微伏級T波電交替和竇性心率震蕩在冠心病診斷中的臨床應(yīng)用*

王新康，高 潔，肖美鳳

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院/福建省立醫(yī)院心血管內(nèi)科 ， 福建 福州 350001)

冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)是臨床上中老年人常見心血管疾病之一，發(fā)病率逐年升高，對人類的身體健康造成嚴(yán)重威脅[1]，主要是由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，誘發(fā)動脈血管管腔狹窄或閉塞，從而引起心肌缺血和缺氧，最終導(dǎo)致心臟病變，同時產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如室顫、室撲及心源性猝死[2]。近年來發(fā)現(xiàn)微伏級T波電交替(Microvolt T-wave alternans，MTWA)可以獨(dú)立預(yù)測惡性室性心律失常及心源性猝死，研究還發(fā)現(xiàn)CHD患者心臟的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能與心律失常有關(guān)，而竇性心率震蕩(Heart rate turbulence，HRT)與心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能有關(guān)，可以作為獨(dú)立預(yù)測CHD因素之一[3]。本文通過研究MTWA和HRT在不同類型的CHD患者中的特點(diǎn)，探索對CHD診斷的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2013-04-2016-07間福建省立醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的CHD患者96例作為觀察組，并經(jīng)冠狀動脈造影確診，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者的診斷符合1999年WHO關(guān)于CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)年齡≤75歲；(3)最近一周之內(nèi)未使用抗心律失常藥物；(4)心電圖記錄的室早前竇性心搏≥3個，室早后竇性心搏≥20個；(5)所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)植入臨時或永久起搏器者；(2)合并患有肝臟及腎臟等嚴(yán)重疾病者；(3)使用影響自主神經(jīng)活動藥物者；(4)患有惡性腫瘤者；(5)心電圖記錄資料不完整以致于無法分析的患者。最終有4例患者排除出研究體系。另外根據(jù)冠狀動脈病變程度將患者分為單支病變組29例、雙支病變組31例和三支病變組32例，各組患者的性別和年齡之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MTWA檢測方法：采用深圳博英公司BI9800動態(tài)心電分析系統(tǒng)對所有受試者進(jìn)行24h動態(tài)心電圖觀測，連接MV5、MaVF、MV1導(dǎo)聯(lián)。應(yīng)用內(nèi)置分析系統(tǒng)去除高頻信號干擾，避免基線漂移，利用移動平均修正對連續(xù)心搏ST波形區(qū)域定量分析，捕捉電壓交替變化，頻率為15s，采集三個通道中最大檢測值進(jìn)行分析。

1.2.2 HRT檢測方法：采用相同的機(jī)器，通過人機(jī)對話減低房顫、偽差等因素對檢測結(jié)果的影響，分析出符合條件的室性早搏，利用震蕩初期(TO)和震蕩斜率(TS)兩個指標(biāo)表征HRT，TO是指室性早搏后出現(xiàn)竇性心律突然加速，TO=[(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)]/(RR-1+RR-2)×100%，其中RR1和RR2表示室性早搏后的2個竇性心律RR間期均值，RR-1和RR-2表示室性早搏前的2個竇性心律RR間期均值，TO≥0表示異常，反之為正常。TS用于定量分析室性早搏后出現(xiàn)竇性心律突然減速，TS的表示方法是先用20個檢測的室性早搏后的竇性心律RR值為縱坐標(biāo)，以檢測時間點(diǎn)為橫坐標(biāo)建立坐標(biāo)系，取其中5個連續(xù)的RR值做回歸線，取其中正向斜率最大者即為TS值，TS≥2.5 ms/RR表示正常，反之為異常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)TWA和HRT檢測值比較

觀察組患者M(jìn)V5、MV1導(dǎo)聯(lián)、TO值明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，雖然觀察組患者M(jìn)aVF導(dǎo)聯(lián)高于對照組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者TS值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者M(jìn)TWA和HRT檢測值

2.2 冠狀動脈單支、雙支及三支病變患者M(jìn)TWA和HRT檢測值比較

三支病變組患者M(jìn)V5、MV1、MaVF導(dǎo)聯(lián)以及TO值均明顯高于單支病變組和雙支病變組，且雙支病變組患者高于單支病變組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三支病變組患者TS值顯著低于單支病變組和雙支病變組，雙支病變組患者TS值低于單支病變組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 冠狀動脈單支、雙支及三支患者M(jìn)TWA和HRT檢測值

