以反饋干預(yù)為目的、由輸血醫(yī)師主導(dǎo)的臨床用血評(píng)估評(píng)價(jià)方法的建立及應(yīng)用

聶志揚(yáng) 胡俊華 李淑萍 宮濟(jì)武

·論著·

以反饋干預(yù)為目的、由輸血醫(yī)師主導(dǎo)的臨床用血評(píng)估評(píng)價(jià)方法的建立及應(yīng)用

聶志揚(yáng) 胡俊華 李淑萍 宮濟(jì)武

目的 探討建立臨床用血評(píng)估評(píng)價(jià)的方法和意義，建立高效的臨床用血評(píng)估評(píng)價(jià)體系，反饋干預(yù)臨床，提高用血質(zhì)量。方法 制定臨床用血評(píng)估評(píng)價(jià)流程，在細(xì)化輸血管理信息系統(tǒng)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)輸血醫(yī)師對(duì)醫(yī)療過(guò)程記錄的檢查。結(jié)果 內(nèi)科治療輸血前評(píng)估由輸血醫(yī)師結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和病歷記錄進(jìn)行。圍手術(shù)期用血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需構(gòu)建單病種術(shù)中及術(shù)后用血影響因素評(píng)分系統(tǒng)，以腰椎管狹窄癥為例，評(píng)分4分以上患者的圍手術(shù)期用血比例>50%。這些評(píng)估方法顯著降低了申請(qǐng)量及發(fā)血量。輸血后評(píng)價(jià)首先由輸血管理信息系統(tǒng)按單病種或科室自動(dòng)進(jìn)行，對(duì)不合理用血病例由輸血醫(yī)師依據(jù)病歷記錄進(jìn)行人工評(píng)價(jià)。結(jié)論 以信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)和醫(yī)療記錄為基礎(chǔ)，由輸血醫(yī)師進(jìn)行個(gè)體化臨床用血評(píng)估評(píng)價(jià)才能更好的反饋干預(yù)臨床工作，符合循證醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求。

反饋干預(yù) 輸血前評(píng)估 輸血后評(píng)價(jià)

材料與方法

1 文件支持 依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，北京醫(yī)院制定了《臨床用血管理實(shí)施細(xì)則》，將內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化，具體規(guī)定了醫(yī)師如何完善輸血病歷記錄，其中包括輸血評(píng)估和療效評(píng)價(jià)；醫(yī)師的權(quán)限認(rèn)定及急救情況下如何進(jìn)行用血申請(qǐng)等；明確在整個(gè)用血過(guò)程中各環(huán)節(jié)的職責(zé)及違反規(guī)定的處理辦法等，并組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2 數(shù)據(jù)來(lái)源及數(shù)據(jù)采集 本體系中的數(shù)據(jù)主要來(lái)源于醫(yī)院管理子系統(tǒng)（HIS）、 檢驗(yàn)管理子系統(tǒng)（LIS）、 手術(shù)麻醉子系統(tǒng)、輸血管理信息系統(tǒng)

（transfusion management information system，TMS）[5]。臨床醫(yī)師開(kāi)立輸血申請(qǐng)單時(shí)，由系統(tǒng)自動(dòng)提取實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床診斷、醫(yī)師權(quán)限等要素來(lái)控制申請(qǐng)內(nèi)容。超權(quán)限或指征開(kāi)立的申請(qǐng)單，由輸血醫(yī)師按照需求調(diào)閱醫(yī)院各系統(tǒng)內(nèi)的患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估評(píng)價(jià)。

3 評(píng)估評(píng)價(jià)流程見(jiàn)圖1。

圖1 臨床用血評(píng)估評(píng)價(jià)流程

4 評(píng)估評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇

4.1 輸血前評(píng)估指標(biāo)：以紅細(xì)胞制品為例，北京醫(yī)院目前采用的內(nèi)科輸血指南中規(guī)定：慢性貧血并伴缺氧癥狀，血紅蛋白（Hb）<60 g/L或紅細(xì)胞壓積（HCT）<0.2時(shí)可考慮輸注紅細(xì)胞制品[2，6]。圍手術(shù)期備血用血評(píng)估根據(jù)單病種及患者特點(diǎn)，并結(jié)合既往用血數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)估分析。

