白細(xì)胞計(jì)數(shù)與急性ST段抬高型心肌梗死病人直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中無(wú)復(fù)流的關(guān)系

吳晴晴 華 琦 薛 淞 張迎花 司 瑾 李 靜*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院北京博愛(ài)醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100068)

· 心血管疾病的診斷與治療 ·

白細(xì)胞計(jì)數(shù)與急性ST段抬高型心肌梗死病人直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中無(wú)復(fù)流的關(guān)系

吳晴晴1華 琦1薛 淞2張迎花1司 瑾1李 靜1*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院北京博愛(ài)醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100068)

目的 探討白細(xì)胞計(jì)數(shù)與急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)病人直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)中無(wú)復(fù)流的關(guān)系。方法 選取2013年11月至2015年12月因急性STEMI住院并行直接PCI的病人266例，根據(jù)PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生情況分為正常復(fù)流組(A組)242例和無(wú)復(fù)流組(B組)24例。比較兩組病人臨床資料特點(diǎn)及住院期間主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)發(fā)生率，采用Logistic回歸分析篩選急性STEMI病人PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的影響因素。結(jié)果 無(wú)復(fù)流組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐明顯高于正常復(fù)流組(P<0.05)，Killip≥3級(jí)比例顯著升高(P=0.009)；兩組病人住院期間MACE發(fā)生率分別為16.7%和2.9%(P=0.001)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(OR=1.220,95%CI：1.064～1.399,P=0.004)、Killip分級(jí)(OR=4.617,95%CI：1.093～2.095,P=0.037)是急性STEMI病人PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。結(jié)論 入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)是急性STEMI病人PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，早期檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以初步評(píng)估PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

心肌梗死；白細(xì)胞；無(wú)復(fù)流；缺血再灌注損傷；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)治療是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)再灌注治療的首選策略，這種治療的目的是重建心外膜相關(guān)動(dòng)脈血流，恢復(fù)微循環(huán)血流，挽救缺血心肌，縮小梗死面積。但有些病人接受急診 PCI后血流仍未達(dá)心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)血流分級(jí)(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)3級(jí)，這種現(xiàn)象被稱為“無(wú)復(fù)流”[1]，最初是由Kloner于1974年描述。出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的病人預(yù)后差，再梗死、惡性心律失常、充血性心力衰竭和心源性猝死的發(fā)生率和病死率均明顯升高，嚴(yán)重影響病人的臨床預(yù)后，目前還沒(méi)有很好的治療無(wú)復(fù)流的策略，因此，預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流的發(fā)生，對(duì)無(wú)復(fù)流高危病人采取相應(yīng)治療措施至關(guān)重要。

無(wú)復(fù)流發(fā)生的機(jī)制還不完全清楚，研究[2]證明多種因素共同參與了無(wú)復(fù)流的發(fā)生，包括冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、白細(xì)胞阻塞及滲透、紅細(xì)胞停滯、毛細(xì)血管和內(nèi)皮細(xì)胞完整性破壞及血小板激活、微栓塞等，微血管損傷和微循環(huán)障礙，導(dǎo)致無(wú)復(fù)流的發(fā)生。

白細(xì)胞是一種炎性標(biāo)志物，研究[3]表明白細(xì)胞與急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)病人冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率增高相關(guān)，目前有關(guān)白細(xì)胞與急性STEMI病人PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流關(guān)系的研究報(bào)道較少。本研究擬探討白細(xì)胞計(jì)數(shù)與急性STEMI病人PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的關(guān)系，旨在為無(wú)復(fù)流尋找一種簡(jiǎn)便快捷而有效的預(yù)測(cè)因子，進(jìn)而減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生，改善病人預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年11月至2015年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的因急性STEMI住院并行直接PCI的病人266例。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性胸痛癥狀持續(xù)≥30 min，舌下含化硝酸甘油不能完全緩解；(2)心電圖ST段在2個(gè)或2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mV，或在2個(gè)或2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)上抬高≥0.2 mV；(3)血清特異性心肌損傷標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ,cTNI)或肌酸肌酶同工酶(creatine kinase isoenzymes, CK-MB)]超過(guò)正常值上限的2倍或參考值上限的99百分位[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠狀動(dòng)脈痙攣；(2)犯罪血管病變狹窄≤50%，且冠狀動(dòng)脈血流正常；(3)因侵入性操作引起的血流中斷所致的心肌梗死、非動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流中斷所致的STEMI；(4)伴嚴(yán)重感染及原有白細(xì)胞減少癥者，或服用糖皮質(zhì)激素者。所有入選病人給予負(fù)荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg；此后，阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg，一日2次。經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影及PCI，檢查結(jié)果由兩位有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師獨(dú)立分析明確診斷，術(shù)中冠狀動(dòng)脈前向血流TIMI≤2級(jí)定義為無(wú)復(fù)流。入院病人根據(jù)PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生情況分為正常復(fù)流組(A組)242例和無(wú)復(fù)流組(B組)24例。

