室率+10次/min，快速室性心動(dòng)過(guò)速（FVT）/VT-2區(qū)設(shè)置為188～214次/min，心室顫動(dòng)（VF）區(qū)設(shè)置為＞214次/min；如果以往沒(méi)有室性心律失常發(fā)作則一般分為兩個(gè)分區(qū)：VT區(qū)設(shè)置為180～200次/min， VF區(qū)設(shè)置為＞200次/min。酌情開(kāi)啟室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）的鑒別功能，如房室邏輯關(guān)系/房室頻率關(guān)系、突發(fā)性、穩(wěn)定性和QRS波形態(tài)性等功能。VT、FVT/VT-2區(qū)先予數(shù)陣抗心動(dòng)過(guò)速起搏（ATP），再予以電擊；VF區(qū)一般直接予以電擊，可酌情在充電前或充電時(shí)嘗試ATP治療，但并非所有的CRT-D都有該功能。

1.2 術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及以后每隔6個(gè)月于我院常規(guī)進(jìn)行臨床評(píng)估和器械隨訪一次。臨床評(píng)估：每次均重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)患者是否有暈厥及暈厥前兆，心力衰竭及合并疾病的診治情況，復(fù)查心電圖和超聲心動(dòng)圖，同時(shí)調(diào)整藥物治療，逐漸增加滴定心力衰竭藥物的用量，調(diào)整基礎(chǔ)病的藥物治療，并教育患者自行管理。器械隨訪：器械檢查記錄每次的心電事件、參數(shù)調(diào)整情況。在隨訪過(guò)程中若發(fā)生電擊事件隨時(shí)就醫(yī)。

至少有1次事件引起ICD放電即為CRT-D放電。ICD放電又分為恰當(dāng)放電和不恰當(dāng)放電。恰當(dāng)放電是指針對(duì)VT/VF的ICD放電。不恰當(dāng)放電是指針對(duì)非VT/VF事件的ICD放電。電風(fēng)暴指24 h內(nèi)出現(xiàn)≥3次需除顫終止的持續(xù)性VT/VF（間隔≥5 min）。

當(dāng)ICD診斷心律失常并進(jìn)行治療，針對(duì)不同心力衰竭病因采用序貫治療進(jìn)行管理：（1）藥物調(diào)整：不僅包括心律失常的治療還包括心力衰竭、基礎(chǔ)病的強(qiáng)化治療。（2）器械程控：根據(jù)已發(fā)生室性心律失常的具體情況制定和調(diào)整參數(shù)，包括提高檢測(cè)頻率、延長(zhǎng)檢測(cè)間期計(jì)數(shù)、加強(qiáng)室上速的鑒別功能及加強(qiáng)ATP 治療等

參數(shù)的調(diào)整。（3）血運(yùn)重建：缺血性心肌病需要評(píng)價(jià)缺血情況，必要時(shí)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。（4）射頻消融：VT 持續(xù)不緩解可進(jìn)行射頻消融。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有資料均進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s ）表達(dá)，計(jì)量資料間比較采用兩樣本的t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表達(dá)，計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2 檢驗(yàn)。Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素生存分析。以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料（表1）

非缺血性心肌病組患者的年齡低于缺血性心肌病組患者，其余指標(biāo)兩組無(wú)差異。

表1 兩組患者的基線資料比較[例（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后室性心律失常的發(fā)生情況以及CRT-D診斷和治療情況

缺血性心肌病組患者平均隨訪（38.1±24.0）個(gè)月，7例（58%）患者術(shù)后發(fā)生室性心律失常，其中ICD二級(jí)預(yù)防4例，ICD一級(jí)預(yù)防3例；室性心律失常共累計(jì)90次，ICD識(shí)別88次，治療成功87次，其中ATP終止61次，放電終止26次。5例（42%）患者CRT-D放電，相關(guān)的室性心律失常事件在ICD中的分區(qū)見(jiàn)圖1A。

非缺血性心肌病組患者平均隨訪（27.5±17.8）個(gè)月，11例（37%）患者術(shù)后發(fā)生室性心律失常，其中ICD二級(jí)預(yù)防8例，一級(jí)預(yù)防3例；室性心律失常事件共累計(jì)99次，ICD識(shí)別95次，均治療成功，其中ATP終止52次，放電終止43次。10例（33%）患者CRT-D放電，相關(guān)的室性心律失常事件在ICD中的分區(qū)見(jiàn)圖1B。

