妊娠晚期陰道感染的妊娠結(jié)局分析

李翠苑，馬玉蘭，湯玉平，沈春艷

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，廣東 廣州511447；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001)

陰道感染是婦科最常見疾病，各年齡組均可發(fā)病。妊娠期因陰道環(huán)境的改變，利于厭氧菌和其他病原菌的繁殖，陰道感染率更高。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示[1]，妊娠婦女陰道感染率達(dá)37.51%，其中以支原體陰道炎和假絲酵母菌陰道炎(VVC)感染率最高，其次是細(xì)菌性陰道病 (BV) 。妊娠晚期陰道感染與胎膜早破 、早產(chǎn) 、羊膜絨毛膜炎發(fā)生率、會陰裂傷程度等有關(guān)，增加高危妊娠的發(fā)生。隨著產(chǎn)前保健工作的完善 ，臨床上越來越重視圍產(chǎn)期陰道感染問題?，F(xiàn)選取2015-06—2016-06 間廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院分娩的孕婦，對陰道感染與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2015 -06—2016 -06間我院分娩的孕婦960例為研究對象。常規(guī)行白帶常規(guī)+BV、GBS篩查、支原體、衣原體檢查。陰道感染陽性的356例為觀察組，年齡19～41歲，分娩孕周33+5～41+6周；陰道感染陰性的604例為對照組，年齡19～42歲，分娩孕周33+6～41+5周。兩組年齡、分娩孕周、分娩方式、分娩次數(shù)，胎兒體重等，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所有產(chǎn)婦均為單胎妊娠。有可比性。

1.2 方法

采集生殖道分泌物樣本，檢測支原體屬、衣原體屬以及B組鏈球菌細(xì)菌培養(yǎng)，通過鏡檢分析，查看滴蟲以及假絲酵母菌。所有胎盤胎膜均送病檢。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般情況比較

兩組在年齡、分娩孕周、分娩方式、分娩次數(shù)，新生兒體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表 1。

表1 兩組的年齡、分娩孕周、分娩方式、分娩次數(shù)，新生兒體重情況

2.2 陰道分泌物檢查結(jié)果

假絲酵母菌陰道炎180例，占51.12%；支原體性陰道炎92例，占25.84%；細(xì)菌性陰道炎60例，占16.85%；B族鏈球菌陽性32例，占8.99%；滴蟲性陰道炎18例，占5.06%；衣原體性陰道炎4例，占1.12%；其中兩種不同疾病混合感染68例，占19.10%。

2.3 陰道感染對圍產(chǎn)結(jié)局的影響

觀察組的早產(chǎn)、胎膜早破、羊水污染、絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率較對照組高(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；會陰裂傷兩組發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表 2。

表2 兩組早產(chǎn)、胎膜早破、羊水污染、會陰裂傷、絨毛膜羊膜炎的關(guān)系

3 討論

3.1 正常陰道內(nèi)有多種微生物存在

形成生態(tài)平衡不致病。在生理情況下，雌激素使陰道上皮增生變厚并增加細(xì)胞內(nèi)糖原含量，陰道上皮細(xì)胞分解糖原為單糖，陰道乳桿菌將單糖轉(zhuǎn)化為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境，抑制其他病原體生長，稱為陰道自凈作用[2]。妊娠期孕婦體內(nèi)呈高雌激素狀態(tài)，有利于陰道內(nèi)厭氧菌的生長，陰道上皮細(xì)胞糖原積累增多，有利于適應(yīng)酸性環(huán)境的病原體生存，也有利于減少細(xì)胞表面負(fù)電荷和去除覆蓋于陰道上皮角質(zhì)細(xì)胞受體表面的糖基，有助于病原體的黏附，易于感染。有研究認(rèn)為[3]，在妊娠期由于某種原因細(xì)胞介導(dǎo)的免疫被抑制了，從而導(dǎo)致容易假絲酵母菌感染。本資料結(jié)果表明:妊娠期 960 例中假絲酵母菌陰道炎發(fā)生率為51.12%,遠(yuǎn)高于錢瑛等[1]調(diào)查結(jié)論，這可能還與我國南方地區(qū)天氣一年四季如春，空氣比較潮濕有關(guān)。

