連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測在小兒手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

肖全勝，沈龍?jiān)?，房小?/p>

(泉州市婦幼保健院∶兒童醫(yī)院麻醉科,福建 泉州 362000)

圍手術(shù)期患者發(fā)生貧血會顯著增大患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，延遲輸血、不輸血較輸血并發(fā)癥更容易引發(fā)死亡。因此，及時掌握患者手術(shù)過程中血紅蛋白水平并判斷患者失血情況對提高手術(shù)成功率有著重要作用。在手術(shù)過程中，對患者機(jī)體循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)時，血紅蛋白(Hb)水平是重要的參考指標(biāo)，也是手術(shù)麻醉中需要重視的參數(shù)之一[1]。而在血紅蛋白檢測中，實(shí)驗(yàn)室血?dú)夥治鋈〉玫难t蛋白(Hbsatlab)結(jié)果具有較高的準(zhǔn)確性，是臨床上重要的分析手段，但是進(jìn)行血?dú)夥治鰰r，需要通過有創(chuàng)方式獲得血液樣本，且采用分析儀分析血液樣本時，通常需要較長的時間，而連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測則無上述缺點(diǎn)，是Hb監(jiān)測的應(yīng)用趨勢[2]。連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測儀主要通過Hb對不同波長光的吸收度來計(jì)算、獲得血紅蛋白濃度，在圍手術(shù)期中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。對連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測在小兒手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究，選取2015-02—2016-10間行血管瘤切除術(shù)的患兒18例作為研究對象，獲得了滿意成果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015-02—2016-10間行血管瘤切除術(shù)的患兒18例作為研究對象，排除四肢末梢不便連接傳感器探頭、血清膽紅素異常、外周血管疾病、血液系統(tǒng)疾病的患兒，所有患兒家長知情并同意參加本次研究，其中，男患兒10例，女患兒8例，年齡2～8歲，平均年齡(5.12±2.19)歲，體重15～27 kg，平均體重(20.13±3.17) kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級：16例Ⅰ級，2例Ⅱ級。

1.2 方法

患兒進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)，取仰臥位，開通靜脈通路，對患兒進(jìn)行心電圖、心率、血氧飽和度、血壓等指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。將Rainbow R2-20a傳感器連接于患兒左側(cè)無名指上，固定妥當(dāng)，與連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測儀連接，對連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測(SpHb)和脈搏灌注指數(shù)(PI)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。患兒均進(jìn)行氣管插管全麻，予以面罩吸氧，氧氣流量為8 L/min，予以患兒麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射給藥，麻醉藥物組成為舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg，肌松達(dá)到滿意程度后進(jìn)行氣管插管，予以機(jī)械正壓通氣，呼吸頻率在15～20 次/min左右，潮氣量為8 mL/kg，吸入氧氣流量調(diào)整為2 L/min，吸入氧濃度50%，保持呼末二氧化碳分壓在35～40 mmHg范圍內(nèi)。予以患兒左側(cè)橈動脈穿刺置管，與動脈換能器連接，對動脈壓進(jìn)行監(jiān)測。予以深靜脈穿刺并置入雙腔靜脈導(dǎo)管。手術(shù)過程中，麻醉靜脈維持藥物為0.1～0.15 μg/(kg·min)瑞芬太尼、6 mg/kg丙泊酚，劑量根據(jù)手術(shù)情況進(jìn)行調(diào)整，如有需要追加適量的順阿曲庫銨、舒芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測儀監(jiān)測SpHb值及PI值，記錄患者麻醉誘導(dǎo)氣管插管后動脈穿刺成功即刻、切皮即刻、術(shù)中穩(wěn)定期(術(shù)中無明顯出血期)每1 h、術(shù)中動態(tài)期(術(shù)中動態(tài)出血期)每10 min、術(shù)畢時各個時點(diǎn)患者的SpHb值、PI值、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、心率、呼末二氧化碳水平，并于相應(yīng)時點(diǎn)抽取動脈血行血?dú)夥治鰷yHbsatlab。記錄患者術(shù)中輸液量、出血量、輸血量、尿量、手術(shù)時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基礎(chǔ)信息