4.2 輸血后評(píng)價(jià)指標(biāo)：輸血后評(píng)價(jià)指標(biāo)可分為單項(xiàng)否決的必達(dá)指標(biāo)（包括輸血前及輸血后48 h內(nèi)復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比率；輸血不良反應(yīng)回報(bào)率；完整準(zhǔn)確記錄輸血成分、用量、時(shí)間等）；以及個(gè)體化評(píng)價(jià)指標(biāo)（術(shù)中或繼續(xù)失血量與用血量比例；提示組織器官缺血缺氧的體征癥狀、用血時(shí)機(jī)等）。

結(jié)果

1 輸血前評(píng)估 輸血前評(píng)估作為前瞻性干預(yù)，需以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向，著力尋求患者轉(zhuǎn)歸和資源節(jié)約的平衡點(diǎn)。根據(jù)用血特點(diǎn)，輸血前評(píng)估可分為內(nèi)科治療性輸血及圍手術(shù)期用血兩大類(lèi)。

1.1 內(nèi)科治療性輸血主要為糾正由于紅細(xì)胞破壞過(guò)多、丟失或生成障礙引起的急慢性貧血并伴缺氧癥狀，其輸血依據(jù)可以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為主，患者臨床特點(diǎn)為輔。依據(jù)現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外輸血指南給出的實(shí)驗(yàn)室指征，要求臨床醫(yī)師在病歷記錄中對(duì)輸血必要性及合理性進(jìn)行評(píng)估記錄。特殊情況如高齡、放化療、缺血性心腦血管疾病等需單獨(dú)論述，并在輸血申請(qǐng)時(shí)明確標(biāo)注或與輸血科聯(lián)系[7，8]。輸血科在接到臨床輸血申請(qǐng)單后由輸血醫(yī)師進(jìn)行申請(qǐng)單審核，審核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1，審核通過(guò)的申請(qǐng)單方進(jìn)行輸血前檢測(cè)及發(fā)血。

表1 紅細(xì)胞輸注前評(píng)估

自上述輸血前評(píng)估方法建立實(shí)施以來(lái)，臨床用血申請(qǐng)量及發(fā)血量均較前有所下降。以2016年第二季度為例，北京醫(yī)院全院紅細(xì)胞制品申請(qǐng)量較2016年第一季度下降25.58%，發(fā)血量下降16.05%；紅細(xì)胞制品總申請(qǐng)量/總發(fā)血量為3.48，上季度為3.93。這些數(shù)據(jù)變化說(shuō)明從輸血前申請(qǐng)環(huán)節(jié)進(jìn)行審核控制，不僅可減少非必要用血，也可減少不合理申請(qǐng)及相應(yīng)的檢測(cè)時(shí)間、費(fèi)用。

1.2 圍手術(shù)期用血分為糾正術(shù)前貧血保證手術(shù)及麻醉安全、補(bǔ)充術(shù)中失血、術(shù)后治療提高組織攜氧能力三部分。術(shù)前用血的評(píng)估與內(nèi)科用血評(píng)估有相似之處，術(shù)中及術(shù)中用血主要與病種、術(shù)式及術(shù)中失血密切相關(guān)。如何進(jìn)行手術(shù)備血量及用血量預(yù)測(cè)一直是輸血前評(píng)估的難點(diǎn)所在。借鑒國(guó)外研究者經(jīng)驗(yàn)，我們從醫(yī)院信息系統(tǒng)及醫(yī)療記錄中采集用血及臨床數(shù)據(jù)，根據(jù)既往數(shù)據(jù)分析得到各個(gè)單病種手術(shù)術(shù)中及術(shù)后用血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，從而依據(jù)評(píng)分判斷用血可能性[9]。以北京醫(yī)院2014年12月~2015年12月358例腰椎管狹窄癥患者為例進(jìn)行圍手術(shù)期用血風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)分析，通過(guò)計(jì)算各種可能導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后用血的影響因素的相對(duì)危險(xiǎn)度精確估計(jì)值Odds Ratio（簡(jiǎn)寫(xiě)為“OR”），按照OR值判斷影響因素的權(quán)重形成評(píng)分系統(tǒng)（見(jiàn)表2）。