3.2 妊娠期陰道感染

病原微生物上行性感染，可引起胎膜炎，細(xì)菌可以產(chǎn)生磷脂酶、前列腺素、蛋白酶、膠質(zhì)酶和彈性蛋白酶，這些酶可以直接降解胎膜的基質(zhì)和膠質(zhì)，使胎膜局部抗張能力下降而破裂，因而導(dǎo)致胎膜早破、早產(chǎn)[2]。足月胎膜早破的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染，破膜時間越長，臨床絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險越大；無剖宮產(chǎn)指征者破膜后2～12 h內(nèi)積極引產(chǎn)可降低絨毛膜羊膜炎及母體產(chǎn)褥感染的風(fēng)險；未足月胎膜早破的主要原因是感染，多數(shù)為亞臨床，30%～50%的未足月胎膜早破羊膜腔內(nèi)可以找到感染證據(jù)[4]，在促胎肺成熟等的同時，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素。還有研究發(fā)現(xiàn)[6]，細(xì)菌性陰道病可增加陰道分娩會陰撕裂的風(fēng)險，有陰道細(xì)菌感染，Ⅰ°～Ⅲ°撕裂有 43.8%；在細(xì)菌陰性產(chǎn)婦中，Ⅰ°～Ⅲ°撕裂者有 35.2%。本資料統(tǒng)計表明,觀察組的胎膜早破、早產(chǎn)、羊水污染、絨毛膜羊膜炎的發(fā)生較對照組高(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；會陰裂傷兩組發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組較對照組發(fā)生率高約10%，兩組會陰裂傷發(fā)生率均高于Dondcrs G G研究所得，這可能與現(xiàn)在推廣無保護(hù)接生，減少會陰側(cè)剪有關(guān)。

3.3 需氧菌性陰道炎(AV)是近年來新確定的一種陰道炎

由于臨床醫(yī)生對AV 缺乏了解而常被誤診為細(xì)菌性陰道炎 (BV)，Donders[7]對AV和妊娠之間的關(guān)系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn) AV 會導(dǎo)致早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒感染和神經(jīng)損傷。大量研究證實，AV 中的需氧細(xì)菌來自于腸道菌群，主要是 B 型鏈球菌 (GBS)，其次是腸桿菌科。GBS 是孕婦生殖道感染的主要病原體，它會增加胎膜早破、早產(chǎn)、羊膜腔感染、死胎、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后膿毒癥及妊娠期糖尿病的發(fā)生率。GBS 感染是新生兒感染的主要原因之一，可引起新生兒膿毒血癥、肺炎、腦膜炎及一些局灶性感染。

母體攜帶GBS是新生兒感染的重要危險因素，母親在孕期檢出GBS，約30%～70%發(fā)生母嬰垂直傳播[8]。美國 CDC2010 年發(fā)布的 GBS 預(yù)防指南建議，對所有懷孕 35～37 周的孕婦進(jìn)行陰道和直腸的 GBS 篩檢；對篩查陽性的孕產(chǎn)婦預(yù)防性使用抗生素；做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免GBS感染帶來的嚴(yán)重后果，減少不良妊娠結(jié)局尤為重要。

3.4 妊娠期陰道感染的治療目前并無得到統(tǒng)一

多數(shù)理論認(rèn)為假絲酵母菌陰道炎陰道內(nèi)放置凱妮丁治療，治愈率更高、復(fù)發(fā)率低。細(xì)菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎首選甲硝唑治療，Meta分析未發(fā)現(xiàn)孕期使用甲硝唑與新生兒致畸效益有關(guān)[8]，美國 FDA 已將甲硝唑歸為妊娠期用藥的 B 類藥物。支原體、衣原體性陰道炎首選阿奇霉素口服治療。青霉素作為GBS感染的首選藥，對篩查陽性的孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后預(yù)防性使用抗生素直至分娩，可以降低溶血性鏈球菌在母嬰間傳播?，F(xiàn)在多數(shù)理論認(rèn)為，不主張陰道沖洗，以免上行感染導(dǎo)致羊膜炎發(fā)生。

妊娠期婦女陰道感染發(fā)生率較高，應(yīng)加強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣傳，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，降低妊娠期陰道感染率。應(yīng)重視妊娠期婦女的陰道感染常規(guī)篩查工作，及時治療陰道感染疾病。越來越多的理論認(rèn)為，應(yīng)從現(xiàn)有陰道感染性疾病的診治理念，即殺滅微生物為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹亟幍勒Ｎ⑸鷳B(tài)的治療理念。定期評價妊娠期婦女陰道微生態(tài)狀況，針對陰道微生態(tài)異常情況及早給予干預(yù)，盡快恢復(fù)正常的陰道微生態(tài)平衡，對取得良好的妊娠結(jié)局具有重要意義。

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