患兒術(shù)前Hb水平(12.30±1.65)g/dL，輸液量(1 429.68±621.51) mL，出血量(402.18±183.14) mL，輸血量(270.35±148.19) mL，尿量(396.17±266.56) mL，手術(shù)時間(3.25±1.53) h。

2.2 相關(guān)性

2.2.1 術(shù)前期：自變量x為患兒圍術(shù)期不同時間點(diǎn)SpHb值，應(yīng)變量y為實(shí)驗(yàn)室血?dú)夥治鰴z測獲得的Hbsatlab，取得36組數(shù)據(jù)，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析得SpHb與Hbsatlab存在線性相關(guān)，獲得方程y=-0.4+1.21x，相關(guān)系數(shù)r為0.96，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

圖1 術(shù)前期相關(guān)性

2.2.2 術(shù)中穩(wěn)定期：自變量x為患兒手術(shù)穩(wěn)定期各時間點(diǎn)取得的SpHb值，應(yīng)變量y為實(shí)驗(yàn)室血?dú)夥治鰴z測獲得的Hbsatlab，取得50組數(shù)據(jù)，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析得SpHb與Hbsatlab存在線性相關(guān)，即y=-1.79+1.20x，相關(guān)系數(shù)r為0.98，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)。

圖2 術(shù)中穩(wěn)定期相關(guān)性

2.2.3 術(shù)中動態(tài)期：自變量x為患兒手術(shù)動態(tài)期各時間點(diǎn)取得的SpHb值，應(yīng)變量y為實(shí)驗(yàn)室血?dú)夥治鰴z測獲得的Hbsatlab，取得50組數(shù)據(jù)，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析得SpHb與Hbsatlab存在線性相關(guān)，即y=-1.17+1.15x，相關(guān)系數(shù)r為0.99，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。

2.3 一致性

2.3.1 術(shù)前期：X軸為圍術(shù)期各時間點(diǎn)取得SpHb與Hbsatlab的均值，Y軸為差值，經(jīng)Bland-Altman一致性分析，差值平均偏倚0.13 g/dL，95%一致性界限為-0.7～1.2 g/dL，一致性界限外的點(diǎn)僅3%，一致性界限內(nèi)，x為11.2 g/dL，y最大值為1.0 g/dL，差距不大，臨床上認(rèn)為SpHb與Hbsatlab具有一致性。

圖3 術(shù)中動態(tài)期相關(guān)性

2.3.2 術(shù)中穩(wěn)定期：X軸為手術(shù)穩(wěn)定期各時間點(diǎn)取得SpHb與Hbsatlab的均值，Y軸為差值，經(jīng)Bland-Altman一致性分析，差值平均偏倚0.11 g/dL，95%一致性界限為-0.7～1.3 g/dL，一致性界限外無點(diǎn)，一致性界限內(nèi)，x為12.5 g/dL，y最大值為1.0 g/dL，差距不大，臨床上認(rèn)為SpHb與Hbsatlab具有一致性。

2.3.3 術(shù)中動態(tài)期：X軸為手術(shù)動態(tài)期各時間點(diǎn)取得SpHb與Hbsatlab的均值，Y軸為差值，經(jīng)Bland-Altman一致性分析，差值平均偏倚0.16 g/dL，95%一致性界限為-1.2～1.6 g/dL，一致性界限外的點(diǎn)僅為4%，一致性界限內(nèi)，x為9.2 g/dL，y最大值為1.19 g/dL，差距不大，臨床上認(rèn)為SpHb與Hbsatlab具有一致性。

