經(jīng)顱彩色多普勒超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲在腦卒中高危人群篩查中的價(jià)值*

朱芳芳，許祥麗，韓 柳，周海晶，劉鳳英

(哈爾濱市第二醫(yī)院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150056)

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙所致以局限性或全面性神經(jīng)功能缺損的一組綜合征[1]，缺血性卒中占腦卒中的70 %～80 %。在引起缺血性腦卒中的原因中，動(dòng)脈粥樣斑塊是其最重要因素，在缺血性卒中危險(xiǎn)因素中，頸動(dòng)脈狹窄與其密切相關(guān)[2]，而頸動(dòng)脈潰瘍斑塊合并動(dòng)脈狹窄更易發(fā)生腦卒中[3]，因此，對(duì)腦卒中高危人群中及時(shí)進(jìn)行早期的疾病篩查，對(duì)防治腦卒中具有較高的臨床價(jià)值。經(jīng)顱彩色多普勒超聲(transcranial color coded duplex sonog-raphy,TCCD)與彩色多普勒超聲(color doplr flow image,CDFI)是一種簡(jiǎn)便而準(zhǔn)確的診斷血管病變的方法，本研究對(duì)腦卒中高危人群進(jìn)行顱內(nèi)外血管篩查，探討二者的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腦卒中高危人群篩查中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-01—2016-03間在我院就診的腦卒中高?；颊?760例，其中男性928例，女性832例，平均年齡59歲，納入該組病例的標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)年齡大于 40 歲。(2)既往有缺血性腦卒中 /TIA 病史者或符合腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)≥3 分者。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委腦卒中篩查和干預(yù)工作流程規(guī)定的8項(xiàng)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：(1)有高血壓病史者(≥140/90mm Hg)或正在服用降壓藥；(2)房顫和(或)心瓣膜病等心臟??；(3)吸煙；(4)血脂異常；(5)糖尿病；(6)很少有體育運(yùn)動(dòng)；(7)肥胖(BMI≥26/)；(8)有腦卒中的家族史。所有患者均于入院一周內(nèi)行TCCD 和CDFI超聲檢查，兩種超聲檢查由同一超聲醫(yī)師于同一天內(nèi)依次進(jìn)行。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.1 CDFI檢查：采用飛利浦(PHILIPS)IU22 超聲診斷儀，采用線陣探頭，頻率5-12MHz，凸陣探頭，探頭頻率1-5 MHz，患者取平臥位，頭部稍偏向?qū)?cè)，依次顯示頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，同時(shí)檢測(cè)椎動(dòng)脈起始段、頸段和椎間隙段；觀察及測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)、斑塊大小及形態(tài)、血流速度及阻力指數(shù)(RI)。

1.2.2 TCCD檢查：采用飛利浦(PHILIPS)iU22 超聲診斷儀，采用 S5-1探頭，探頭頻率2.0MHz，患者仰臥位及俯臥位，探頭置于受檢者顳窗及枕窗，檢測(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈，觀察顱內(nèi)動(dòng)脈收縮期流速、舒張期流速及搏動(dòng)指數(shù)(PI)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 頸動(dòng)脈內(nèi)—中膜厚度：IMT ≥ 1.0 mm 判定為內(nèi)—中膜增厚，IMT ≥ 1.5 mm判定為斑塊形成。

1.3.2 頸動(dòng)脈狹窄判定標(biāo)準(zhǔn) ：按照美國(guó)放射學(xué)年會(huì)超聲會(huì)議公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算狹窄程度，將頸動(dòng)脈狹窄的診斷分為正常或狹窄<50%、狹窄50%～69%、狹窄≥70%到接近閉塞、完全閉塞等級(jí)，并制訂參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)正?；蜉p度狹窄(<50 %)：收縮期峰值血流速度(PSV)<125 cm/s、舒張末期血流速度(EDV)< 40 cm/s、頸內(nèi)動(dòng)脈PSV/ 頸總動(dòng)脈PSV < 2 ；(2) 狹窄(50%～69%)：125 cm/s < PSV < 230cm/s、40 cm/s < EDV <100cm/s、2.0< 頸內(nèi)動(dòng)脈PSV/ 頸總動(dòng)脈PSV < 4.0 ；(3)狹窄(70%～99%)：PSV > 230 cm/s、EDV > 100 cm/s、頸內(nèi)動(dòng)脈PSV/頸總動(dòng)脈PSV > 4.0 ；(4)完全閉塞：血流信號(hào)消失。

1.3.3 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照宣武醫(yī)院經(jīng)顱多普勒顱內(nèi)血管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)大腦中動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) ： 輕度狹窄 Vs140-180cm/s，Vm90-120cm/s，或雙側(cè)血流速度不對(duì)稱(chēng)，相差大于30 %；中度狹窄，Vs180-220cm/s，Vm120-150cm/s；頻窗充填伴渦流，狹窄遠(yuǎn)段無(wú)低搏動(dòng)改變；重度狹窄 Vs >220cm/s，Vm>150cm/s，狹窄遠(yuǎn)段流速減低伴低搏動(dòng)改變。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈內(nèi)—中膜

