吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭壞死的手術技巧和效果探討

武殿偉

(中國空空導彈研究院〇一四中心醫(yī)院外科，河南 洛陽 471000)

股骨頭壞死是指因為各種原因導致股骨頭出現(xiàn)缺血癥狀，分為部分或完全性缺血，繼而致使骨細胞、脂肪細胞等逐漸壞死，表現(xiàn)為嚴重疼痛、活動受限、跛行等[1]。由于股骨頭壞死危害性較大，近年來臨床上加強對其有效治療方法的研究，其中吻合血管游離腓骨移植治療方式具有較好的治療效果，屬于可靠的保頭治療方法，主要是通過提供股骨頭局部血運，支撐關節(jié)面和預防股骨頭塌陷，能夠減骨壞死過程[2]。本次研究對吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭壞死的手術技巧和效果進行了探討，并選擇66患者作為研究資料，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共選擇66患者作為研究資料，均為中國空空導彈研究院〇一四中心醫(yī)院于2014-10—2016-10間收治的股骨頭壞死患者，均經臨床診斷和影像學檢查確診。66患者中包含男性患者35例，女性患者31例，最低年齡為18歲，最高年齡為55歲，平均年齡為(36.92±5.21)歲，其中創(chuàng)傷性患者24例，激素性患者18例，酒精性患者12例，特發(fā)性患者12例，Steinberg分期：Ⅱ期患者30例，Ⅲ患者36例。

1.2 治療方法

所有患者均采用吻合血管游離腓骨移植治療，對患者實施連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，部分患者可以采用全麻，協(xié)助患者取仰臥位，小腿區(qū)手術時取膝關節(jié)屈曲，髖關節(jié)屈曲，內收位。髖部手術時，將下肢放平，取平臥位，先游離腓骨，再進行髖部手術治療。選擇患者小腿中上位置切口。長度為12～15 cm,逐步切開皮膚、淺筋膜、深筋膜等，剪斷肌肉相應附著點后，保留骨膜和肌袖組織，將腓骨肌拉向前方，確定截斷腓骨的位置，在腓骨前后進行骨膜下剝離，鋸斷腓骨兩端，切開小腿肌間隔，顯露骨間膜，切斷脛骨后肌在腓骨上的附著部，并繼續(xù)解剖，顯露脛后血管和腓血管。銳性分離交通支并結扎、剪斷，保留2～3 cm腓血管蒂作為備用。最后取下血管蒂的游離腓骨后，利用生理鹽水進行沖洗，做好包裹和縫扎，并進行止血。將游離腓骨放置于溫鹽水紗布上，利用生理鹽水灌注近端動脈和靜脈，觀察是否存在滲漏情況，若存在則需要及時進行修補。選擇動脈和一條靜脈作為受體血管，將另一條靜脈結扎，修剪血管蒂確保能夠看到滋養(yǎng)血管，隨后將保護腓骨遠端的滋養(yǎng)血管。

選擇髖部的前外側切口，長度為8～10 cm，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜、鈍性分離顯露股直肌，保護股前外側皮神經，游離股直肌上部，切斷股直肌直頭，并牽引遠端斷端，顯露股中間肌、髂腰肌及髖關節(jié)囊前壁，充分游離股直肌和股中間肌間的旋股外側動脈、靜脈等。利用骨鑿開槽，促使股骨頸前方與植入腓骨段外徑相適合，在股骨大轉子下切口，長度1～2 cm，通過該切口向股骨頭下鉆孔，向股骨頭壞死區(qū)域，清除壞死骨，并將松質骨植入股骨頭下承重區(qū)，現(xiàn)將腓骨遠端插入股骨頭內，并注意血管蒂朝向內側，當植入良好后，利用可吸收螺釘固定腓骨段近端與股骨頸。最后進行吻合動靜脈，見吻合口通血順暢，傷口沖洗、縫合等，放置引流，3天后血管造影，見吻合口通血順暢。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、出血量、切口長度、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并比較治療前后患者Harris(人工全髖關節(jié)療效評分)評分，評價手術治療效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 66患者手術時間、出血量、切口長度及住院時間分析

66患者游離腓骨時間在10～30 min之間，總體手術時間在80～120 min之間，總體出血量在100～300 mL之間，髖部切口長度在9～12 cm之間，住院時間為5～12 d，游離腓骨時間、手術時間均較短，且出血量較低，切口長度合理，患者住院時間較短，見表1。

表1 66患者手術時間、出血量、切口長度及住院時間±s)

2.2 66患者治療前后Harris評分比較分析

Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者治療后Harris評分均顯著高于治療前，即患者全髖關節(jié)功能明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 66患者治療前后Harris評分±s) 分

2.3 66例患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較分析

66例患者中有5例患者足背感覺異常、2例患者一過性供體小腿肌力減弱等，并發(fā)癥發(fā)生率為10.61%，未發(fā)現(xiàn)感染、下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

早在上世紀80年代便有專家提出對股骨頭壞死采用吻合血管游離腓骨移植治療，且經過多年的研究和進步，當前臨床上認為吻合血管游離腓骨移植治療方法屬于有效的保頭治療方法[3-4]。吻合血管游離腓骨移植主要始通過股骨頭髓心減壓，中斷髓內高壓惡性循環(huán)，去除阻礙股骨頭再血管化壞死骨，利用新鮮松質骨填充缺損，植入活力皮質骨支撐軟骨下骨面和加速再血管化進程，且術后需要限制負重，確保加快結構的愈合[5]。近年來在吻合血管游離腓骨移植術中，越來越多先進和技術和設備應用在其中，如在進行壞死骨清理時，利用切開關節(jié)囊和股骨頸開槽的方式，在C臂X線機的監(jiān)控下清理壞死骨，確保徹底清理，且可以有效減少因為高壓導致血供減少的惡性循環(huán)[6-7]。為了保證手術的順利開展，在術中進行腓骨切取時，需要保留部分骨膜外組織，確保游離后在切斷腓骨[8]。本次研究對吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭壞死的手術技巧和效果進行了探討，結果顯示游離腓骨平均時間為(16.03±1.24)min，總體手術時間為(95.13±4.28)min，平均出血量為(214.20±20.52)mL，平均切口長度為(8.13±1.14)cm，平均住院時間為(7.16±1.22)d，表明吻合血管游離腓骨移植治療具有手術時間短、出血量少、創(chuàng)傷較小，利于促使患者早日康復，早日出院，減少患者住院費用的優(yōu)勢。Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者治療后Harris評分均顯著高于治療前，即患者全髖關節(jié)功能明顯改善，表明吻合血管游離腓骨移植治療能夠有效改善患者的全髖關節(jié)功能，提高患者生活質量。

綜上所述，吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭壞死效果顯著，是促使患者盡快康復和提高患者全髖關節(jié)功能的有效措施，具有較高的臨床應用價值。

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