糖尿病合并鼻眶部毛霉菌感染誘因探討

侯和梅+董有衛(wèi)

[摘要] 毛霉菌病具有較強(qiáng)的致死性，是一種典型的急性霉菌感染類疾病。糖尿病患者是患有該疾病的主要人群，部分存在嚴(yán)重免疫缺陷的患者也有著較大的患病風(fēng)險。該文對1例糖尿病合并鼻眶部毛霉菌感染患者進(jìn)行研究與分析，對毛霉菌感染的誘因進(jìn)行了探討。

[關(guān)鍵詞] 感染；毛霉菌；糖尿病

[中圖分類號] R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）02（a）-0035-02

鼻眶部毛霉菌即鼻眶部皮膚受到毛霉目真菌感染而產(chǎn)生的疾病，沒有典型的臨床癥狀表現(xiàn)，病理學(xué)診斷也沒有充足的特異性特點(diǎn)，確診困難，易出現(xiàn)漏診問題，具有較高的死亡率。

1 臨床資料

該次研究所選取的男性患者病例年齡為42歲，癥狀表現(xiàn)為鼻眶部青紫、多尿、多飲。該患者因“糖尿病酮癥酸中毒”于30 d前接受治療，20余日后痊愈出院。未依照醫(yī)生囑咐自行服用降糖藥物，3 d前出現(xiàn)鼻尖腫脹癥狀，進(jìn)而拓展至側(cè)面部腫脹，患者鼻尖部青紫癥狀的影響下，出現(xiàn)乏困感并主動尋求治療。該患者的體檢結(jié)果為頜面部浮腫、精神差、心率為110次/min；左眼瞼浮腫，光反射遲鈍，病患部位皮溫低、邊界清并且口唇腫脹。目前口腔與面部未出現(xiàn)破損現(xiàn)象。經(jīng)過深入檢查后，得出如下結(jié)果。即刻血酮指標(biāo)為3.9 mmol/L，GLU指標(biāo)為21.8 mmol/L，U-ket指標(biāo)3+，可以確定患者存在酸中毒問題。酸中毒程度檢測結(jié)果如下：電解質(zhì)鈉元素含量135.8 mmol/L，鉀元素含量 2.8 mmol/L。NEUT指標(biāo)為90. 1%，HCO3指標(biāo)為17.5，pH值為7.32。CT診斷結(jié)果：ALB 指標(biāo)為33g/L，血BUN指標(biāo)為1.62 mmol/L，Hb 指標(biāo)為63 g/L，WBC指標(biāo)為8.27×109。X線胸片檢測結(jié)果正常?；颊呓邮軝z測后28 d收集患部壞死組織兩塊，樣本面積約為0.7 cm × 0.8 cm × 1.0 cm大小，存在較高膿性分泌物并且切面呈灰黑色。在病理診斷方面，認(rèn)定患者存在毛霉菌病與黏膜慢性炎癥，發(fā)現(xiàn)大量血管團(tuán)、壞死組織以及細(xì)菌絲。

