無創(chuàng)雙水平壓力觸發(fā)在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的應(yīng)用及效果評價

黃迪兒

(汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院兒科, 廣東 汕頭 515154)

新生兒呼吸窘迫綜合征(Respiratory Distress Syndrome of newborn ，RDSN)也可稱為肺透明膜病，其是指出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹癥及呼吸衰竭，主要見于早產(chǎn)兒，尤其是胎齡32～33周。輔助呼吸及肺表面活性物質(zhì)替代是治療RDSN的主要措施，雖然氣管插管機(jī)械通氣挽救了許多RDSN生命，但長時間使用將增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)及支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥，亦可引發(fā)不良神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局[1-2]。鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣(Nasal continuous positive airway pressure ventilation，NCPAP)聯(lián)合早期氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管治療(InSurE)已經(jīng)顯示其對RDSN的有效性，同時亦有效減少了有創(chuàng)機(jī)械通氣在早產(chǎn)兒的應(yīng)用，但對于NCPAP治療后仍舊無法維持正常SpO2的患兒，早期只能選擇重新氣管插管有創(chuàng)呼吸支持模式[3]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，無創(chuàng)呼吸支持模式的不斷改進(jìn)，雙水平壓力觸發(fā)(Biphasic tr)給臨床醫(yī)生更多的選擇，Biphasic tr是針對有自主呼吸但呼吸不足患者實(shí)施的一種無創(chuàng)機(jī)械通氣，通過設(shè)定患者不同吸氣相及呼吸相不同水平的氣道正壓，相當(dāng)于壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)。本研究對比了Biphasic tr與NCPAP對RDSN患兒InSurE的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院2014-12-31前入院的31例RDSN患兒作為對照組，將2015-01—2016-12入院的27例RDSN患兒作為觀察組，對照組患兒中男21例，女10例，胎齡(30.8±2.1)周，分娩方式：順產(chǎn)9例，剖宮產(chǎn)22例，出生1 min Apgar評分(7.78±1.28)分，5分鐘Apgar[4]評分(8.25±0.69)分，Ⅲ度羊水混濁27例，妊娠期糖尿病(GDM)5例，RDSN分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級8例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例；觀察組患兒中男19例，女8例，胎齡(31.2±2.4)周，分娩方式：順產(chǎn)7例，剖宮產(chǎn)20例，出生1 minAPGAR評分(7.83±1.36)分，5 min APGAR評分(8.19±0.72)分，Ⅲ度羊水混濁24例，妊娠期糖尿病(GDM)6例，RDSN分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級7例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例。兩組患兒在年齡、性別、Ⅲ度羊水混濁程度、gdm、RDSN分級、出生后1 min與5 minApgar評分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版中關(guān)于RDSN的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；胸片提示RDSN分級為I～I(xiàn)II級；(2) 均知情知悉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)先天性呼吸道畸形、先天性肺發(fā)育不良、先天性心臟復(fù)雜畸形、先天性膈疝、食道閉鎖、腸閉鎖及其他致死畸形；(2) 胎糞吸入綜合征、肺出血、肺氣漏等；(3)拒絕本研究內(nèi)容。

1.3 機(jī)械通氣方法

1.3.1 InSurE治療： RDSN患兒出生后立即轉(zhuǎn)入NICU給予無創(chuàng)呼吸支持， 床旁行胸部X線檢查明確RDSN分級后即實(shí)施InSurE治療，無菌鼻飼管經(jīng)氣管插管深入至插管邊緣下，氣管內(nèi)滴入豬肺表面活性劑120～200mg/kg，每次滴注后氣囊加壓給氧1～2 min，給藥后禁止吸痰6 h，拔管后對照組采用NCPAP通氣治療，觀察組采用Biphasic tr治療。

1.3.2 NCPAP治療：采用德國斯蒂芬雙鼻塞NCPAP機(jī)，初始參數(shù)設(shè)定：CPAP 5 cm H2O，流量4～8 L/min，F(xiàn)io240%，血?dú)饽繕?biāo)：SpO2：88%～93%，PaO2>50 mmHg，PaCO2<50 mmHg，NCPAP通氣治療中Fio2<0.35，CPAP≤3cm H2O，患兒無反復(fù)呼吸暫停，血?dú)鉄o異常24 h后給予撤機(jī)，采用頭罩吸氧，設(shè)定FiO2為0.3～0.4，流量為3～5 L/min。