1.2 TIMI分級(jí)

0 級(jí)：無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流；Ⅰ級(jí)：部分灌注，造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；Ⅱ級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢；Ⅲ級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除。

1.3 方法

入院24 h內(nèi)抽取空腹靜脈血，血樣本置于干燥試管的抗凝液中，檢測(cè)血常規(guī)(白細(xì)胞、血小板)，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol， LDL-C)、三酰甘油(triglyceride, TG)、血糖、血尿酸、血肌酐等血液生物化學(xué)指標(biāo)及纖維蛋白原。白細(xì)胞計(jì)數(shù)的測(cè)定由專業(yè)人員使用自動(dòng)血液分析儀(日本光電K722)得出，生物化學(xué)指標(biāo)使用法國(guó)Alcyon160全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。以問(wèn)卷調(diào)查及查閱病歷的方法收集病人臨床資料，包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙情況、心率、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、Killip分級(jí)、病變支數(shù)等，計(jì)算平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓。

比較2組病人臨床特點(diǎn)、住院期間主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，包括全因死亡、心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、血運(yùn)重建。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線特征

共入選病人266例，其中男性218例(82%)，女性48例(18%)；平均年齡(60.13±10.85)歲。按PCI術(shù)中血流情況分為無(wú)復(fù)流組和正常復(fù)流組，兩組病人年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙情況、心率、SBP、TG、LDL-C、血糖、血尿酸、血小板、纖維蛋白原、病變支數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；無(wú)復(fù)流組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐明顯高于正常復(fù)流組(P<0.05)，Killip≥3級(jí)比例顯著升高(P=0.009)，詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組病人住院期間臨床事件比較

住院期間發(fā)生MACE事件的病人共11例，無(wú)復(fù)流組16.7%(4/24)，明顯高于正常復(fù)流組2.9%(7/242)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

2.3 多因素分析影響PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的因素

以年齡、性別、糖尿病史、吸煙史、平均動(dòng)脈血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸、Killip分級(jí)、病變支數(shù)為自變量，以無(wú)復(fù)流為應(yīng)變量，采用多因素Logistic回歸分析顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和Killip分級(jí)是STEMI病人PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，白細(xì)胞計(jì)數(shù)越高、心功能越差，無(wú)復(fù)流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，詳見(jiàn)表2。

2.4 白細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)STEMI病人PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的ROC曲線

白細(xì)胞計(jì)數(shù)曲線下面積為0.612，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.058，95%CI為0.499～0.726，白細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)STEMI病人PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的最佳界值是7.095×109/L，靈敏度為79.2%，特異度為41.7%，詳見(jiàn)圖1。

表1 兩組病人基線特征比較Tab. 1 Comparison of baseline characteristics of the two groups ，n(%)]

表2 STEMI病人PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流影響因素的多因素Logistic回歸分析Tab. 2 Effects of various variables on no-reflow in multivariate Logistic regression analyses

圖1 白細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)STEMI病人PCI術(shù)中 無(wú)復(fù)流的ROC曲線Fig.1 ROC curve for the prediction of no-reflow in patients undergoing PCI during STEMI with a white blood cell count

ROC：receiver operating characteristic;STEMI:ST-segment elevation myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention.

3 討論

本研究通過(guò)分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)與STEMI病人PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的關(guān)系，結(jié)果顯示：1)無(wú)復(fù)流組的病人住院期間MACE發(fā)生率顯著升高；2)入院白細(xì)胞計(jì)數(shù)是STEMI病人PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，最佳界值為7.095×109/L，靈敏度為79.2%，特異度為41.7%。本研究表明白細(xì)胞計(jì)數(shù)可初步作為STEMI病人PCI術(shù)前預(yù)測(cè)術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生的有效指標(biāo)。

急性心肌梗死具有發(fā)病率高、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著人類健康[5]，治療的關(guān)鍵是迅速開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)心肌灌注，隨著介入技術(shù)的普及，PCI已成為治療急性STEMI的有效方法[6]。PCI雖能有效緩解病人病痛，但術(shù)后較多的臨床結(jié)果嚴(yán)重困擾著病人，其中最常見(jiàn)且較嚴(yán)重的是無(wú)復(fù)流。大量實(shí)驗(yàn)及臨床研究數(shù)據(jù)[7-9]已經(jīng)指出再灌注心肌無(wú)復(fù)流發(fā)生率高達(dá)20%，由于其發(fā)生無(wú)法實(shí)現(xiàn)心肌有效再灌注，已成為PCI治療的近期預(yù)后及遠(yuǎn)期心力衰竭、心源性休克、心律失常的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[10]。