2 治療

先對患者血糖水平進(jìn)行有效的控制，結(jié)合抗感染治療、電解質(zhì)紊亂糾正以及補(bǔ)液治療。糾正酸中毒成功后發(fā)現(xiàn)患者患部皮膚呈現(xiàn)紫黑色狀，3 d后鼻翼與鼻中隔部分出現(xiàn)塌陷。無法睜開左眼，視物模糊，眼球固定。上顎壞死進(jìn)一步發(fā)展至2.0 cm × 3.0 cm，病灶部位存在褐色血痂，邊緣色白。該患者的尿常規(guī)檢測結(jié)果提示存在真菌感染，結(jié)合患者的癥狀表現(xiàn)，初步判定為毛霉菌感染。為該患者提供鋒克松靜點(diǎn)藥物治療，初始使用量為5 mg，對患者癥狀以及體征進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)后再適當(dāng)提升藥物使用量，患者疾病癥狀表現(xiàn)方面未出現(xiàn)明顯改善，對分泌物進(jìn)行培養(yǎng)處理可以發(fā)現(xiàn)少量霉菌絲，因此除了兩性霉素B外停止使用其他抗生素藥物，當(dāng)治療持續(xù)至第7日后，病灶部位外觀表現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏尚訹1]。15 d后患者左側(cè)面頰腫脹進(jìn)一步加重，表現(xiàn)堅韌，未及壓痛，感染減退，潰爛部位流出黃白色膿性液體；鼻部壞死位置邊界清楚，未出現(xiàn)明顯擴(kuò)大，并分泌流出淡紅色血性物質(zhì)；患者上唇部位出現(xiàn)蛻皮、腫脹。為患者提供清除手術(shù)治療并進(jìn)行病理檢查。再進(jìn)行二次清除手術(shù)，盡量去除左側(cè)鼻腔內(nèi)與鼻中隔軟骨部位的壞死組織，從涂片鏡中可以發(fā)現(xiàn)少量菌絲[2]。因此，可以確認(rèn)患者患有毛霉菌感染疾病，為患者提供為其1個月的抗霉菌治療，相關(guān)的疾病癥狀得到了明顯的改善，另外指導(dǎo)患者使用1.6 g兩性霉素B，患者癥狀呈現(xiàn)出平穩(wěn)狀態(tài)。

3 討論

經(jīng)過診斷與治療發(fā)現(xiàn)，該次實(shí)驗(yàn)研究所選擇的病例樣本在臨床特點(diǎn)方面主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：①患者于就診1月前出現(xiàn)胰腺炎疾病，在已往的治療過程中使用了劑量較大的抗生素藥物；②患者在完成在院治療后并未依照醫(yī)生要求持續(xù)服用降糖藥物；③1月內(nèi)共出現(xiàn)酸中毒兩次；④患者在接受治療時疾病癥狀已經(jīng)十分明顯，即患部組織壞死，皮溫冰涼，光反射遲鈍，左眼瞼浮腫；⑤即刻、中性粒細(xì)胞以及血糖比較出現(xiàn)了明顯的升高[3]。

毛霉菌外觀表現(xiàn)為黑色球形孢子與白色管狀菌絲，菌絲且成直角，菌絲不分隔，生活在需氧環(huán)境下，對患者動脈血管造成了十分嚴(yán)重的侵害。誘發(fā)毛霉菌疾病的因素十分復(fù)雜，主要是未對患者合并存在的糖尿病疾病進(jìn)行有效的控制，進(jìn)而引發(fā)酮癥酸中毒疾病。同時，長期使用去鐵胺、腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類藥物的患者容易患有該道理。淋巴瘤以及白血病患者也可能會感染該疾病，患者因手術(shù)治療所產(chǎn)生的毛霉菌感染媽需要醫(yī)療人員給予專門的診斷與治療[4]。

糖尿病患者患有毛霉菌感染的原因可能是由于患者自身所存在的酸中毒疾病能夠抑制機(jī)體內(nèi)鐵元素結(jié)合血清轉(zhuǎn)鐵蛋白的能力，造成大量處于游離狀態(tài)的鐵離子，給真菌的繁殖創(chuàng)造了有利條件。真菌體內(nèi)還包含少量的酮還原酶，使真菌相對于宿主的易感染性進(jìn)一步提升。同時，血清pH值低下與高血糖也會使中性粒細(xì)胞對降低其對于菌絲的黏附性與趨化性，也降低了肺泡巨細(xì)胞抑制菌絲與芽孢的能力[5]。需要注意的是，相比于其他類型的真菌，毛霉菌侵犯能力較強(qiáng)，若該菌生長并繁殖于感染部位，菌絲則能夠?qū)υ摬课坏慕M織造成嚴(yán)重的侵犯，能夠從血管、小動脈發(fā)展至眼球、鼻竇甚至是大腦。無論是腦組織、肌肉還是皮膚，都會在短時間內(nèi)產(chǎn)生壞死性病灶，嚴(yán)重?fù)p害宿主原有狀態(tài)。在小動脈受到菌絲入侵的情況下，會出現(xiàn)一定程度的栓塞現(xiàn)象，造成組織壞死、缺血，栓塞也能夠使組織的酸中毒與缺氧情況進(jìn)一步加劇，使毛霉菌的感染與繁殖進(jìn)一步加快擴(kuò)散，造成治療過程中所使用的藥物無法對病灶部位產(chǎn)生作用，影響藥物治療效果。