1.3.3 Biphasic tr治療：采用瑞士菲萍公司生產(chǎn)的Fabian新生兒及兒童呼吸機(jī)，初始參數(shù)：呼氣末正壓(peep)5 cm H2O，正氣道壓力(PIP)維持在12～15 cm H2O，F(xiàn)io2：40%，高水平壓力維持時間0.5 s，壓力轉(zhuǎn)換頻率30～40 次/min，血?dú)饽繕?biāo)與NCPAP一致，患兒無反復(fù)呼吸暫停，血?dú)夥治鰺o異常持續(xù)時間24 h以上時，撤機(jī)采用頭罩吸氧，氧濃度及流量與NCPAP一致。

1.4 相關(guān)指征及定義

1.4.1 InSurE失敗的定義[6]：氣管導(dǎo)管拔除后1周內(nèi)出現(xiàn)以下情況之一:(1)反復(fù)呼吸暫停(1 h內(nèi)出現(xiàn)4次以上呼吸暫停或2次以上但需要復(fù)蘇囊正壓通氣復(fù)蘇)；(2)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(PaCO2>70mmHg，PH<7.2)；(3) PEEP≥6 cm H2O。

1.4.2 支氣管肺發(fā)育不良[7]：支氣管肺發(fā)育不良是指任何氧依賴超過28 d的新生兒，如新生兒胎齡<32周，依據(jù)糾正胎齡36周分為輕度：未用氧，中度：Fio2≤30%；重度，F(xiàn)io2>30%及(或)需要正壓通氣或機(jī)械通氣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒InSurE治療失敗率及需機(jī)械通氣治療情況

兩組患兒的InSurE治療失敗率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；InSurE治療失敗后觀察組機(jī)械通氣治療比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒InSurE失敗及需有創(chuàng)機(jī)械通氣情況

注：*為校正χ2檢驗(yàn)。

2.2 兩組患兒輔助通氣及常規(guī)氧療時間

觀察組患兒的無創(chuàng)通氣時間顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒的機(jī)械通氣時間及常規(guī)氧療時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患兒的腹脹、氣胸、胃食管反流、腦室內(nèi)出血、持續(xù)性肺漏氣比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變及支氣管發(fā)育不良率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患兒輔助通氣及常規(guī)氧療時間 d

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況

注：*為校正χ2檢驗(yàn)。

3 討論

RDSN是由于早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏及肺部結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟引發(fā)的NICU常見的危重癥，PS的應(yīng)用極大的降低了RDSN患兒的死亡率。RDSN患兒的InSurE治療不但可補(bǔ)充PS，預(yù)防肺部的萎陷，改善肺順應(yīng)性，還可利用無創(chuàng)呼吸機(jī)提供的呼氣末與吸氣時壓力，提升肺泡的通氣量及換氣量，有效減少RDSN患兒自主呼吸做功及PS的消耗[8]。InSurE技術(shù)的應(yīng)用確定了無創(chuàng)通氣在初始治療的地位，以往InSurE治療中，多采用NCPAP作為主要的支持模式，該模式在提供呼氣末肺泡正壓的同時，可減少呼吸運(yùn)動的能量消耗及呼吸做功，預(yù)防或延緩RDSN患兒的呼吸肌疲勞，可確保呼吸道的有效擴(kuò)張狀態(tài)，降低整個呼吸道的阻力，亦可通過Hering-Breuer反射及刺激肺牽張感受器，預(yù)防胸廓的塌陷，有效穩(wěn)定胸廓支架結(jié)構(gòu)，提升膈肌呼吸功效，提升RDSN患兒的自主呼吸驅(qū)動，促使組織呼吸規(guī)律。大量臨床隨機(jī)對照研究證實(shí)[9-10]，無創(chuàng)通氣聯(lián)合PS的初始治療可有效減少機(jī)械通氣的使用，避免氣管插管對RDSN患兒的直接損傷，減少肺部并發(fā)癥，縮短患兒氧暴露時間，進(jìn)一步降低視網(wǎng)膜病變、支氣管發(fā)育不良等并發(fā)癥，提升RDSN患兒的預(yù)后狀況。