圖1 兩組患者CRT-D放電相關(guān)室性心律失常在ICD中的分區(qū)

兩組術(shù)后室性心律失常的發(fā)生率（58% vs 37%）及CRT-D恰當(dāng)放電的發(fā)生率（42% vs 33%）無(wú)差異（P均＞0.05）；而兩組患者ATP治療的室性心律失常的成功率有差異（69% vs 55%，P=0.033），缺血性心肌病組患者發(fā)生的大部分室性心律失?？捎葾TP成功終止，而非缺血性心肌病組患者發(fā)生的大部分室性心律失常事件最終需要放電終止。

COX模型多因素回歸分析顯示，ICD二級(jí)預(yù)防是術(shù)后室性心律失常發(fā)生的獨(dú)立影響因子（表2）。

表2 術(shù)后室性心律失常發(fā)生的COX模型多因素回歸分析

2.3 CRT-D放電與死亡

隨訪期間，21例患者CRT-D無(wú)放電，另21例患者CRT-D放電，其中恰當(dāng)放電15例，不恰當(dāng)放電6例；9例患者死亡，其中恰當(dāng)放電8例，不恰當(dāng)放電1例。CRT-D放電患者的死亡率明顯高于CRT-D無(wú)放電患者（43% vs 0%， P=0.001）。CRT-D恰當(dāng)放電患者與CRT-D不恰當(dāng)放電患者的死亡率（53% vs 17%，P=0.178）無(wú)差異，考慮與樣本量小有關(guān)。

2.4 CRT-D恰當(dāng)放電的管理及效果

缺血性心肌病組中有5例患者CRT-D恰當(dāng)放電，誘因分別為心力衰竭惡化（2例）、電解質(zhì)紊亂（2例）、急性心肌缺血（1例）。所有患者經(jīng)藥物調(diào)整后3例未再放電，2例效果不佳，仍反復(fù)放電。此2例患者均無(wú)需調(diào)整器械參數(shù)，再對(duì)其中1例患者行PCI后未再放電；而另1例患者并無(wú)血運(yùn)重建及射頻消融的手術(shù)條件，最終半個(gè)月內(nèi)死于SCD。

非缺血性心肌病組中有10例患者CRT-D恰當(dāng)放電，誘因分別為心力衰竭惡化（6例）、電解質(zhì)紊亂（3例）、無(wú)確切誘因（1例）。所有患者經(jīng)藥物調(diào)整后7例（70%）未再放電，3例效果不佳、仍反復(fù)放電。再對(duì)其中2例患者行器械參數(shù)調(diào)整，1例未放電，1例放電減少，而該例患者心肌狀態(tài)極差，無(wú)射頻消融的手術(shù)條件，最終2周內(nèi)死于心力衰竭惡化。其中1例患者室速發(fā)作無(wú)確切誘因，行射頻消融后未再放電。

2.5 CRT-D不識(shí)別的管理及效果

缺血性心肌病組中有1例患者發(fā)生的2次室性心律失常未被CRT-D識(shí)別，程控發(fā)現(xiàn)該患者發(fā)生室性心律失常的心室率不穩(wěn)定，予加大穩(wěn)定性間期后得以解決。

非缺血性心肌病組中有1例患者發(fā)生的4次室性心律失常事件未被CRT-D識(shí)別，程控發(fā)現(xiàn)該患者發(fā)生室性心律失常的心室率偏慢，低于ICD VT區(qū)的檢測(cè)頻率，予下調(diào)VT區(qū)檢測(cè)頻率后得以解決。

3 討論

植入CRT-D是有適應(yīng)證的心力衰竭治療的有效手段。植入后就必須面對(duì)電擊的問(wèn)題，但正確放電也會(huì)增加患者的死亡率[4,5]。因此植入后的隨訪和序貫治療最大限度減少放電，并且有效防止猝死是非常必要的。