本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生率為4.7%；無(wú)復(fù)流組住院期間MACE發(fā)生率為16.7%，明顯高于正常復(fù)流組2.9%。Brosh等[1]報(bào)道PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生率為6.7%，并證明無(wú)復(fù)流是STEMI病人PCI術(shù)后遠(yuǎn)期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，無(wú)復(fù)流組與正常復(fù)流組6個(gè)月病死率分別為12.5%和4.3%，與本研究結(jié)果一致。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，急性STEMI病人入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)是無(wú)復(fù)流的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，白細(xì)胞計(jì)數(shù)每升高1×109/L，無(wú)復(fù)流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.220倍。白細(xì)胞是炎性反應(yīng)的重要標(biāo)志物[11]，有研究[12-14]表明白細(xì)胞與動(dòng)脈粥樣硬化的炎性反應(yīng)密切相關(guān)，炎性反應(yīng)是斑塊破裂和不穩(wěn)定的重要因素。白細(xì)胞影響無(wú)復(fù)流的機(jī)制可能有：1)缺血可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、中性粒細(xì)胞和血小板等黏附，引起管腔狹窄或閉塞，進(jìn)一步阻礙微循環(huán)[15-16]。2)梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通后大量白細(xì)胞和血小板滲透與相應(yīng)活化，造成微循環(huán)機(jī)械堵塞，并釋放組織因子、蛋白水解酶、氧自由基及黏附分子等炎性介質(zhì)，進(jìn)一步加重心肌缺血，出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[17-18]。目前，眾多學(xué)者一致認(rèn)為，針對(duì)PCI術(shù)中的慢血流、無(wú)復(fù)流，預(yù)防比治療更重要。

本研究結(jié)果還顯示，Killip分級(jí)也是PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Ndrepepa等[17]報(bào)道無(wú)復(fù)流組Killip分級(jí)顯著升高，Killip分級(jí)是STEMI病人PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。對(duì)Killip分級(jí)高的急性STEMI病人在行PCI術(shù)前應(yīng)更積極的施行冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病二級(jí)預(yù)防治療，改善心功能。

綜上所述，入院白細(xì)胞計(jì)數(shù)是急性STEMI病人PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，早期檢測(cè)白細(xì)胞水平可初步評(píng)估PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，盡早采取措施減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生，改善病人臨床預(yù)后。白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)方便、經(jīng)濟(jì)，在實(shí)際的臨床工作中可能成為重要的診斷措施。但本研究為非多中心、非隨機(jī)化分組、小樣本的研究，白細(xì)胞計(jì)數(shù)能否有效預(yù)測(cè)STEMI病人PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生，尚需多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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編輯 陳瑞芳

Relationship between white blood cell count and intra-operative no-reflow of acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention

Wu Qingqing1, Hua Qi1, Xue Song2, Zhang Yinghua1, Si Jin1, Li Jing1*

(1.DepartmentofCardiology,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China; 2.DepartmentofCardiology,BeijingBoaiHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100068,China)

Objective To investigate the relationship between leukocyte count and Intra-operative no-reflow of acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients with percutaneous coronary intervention (PCI). Methods Two hundred and sixty-six acute STEMI patients were categorized into group A (without intra-operative no-reflow,n=242) and group B (with intra-operative no-reflow,n=24) according to the intra-operative no-reflow.Clinical data were compared between the two groups, including age,gender,hypertensive history,diabetes mellitus history,smoking status,blood pressure,heart rate,white blood cell count (WBC), low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C), fasting plasma glucose (FPG), Killip class,the lesion count, and the incidence of in-hospital major adverse cardiovascular events (MACE) was also compared. Multivariate logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of intra-operative no-reflow of acute STEMI patients treated with primary PCI. Results The leukocyte count, serum creatinine,the incidence of Killip class ≥ three and in-hospital MACE in group B was significantly higher than that in group A. Multivariate Logistic regression analysis showed that，leukocyte count(OR1.220,95%CI1.064-1.399,P=0.004), Killip class(OR4.617,95%CI1.093-2.095,P=0.037)were independent risk factors of intra-operative no-reflow of acute STEMI patients treated by primary PCI. Conclusion leukocyte count was an independent risk factor of intra-operative no-reflow of acute STEMI patients treated by primary PCI.

myocardial infarction ； leukocyte ；no-reflow ；ischemia-reperfusion injury；percutaneous coronary intervention (PCI)

國(guó)家自然科學(xué)基金(81470491)。This study was supported by National Natural Science Foundation of China(81470491).

時(shí)間：2017-06-09 17∶39 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170609.1739.030.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.03.009]

R542.2+2

2017-01-14)

*Corresponding author， E-mail：shpxbb@sina.com