3 討論

與成人不同，小兒的生理結(jié)構(gòu)存在顯著不同，手術(shù)過程中應(yīng)用的手術(shù)方法、術(shù)中管理等也比較特殊?；純旱哪挲g與體液/體重的值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，年齡越大，該比值越小[3]。與成人相比，小兒細(xì)胞外液在體液中的占比也較大，細(xì)胞外液轉(zhuǎn)換率也較大。對患兒實(shí)施手術(shù)時，如果沒有及時補(bǔ)充患兒流失的血液和細(xì)胞外液，則可能引起少尿、休克等情況[4]。但是在小兒手術(shù)麻醉過程中，如果僅憑麻醉醫(yī)師主觀判斷來決定是否輸液、輸血，則可能引起輸液、輸血不足或過度情況，最終引發(fā)不良后果[5]。臨床上通常采用血?dú)夥治鰜磉M(jìn)行Hb的測定，且精準(zhǔn)度較高，在臨床上應(yīng)用廣泛，但是該方式存在必需行有創(chuàng)動脈穿刺和分析時間長等缺點(diǎn)，而在手術(shù)中進(jìn)行連續(xù)無創(chuàng)Hb的監(jiān)測能為醫(yī)師判斷是否輸血提供科學(xué)依據(jù)。本次研究中，在術(shù)前期、術(shù)中穩(wěn)定期和術(shù)中動態(tài)期，自變量x為患兒不同時間點(diǎn)SpHb值，應(yīng)變量y為實(shí)驗(yàn)室血?dú)夥治鰴z測獲得的Hbsatlab，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析得不同時期SpHb與Hbsatlab存在線性相關(guān)，方程分別為y=-0.4+1.21x、y=-1.79+1.20x、y=-1.79+1.20x，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在此基礎(chǔ)上，以X軸為圍術(shù)期各時間點(diǎn)取得SpHb與Hbsatlab的均值，Y軸為差值，經(jīng)Bland-Altman一致性分析，發(fā)現(xiàn)SpHb與Hbsatla有良好的一致性。一般情況下，對同一批研究對象應(yīng)用兩種不同方法進(jìn)行檢測，通常會出現(xiàn)有一定差異的兩種結(jié)果，且這種差異存在一定的趨勢，這種差異即為偏倚，通常由兩種檢測結(jié)果差值的均數(shù)進(jìn)行估計(jì)，如果差值分布服從正態(tài)分布，且區(qū)間為95%一致性界限，則在臨床上認(rèn)為可接受，表示有一致性，即表明這兩種檢測方法可互相交換使用[6]。本次研究中，在術(shù)前期、術(shù)中穩(wěn)定期和術(shù)中動態(tài)期差值偏倚分別為0.13 g/dL、0.11 g/dL、0.16 g/dL，一致性界限的點(diǎn)外極少，表明SpHb與Hbsatla的一致性較高。目前，關(guān)于連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測的研究較多，有學(xué)者指出，無創(chuàng)連續(xù)血紅蛋白監(jiān)測的對象為小兒時，由于與成人生理?xiàng)l件不同，耐受手術(shù)的能力較差，使得手術(shù)穩(wěn)定性差，最終可能使得SpHb值準(zhǔn)確性受影響[7]。也有學(xué)者在心臟手術(shù)后用無創(chuàng)連續(xù)血紅蛋白監(jiān)測儀對患者Hb水平進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)SpHb與Hbsatla相關(guān)性欠佳。這些研究結(jié)果存在一定的差別，可能是研究對象、研究條件等因素的影響。有學(xué)者在全身麻醉下腹部手術(shù)患者中進(jìn)行無創(chuàng)脈搏血紅蛋白監(jiān)測和橈動脈血測定血紅蛋白，發(fā)現(xiàn)兩種監(jiān)測方式具有良好的相關(guān)性和一致性，一致性界限范圍為-1.3～2.2 g/dL，認(rèn)為無創(chuàng)脈搏血紅蛋白監(jiān)測準(zhǔn)確性較好，時效性強(qiáng)，能為手術(shù)管理提供指導(dǎo)[8]。由此可見，在實(shí)際手術(shù)過程中，需要注意減少各種因素的影響，如低體溫因素、光線干擾因素等，以保持SpHb值準(zhǔn)確。綜上所述，連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測在小兒手術(shù)麻醉中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

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