毛霉菌感染部位主要集中于患者鼻面部，尤其對于酮癥酸中毒以及糖尿病患者，由于機(jī)體血糖控制能力存在不足，發(fā)病機(jī)率大幅增加。因此，醫(yī)療人員需要格外注意該疾病的早期診斷工作。經(jīng)實(shí)驗(yàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相比于男性，女性患有毛霉菌病的概率相對較大，眼部癥狀表現(xiàn)讓要為眼球運(yùn)動障礙、視力下降以及眼周腫脹等，鼻部癥狀表現(xiàn)主要為小塊組織壞死以及病灶部位低溫等，同時也可以合并存在周圍組織壞死問題。中性粒細(xì)胞比值與白細(xì)胞數(shù)量增加，血酮陽性，血糖升高。此時能夠于患者尿液與血液中檢測到霉菌，再對患者壞死部位樣本進(jìn)行顯微鏡觀察，若發(fā)現(xiàn)存在真菌培養(yǎng)以及真菌菌絲，則可以確認(rèn)患者患有毛霉菌感染疾病[6]。

毛霉菌疾病具有死亡率高、預(yù)后差等方面的特點(diǎn)，患者需要提早接受治療，盡量程度上對疾病預(yù)后進(jìn)行改善。與次研究所選取的病例樣本由于發(fā)現(xiàn)及時并且預(yù)后良好，因此可以發(fā)現(xiàn)，盡早接受治療對于該疾病的控制有著十分重要的意義。當(dāng)前我國臨床醫(yī)學(xué)對于該疾病的治療方法主要包含：①對糖尿病疾病進(jìn)行積極有效的治療，對酸中毒問題進(jìn)行及時的糾正，使患者機(jī)體免疫能力得到提升；②兩性霉素B藥物治療。經(jīng)過大量的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，該藥物對于毛霉菌感染疾病有著良好的治療效果，對于耐受患者可以適當(dāng)提高該藥物的使用劑量，從5 mg開始將使用劑量逐漸提升至60 mg，脂質(zhì)體中所含有的兩性霉素B一方面具有較低含量的腎毒性因子，能夠?qū)Π衅鞴倨鸬街苯拥闹委熜Ч?，為該藥物治療效果的充分發(fā)揮奠定了良好的基礎(chǔ)；③為毛霉菌病患者提供清創(chuàng)手術(shù)治療能夠獲得良好的治療效果，尤其是對于外周病變患者治療效果更加顯著，深度清理組織切片中的真菌物質(zhì)。對于疾病早期患者，采用清創(chuàng)術(shù)結(jié)合兩性霉素B的治療方法，可以達(dá)到80%～90%的治愈率，然而該治療方法不適用于大腦受到真菌侵入的患者[7]。對于口鼻部位存在感染癥狀的患者，切除病灶能夠最大程度上消除菌絲轉(zhuǎn)移與播散風(fēng)險，若對于真菌已經(jīng)侵入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的患者，則不建議采用這種治療方法。經(jīng)大量的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，對患者肺腑進(jìn)行切除處理能夠降低菌絲在患者機(jī)體內(nèi)部的傳輸速度，最大程度上提升患者存活的可能性。除了兩性霉素B之外，醫(yī)院醫(yī)學(xué)中也正在使用針對性更強(qiáng)的新型藥物，比如“帕沙康唑”等，相比于“氟康唑”與“伏立康唑”等。另外，也可以采用高壓氧治療方法來提升患者白細(xì)胞防御水平，使霉素B脂質(zhì)活性得到提升，使組織愈合速度進(jìn)一步加快[8]?？拐婢委熍c單純手段治療的存活率分別為62%與57%。同時采用抗真菌與手術(shù)治療方法則能夠取得70%的存活率。

綜上所述，對于毛霉菌感染患者，需要優(yōu)先采用抗真菌治療方法，主要藥物為兩性霉素B，并提早接受治療。

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（收稿日期：2016-11-23）