本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是缺血性心肌病還是非缺血性心肌病，術(shù)后都有可能發(fā)生室性心律失常，尤其是ICD二級(jí)預(yù)防的患者；而發(fā)生的大部分室性心律失?？杀籄TP終止，但仍有一部分室性心律失常最終需要ICD放電治療。此結(jié)論已在許多大型臨床研究得到證實(shí)。因此對(duì)有CRT治療適應(yīng)證的心力衰竭患者，若同時(shí)符合ICD二級(jí)預(yù)防的指征，無(wú)論是何種病因，建議首選CRT-D，除非患者合并多種其他疾病，預(yù)期預(yù)后不佳或者患者自己的選擇；而符合ICD一級(jí)預(yù)防指征的患者，選擇CRT-D前應(yīng)慎重地進(jìn)行整體病情評(píng)估，尤其對(duì)年齡＞80歲的患者[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷過(guò)CRT-D放電治療的患者死亡率明顯高于無(wú)放電的患者，無(wú)論是恰當(dāng)放電還是不恰當(dāng)放電。MADIT Ⅱ、SCD-HeFT等大型臨床試驗(yàn)也證實(shí)了此點(diǎn)[4]。但這些死亡的患者或許本身也是心血管事件的高發(fā)人群，可能因?yàn)樾墓δ茌^差導(dǎo)致室性等心律失常的發(fā)生，從而引起放電治療。那么CRT-D放電后心力衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加到底與潛在心律失常、心臟基礎(chǔ)情況有關(guān)，還是與放電本身有關(guān)？多項(xiàng)研究顯示心臟基礎(chǔ)情況可能是放電的“罪魁禍?zhǔn)住盵7，8]。 雖然單次ICD放電是否影響患者的生存尚缺乏實(shí)質(zhì)性的證據(jù)，但電風(fēng)暴是不良預(yù)后的強(qiáng)烈獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[9]，因此必須加強(qiáng)對(duì)ICD放電的管理。

本研究發(fā)現(xiàn)藥物調(diào)整、器械參數(shù)調(diào)整、血運(yùn)重建及射頻消融的序貫治療對(duì)減少CRT-D恰當(dāng)放電相當(dāng)重要。本研究發(fā)現(xiàn)大部分患者經(jīng)藥物調(diào)整后放電得到控制，藥物治療是減少I(mǎi)CD放電的基石，β受體阻滯劑不僅能改善心力衰竭，而且可減少室性心律失常的發(fā)生[10]；而胺碘酮對(duì)器質(zhì)性心臟病合并的室性心律失常具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[11]；OPTIC試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合使用對(duì)減少I(mǎi)CD放電效果最佳[12]。但心功能惡化及藥物相關(guān)的副作用限制了藥物調(diào)整的余地，需聯(lián)合其他策略減少放電。本研究發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)ATP治療及提高起搏頻率的參數(shù)調(diào)整可減少恰當(dāng)放電，而ATP治療的優(yōu)勢(shì)對(duì)缺血性心肌病更明顯，可能與折返性室速有關(guān)。許多大型隨機(jī)臨床研究證實(shí)了ATP的有效性及安全性，平均有效率可達(dá)85%[13-15]，而且ATP是ICD獲益的關(guān)鍵；提高起搏頻率減少放電，與它抑制異位興奮灶、消除長(zhǎng)間歇有關(guān)，Nakstad等[16]的報(bào)道中也發(fā)現(xiàn)右心室超速起搏可減少室速的發(fā)生，近期國(guó)內(nèi)劉英明等人也報(bào)道了類(lèi)似的案例[17]。本研究發(fā)現(xiàn)血運(yùn)重建可減少缺血性心肌病恰當(dāng)放電，急性心肌缺血或梗死是觸發(fā)室性心律失常的重要因素，治療心肌缺血有利于減少放電。本研究發(fā)現(xiàn)射頻消融可減少持續(xù)不緩解室速患者的恰當(dāng)放電，Stevenson等[18]的研究中也證實(shí)了射頻消融對(duì)減少I(mǎi)CD放電的作用，無(wú)論是植入前后，甚至有研究發(fā)現(xiàn)它對(duì)管理CRT-D誘導(dǎo)的電風(fēng)暴也有效[19]。但本研究中仍有少數(shù)患者經(jīng)上述序貫治療后放電未能控制或未完全控制，其中1例患者死于SCD，因此植入CRT-D的患者并非不會(huì)發(fā)生猝死。