1760 例腦卒中高危人群中內(nèi)膜增厚的有1344例，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚發(fā)生率為 76.3%，檢出斑塊 1259 例，斑塊發(fā)生率為71.5%。

2.2 頸動(dòng)脈狹窄

1760 例(頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈共 10560支)腦卒中高危人群中，頸總動(dòng)脈狹窄者共20例，狹窄發(fā)生率為1.13%， 狹窄血管22支，(其中狹窄率<50% 7支、狹窄率50%～69% 5支、狹窄率70%～99% 6支、閉塞4支)，在頸總動(dòng)脈閉塞中，2例合并頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，另外2例頸外動(dòng)脈向頸內(nèi)動(dòng)脈反向供血；頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄者共180例，狹窄發(fā)生率10.2%，狹窄血管190支，(其中< 50% 69支、50%～69% 67支、70%～99% 42支、閉塞12支)。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 CDFI示頸內(nèi)動(dòng)脈舒張期血流信號(hào)消失，提示顱內(nèi)段閉塞

圖2 CDFI示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段中度狹窄，狹窄段血流速度增快，頻譜可見(jiàn)高速血流

2.3 椎動(dòng)脈狹窄

1760 例(3320 支椎動(dòng)脈)腦卒中高危人群中檢出椎動(dòng)脈顱外段狹窄及閉塞共32例，發(fā)生率為1.8%；顱內(nèi)段狹窄及閉塞共42例，發(fā)生率 2.3%；基底動(dòng)脈狹窄共18例，發(fā)生率為1.0%。

2.4 大腦中動(dòng)脈狹窄

1760 例(3320 支大腦中動(dòng)脈)腦卒中高危人群中檢出大腦中動(dòng)脈狹窄及閉塞共101例，發(fā)生率為5.7%，狹窄血管共127支，閉塞血管12支，其中前交通動(dòng)脈開(kāi)放2例，后交通動(dòng)脈開(kāi)放4例。見(jiàn)圖3、圖4。

圖3 TCCD示右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄，局部血流速度增快，頻譜可見(jiàn)湍流信號(hào)

圖4 TCCD示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后大腦中動(dòng)脈呈相對(duì)低流速低搏動(dòng)血流信號(hào)改變，搏動(dòng)指數(shù)減低

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈血供主要有頸動(dòng)脈系統(tǒng)及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，動(dòng)脈粥樣斑塊是引起缺血性腦卒中的主要原因，而臨床癥狀的輕重則取決于阻塞程度與遠(yuǎn)端側(cè)枝循環(huán)是否充足[5]，因此，研究顱內(nèi)外血管形態(tài)學(xué)改變可以對(duì)腦卒中進(jìn)行早期干預(yù)、早期治療，對(duì)預(yù)防腦卒中有重要意義。

近年來(lái)，TCCD對(duì)顱內(nèi)血管的檢查越來(lái)越受到臨床的重視，TCCD不但能顯示顱內(nèi)血管二維結(jié)構(gòu),而且能觀察彩色多普勒血流充盈情況并進(jìn)行血流頻譜形態(tài)分析,可較好的進(jìn)行病變血管的定位診斷。本研究對(duì)腦卒中高危人群進(jìn)行TCCD與CDFI聯(lián)合檢查，在一定程度上彌補(bǔ)了單獨(dú)檢查的局限性，可以對(duì)整條血管進(jìn)行全面評(píng)估及血流動(dòng)力學(xué)變化分析，并且對(duì)顱外血管病變者提供顱內(nèi)血管情況的評(píng)估，如側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況，為臨床提供重要的依據(jù)。因此對(duì)腦卒中高危人群的聯(lián)合檢查，可提高篩查的陽(yáng)性率，減少漏診，為臨床提供重要的診斷依據(jù)，TCCD聯(lián)合CDFI檢查對(duì)腦卒中早期預(yù)測(cè)及干預(yù)治療具有十分重要的意義。

[1] 周振芳，楊秀華，王秀云，等.頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲在診斷短暫性腦缺血發(fā)作中的價(jià)值[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,44(4):387-390.

[2] 宋海國(guó)，陸燕飛，陸胤，等.頸動(dòng)脈超聲對(duì)頸動(dòng)脈狹窄及腦卒中高危人群的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(1)：45-47.

[3] EIGENBRODT ML,EVANS GW,ROSE KM,etal.Bilateral commom carotid artery ultrasound for prediction of incident strokes using intima-media thickness and external diameter:an observational study[J].Cardiovascular Ultrasound,2013,11:22.

[4] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中篩查與防治工程委員會(huì).腦卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2013，5(9)：44-50.

[5] WARDLAW JM，CHAPPELL FM，BEST JJ，etal.Non-invasive imaging compared with intra-artrial angiography in diagnosis of symptomatic carotid stenosis： a meta-analysis[J].Lancet，2006，367:1503-1512.