NCPAP聯(lián)合PS在RDSN患兒治療療效已獲得廣泛肯定，然而NCPAP的應(yīng)用亦存在很大的局限性，如回路的密閉性較難保障，難以糾正RDSN患兒的呼吸暫停及CO2積累引發(fā)的潴留。研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，約15.2%～36.9%的RDSN患兒早期采用NCPAP聯(lián)合PS治療后仍舊需氣管插管機(jī)械通氣治療。Biphasic tr是一種無創(chuàng)雙水平觸發(fā)正壓通氣模式，其工作原理是提供一個可調(diào)且恒定的基礎(chǔ)流量形成基礎(chǔ)的CPAP水平，同時還間歇性提供了另一路疊加在基礎(chǔ)流量之上的混合氣體，形成第2級的CPAP水平，進(jìn)而形成雙水平觸發(fā)正壓通氣。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，InSurE治療失敗后采用Biphasic tr模式可有效減少氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用，縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時間及常規(guī)氧療時間。分析原因?yàn)椋築iphasic tr可減少RDSN呼吸做功及呼吸肌能量消耗，預(yù)防及延緩呼吸肌疲勞有關(guān)。本組RDSN患兒中，InSurE失敗率為29.3%(17/58)，在文獻(xiàn)報道范圍內(nèi)[11-12]，InSurE失敗率的高低與RDSN患兒是否伴有呼吸性酸中毒、嚴(yán)重低氧血癥、頑固性呼吸暫停有關(guān)，本研究中觀察組與對照組患兒的InSurE失敗率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在InSurE失敗的RDSN患兒分別應(yīng)用Biphasic tr與NCPAP通氣模式下，兩組患兒的有創(chuàng)機(jī)械通氣比例有顯著性差異，間接提示Biphasic tr可逆轉(zhuǎn)呼吸性酸中毒、嚴(yán)重低氧血癥及呼吸暫停。王鴻飛[13]的研究發(fā)現(xiàn)，BiPAP與NCPAP在RDSN患兒的應(yīng)用后，BiPAP組1 h、12 h、24 h PaCO2低于NCPAP組，1 h、12 h PaO2及氧合指數(shù)(OI) 均高于NCPAP組，支持無創(chuàng)雙水平正壓通氣可更好的改善RDSN患兒氣體交換的結(jié)論。正是由于Biphasic tr通氣模式可顯著改善氧合及CO2交換，減緩呼吸做功，預(yù)防呼吸肌疲勞，提升了其在RDSN患兒應(yīng)用的耐受性，增加了無創(chuàng)機(jī)械通氣時間，顯著降低了有創(chuàng)機(jī)械通氣比例及通氣時間，縮短了常規(guī)氧合時間。

Biphasic tr與NCPAP比較可維持FiO2至合理水平，保持血氧飽和度的相對穩(wěn)定，降低RDSN患兒酸中毒及低碳酸血癥的風(fēng)險。研究[14]發(fā)現(xiàn)，酸中毒及低碳酸血癥是早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變及支氣管肺發(fā)育不良的危險性因素。本

研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒的腹脹、氣胸、胃食管反流、腦室內(nèi)出血、持續(xù)性肺漏氣比較變化不大；觀察組患兒的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變及支氣管發(fā)育不良率顯著低于對照組。提示Biphasic tr通氣模式與NCPAP比較更為安全，可降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變及支氣管肺發(fā)育不良的風(fēng)險。

綜上所述，Biphasic tr與NCPAP在RDSN患兒的應(yīng)用可降低機(jī)械通氣的使用，縮短機(jī)械通氣時間，降低RDSN患兒視網(wǎng)膜病變及支氣管發(fā)育不良的風(fēng)險，值得應(yīng)用。

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