注：與單支病變組比較，aP<0.05；與雙支病變組比較，bP<0.05。

3 討論

人體的心血管系統(tǒng)受神經(jīng)和體液的雙重調(diào)節(jié)，神經(jīng)和體液之間相互作用并共同維持心血管系統(tǒng)的正常運(yùn)行，心臟的電穩(wěn)定性主要由自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)相互影響并對心臟的節(jié)律具有調(diào)節(jié)作用，已有研究[4]證明CHD患者的自主神經(jīng)的平衡受到破壞，功能紊亂。在日常生活中，可通過改變生活習(xí)慣來降低CHD的發(fā)病率，如：減少吸煙；減少高脂肪類食物和食鹽的攝入；加強(qiáng)體育鍛煉和規(guī)律性活動等。心律失常是CHD主要的并發(fā)癥，可能會導(dǎo)致CHD患者出現(xiàn)心源性猝死，因此我們尋找能有效預(yù)測CHD發(fā)生的診斷指標(biāo)勢在必行。T波電交替是在竇性心律正常時，心電圖T波形態(tài)、振幅及極性的規(guī)律性改變，可以分為毫伏級T波電交替和MTWA，MTWA可以提高T波電交替結(jié)果的敏感性和準(zhǔn)確性，是一種反應(yīng)心肌機(jī)制的無創(chuàng)心電技術(shù)之一，可以用于CHD患者的診斷及篩選。T波電交替的產(chǎn)生機(jī)制分為三類[5]：(1)電生理機(jī)制：心肌缺血缺氧及復(fù)極不一致的變化引起電生理變化，從而動作變?yōu)椴痪唬?2)離子機(jī)制：T波電交替會引起Ca2+、Mg2+及K+含量的變化，離子變化反過來又可以降低引發(fā)T波電交替的心率閾值；(3)神經(jīng)機(jī)制：交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響心臟狀態(tài)。HRT是指室性早搏后，竇性心率先是加速，然后減速的規(guī)律性變化，具有雙相漲落式特征。定量檢測HRT可以分為TO和TS，TO表示竇性心率震蕩開始的加速，TO<0，表示室性早搏后，竇性心率加速；TO>0，表示室性早搏后，竇性心率減速。TS表示室性早搏后竇性心率是否出現(xiàn)減速現(xiàn)象，以2.5 ms/RR為界[6]。室早后壓力反射機(jī)制是產(chǎn)生HRT的主要原因，一方面室早引起的壓力變化作用于竇房結(jié)，改變其節(jié)律，從而使心臟搏出血量減少，引發(fā)動脈壁機(jī)械牽張反過來影響壓力變化；另一方面牽張作用刺激壓力感受器，經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)至心臟，興奮交感神經(jīng)并抑制迷走神經(jīng)，增加竇性心率。

本研究中觀察組患者M(jìn)TWA指標(biāo)中的MV5和MV1導(dǎo)聯(lián)明顯高于對照組，HRT中的TO值明顯高于對照組，TS值顯著低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示CHD患者的MTWA和HRT發(fā)生明顯變化，其可能的原因是CHD患者的心肌處于缺血低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)頻繁緊張性沖動[7]。隨著冠狀動脈病變支數(shù)的增加，MTWA和HRT各指標(biāo)之間的差異均有顯著變化，提示MTWA和HRT異常程度與CHD的嚴(yán)重程度相關(guān)，可能的機(jī)制為心肌缺血缺氧程度的加重，導(dǎo)致心臟功能和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降，心肌電生理穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致心室心律失常發(fā)生率增加，同時出現(xiàn)電位傳導(dǎo)速度減慢及復(fù)極不一致的現(xiàn)象，這從一定程度上表明MTWA和HRT可以反映CHD的發(fā)生和發(fā)展程度[8]。

綜上所述，動態(tài)心電圖作為無創(chuàng)電生理檢測手段，其中的MTWA和HRT作為評價CHD的指標(biāo)，可以準(zhǔn)確有效地反映CHD的發(fā)生及病變程度，對于CHD的診斷具有重要作用。

[1] 李云波.冠心病患者竇性心率震蕩的臨床應(yīng)用價值探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012(13):104.

[2] TROJNARSKA O,CIEPUCHA A,BARTCZAK A,etal.Microvolt T-wave alternans in adults with complex congenital heart diseases[J].Cardiol J,2014,21(2):144-151.

[3] 陳騰.竇性心律震蕩和微伏級T波電交替對冠心病患者的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(7):1630-1631.

[4] 李建華,晏沐陽,周葉,等.老年主動脈瓣鈣化與冠心病合并心律失常的相關(guān)性探討[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,14(23):4547-4549,4412.

[5] HOSHIDA K,MIWA Y,MIYAKOSHI M,etal.Simultaneous assessment of T-wave alternans and heart rate turbulence on holter electrocardiograms as predictors for serious cardiac events in patients after myocardial infarction[J].Circ J,2013,77(2):432-438.

[6] 潘婷婷,李郁.冠心病患者竇性心率震蕩及T波電交替與心率變異性的相關(guān)性分析[J].心腦血管病防治,2012,12(4):272-274,283.

[7] 秦培強(qiáng).冠心病合并室性早搏患者竇性心率震蕩的臨床分析[J].心血管病防治知識(下半月),2015(2):63-65.

[8] 于敏,黃織春,任潤梅,等.微伏級T波電交替和竇性心率震蕩在冠心病患者中的診斷價值[J].疑難病雜志,2015(4):331-334.