我們也需要重視室性心律失常CRT-D不識(shí)別及治療不及時(shí)的特殊情況，本研究中有2例患者出現(xiàn)室性心律失常CRT-D不識(shí)別的情況，其中1例的原因?yàn)樾氖衣什环€(wěn)定，1例的原因?yàn)槁宜?；?例患者出現(xiàn)CRT-D治療不及時(shí)的情況，該例患者在室性心律失常發(fā)作9 s時(shí)就出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，而CRT-D在11 s才治療。心力衰竭患者的病情變化復(fù)雜，用藥情況也經(jīng)常變動(dòng)，藥物治療后可導(dǎo)致心律失常事件頻率減慢和竇律時(shí)形態(tài)模板出錯(cuò)而導(dǎo)致心律失常事件未被檢測(cè)到的現(xiàn)象。改變和調(diào)整ICD參數(shù)可以解決這個(gè)問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)密切隨訪和程控的重要性。

總之，對(duì)有CRT治療適應(yīng)證的心力衰竭患者，若符合ICD二級(jí)預(yù)防植入指征，無(wú)論是何種病因，CRT-D的植入是必要的。而對(duì)CRT-D術(shù)后放電的管理，首先需明確患者心力衰竭的病因，針對(duì)缺血性心肌病，可進(jìn)行藥物調(diào)整、器械參數(shù)調(diào)整、血運(yùn)重建及射頻消融的序貫治療；針對(duì)非缺血性心肌病，可進(jìn)行藥物調(diào)整、器械參數(shù)調(diào)整及射頻消融的序貫治療。

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Incidence and Step-wise Therapy Management for Appropriate Shocks of Implantable Cardioverter Defibrillator in Heart Failure Patients

XU Fei, LI Pin-rui, GOU Cheng, DENG Ming-jie, WANG Ying-qi, LIU Jin-qiu.
Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian (116021), Liaoning, China.

LIU Jin-qiu, Email: jinqiuliu@hotmail.com

Objective: To study the incidence of ventricular arrhythmia (VT) in heart failure (HF) patients after cardiac resynchronization therapy (CRT-D) and identify the influencing factors for VT occurrence, to explore the impact of CRT-D shocks on mortality and the management of appropriate shocks.

Methods: A total of 42 patients with successfully implanted CRT-D in our hospital from 2009-01 to 2015-04 were studied. There were 2 groups of patients: Ischemic cardiomyopathy group, n=12 including 8 patients for primary prevention and 4 for secondary prevention; Non-ischemic cardiomyopathy group, n=30 including 19 patients for primary prevention and 11 for secondary prevention. The patients with appropriate shocks received four step-wise therapy as drug, equipment parameter adjustments, revascularization and radiofrequency ablation (RA).

Results: The patients in Ischemic cardiomyopathy group were followed-up for (38.1±24.0) months, 7 patients suffered from post-operative VT, 5 patients had CRT-D appropriate shocks. The patients in Non-ischemic cardiomyopathy group werefollowed-up for (27.5±17.8) months, 11 patients suffered from post-operative VT, 10 patients had CRT-D appropriate shocks. The occurrence rates of post-operative VT and CRT-D appropriate shocks were similar between 2 groups, P＞0.05; the success rate for ATP treating VT was higher in Ischemic cardiomyopathy group (69% vs 55%), P＜0.05. Cox regression analysis indicated that CRT-D as secondary prevention was the independent influencing factor for VT occurrence, P=0.001. During follow-up period, 9 patients with shocks died; the mortality in patients with shocks was higher than those without shocks (43% vs 0%), P＜0.05. With four step-wise therapy, 80% patients in Ischemic cardiomyopathy group had no more shocks; with three step-wise therapy as drug, equipment parameter adjustments and RA, 90% patients in Non-ischemic cardiomyopathy group had no more shocks, 10% patients had reduced shocks.

Conclusion: CRT-D as secondary prevention was the independent impact factor for post-operative VT occurrence, no matter appropriate or inappropriate shocks would elevate the risk of death in HF patients. Step-wise therapy was important to reduce appropriate shocks.

Heart failure; Cardiac resynchronization therapy; Mortality

2016-11-02）

（編輯：許菁）

116021 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病醫(yī)院 心力衰竭與結(jié)構(gòu)性心臟病科

許菲 住院醫(yī)生 碩士 主要從事心臟電生理學(xué)研究 Email：351404639@qq.com 通訊作者：劉金秋 Email：jinqiuliu@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2017）06-0589-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.06.014