表2 腰椎管狹窄患者術(shù)中及術(shù)后用血危險(xiǎn)度評(píng)分模型

我們將該用血危險(xiǎn)度評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用于已有病例中，得到分?jǐn)?shù)值以及用血比例和平均輸血量，以此為依據(jù)評(píng)估2015年12月~2016年6月的152例腰椎管狹窄患者手術(shù)的可能輸血比例和用血量，并與實(shí)際輸血比例和輸血量比較（見(jiàn)表3），結(jié)果較一致，證明了該評(píng)估方法的可行性。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，我們對(duì)于腰椎管狹窄術(shù)中及術(shù)后用血危險(xiǎn)度評(píng)分4分以上患者（用血比例>50%），術(shù)前即進(jìn)行抗體篩查及交叉配血試驗(yàn)，同時(shí)根據(jù)評(píng)分高低確定交叉配血量，并據(jù)此調(diào)整血液庫(kù)存[10]。

表3 腰椎管狹窄患者預(yù)測(cè)與實(shí)際用血比例和平均用血量對(duì)比

該評(píng)分系統(tǒng)在指導(dǎo)臨床科室術(shù)前備血量方面也取得了正面效果。在手術(shù)量增加及用血手術(shù)比例基本持平的情況下，2016年4~6月骨科紅細(xì)胞制品申請(qǐng)量較2016年1~3月下降30.17%，發(fā)血量降低12.22%；申請(qǐng)量下降更加明顯，說(shuō)明依據(jù)該評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行患者手術(shù)備血更加合理有效。

2 輸血后評(píng)價(jià) 單項(xiàng)否決的必達(dá)指標(biāo)可從輸血管理信息系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)及評(píng)價(jià)結(jié)果。個(gè)體化指標(biāo)評(píng)價(jià)的依據(jù)為病歷里的手術(shù)麻醉和病程記錄等。輸血后評(píng)價(jià)的必達(dá)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)可以科室為單位進(jìn)行；

個(gè)體化指標(biāo)統(tǒng)計(jì)可以單病種、用血醫(yī)師或單個(gè)病例為單位進(jìn)行[11]。以術(shù)中用血病例為例，目前北京醫(yī)院輸血科的輸血管理信息系統(tǒng)可以提取手術(shù)失血量、用血量及用血前后Hb變化等數(shù)據(jù)，并自動(dòng)評(píng)價(jià)用血合理性；評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后容許最大Hb=100 g/L或根據(jù)公式（術(shù)前Hb－術(shù)后容許Hb）g/L×（體重kg×0.7 L/kg）計(jì)算術(shù)中容許失血量。若上述兩條標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)標(biāo)，則判定為不合理用血病例（見(jiàn)表4）。

表4 2016年4~6月輸血管理信息系統(tǒng)評(píng)價(jià)外科術(shù)中不合理用血病例匯總

表5 紅細(xì)胞輸血后個(gè)體化指標(biāo)評(píng)價(jià)

對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)不合理用血病例按照流程由輸血醫(yī)師進(jìn)一步行人工評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表5，評(píng)價(jià)后上報(bào)醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)評(píng)定[12]。

討 論

在臨床用血質(zhì)量管理中，評(píng)估評(píng)價(jià)體系的建立非常關(guān)鍵。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間或科室間評(píng)價(jià)指標(biāo)（如總用血量、用血患者比例、人均用血量等）在管理層面上提示臨床用血趨勢(shì)，但無(wú)法完全滿足精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求，不能很好地反饋干預(yù)臨床從而改進(jìn)用血質(zhì)量[13]。需要與符合疾病及患者特點(diǎn)的個(gè)體化輸血前評(píng)估及輸血后評(píng)價(jià)結(jié)合，才能更充分地在實(shí)際工作有的放矢，以達(dá)到保障用血安全及療效的同時(shí)減少血源浪費(fèi)的目的。

目前對(duì)于臨床用血病例的分析和管理多為回顧性分析也即輸血后評(píng)價(jià)，但臨床用血質(zhì)量管理最終要達(dá)到的目的是減少不合理用血，控制血源浪費(fèi)。因此需要把回顧性分析數(shù)據(jù)運(yùn)用到輸血前評(píng)估上，在用血前即作出合理決策。治療性輸血尚可以有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為直觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)備血量則很大程度上取決于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣。我們結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究經(jīng)驗(yàn)，在工作中摸索出一套單病種術(shù)中及術(shù)后用血危險(xiǎn)度評(píng)分模型，經(jīng)實(shí)際臨床驗(yàn)證，對(duì)減少不必要的術(shù)前交叉配血和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低資源浪費(fèi)、精確調(diào)整血液庫(kù)存有重大意義。

臨床用血評(píng)估評(píng)價(jià)系統(tǒng)有效運(yùn)行的重要前提是從入院及診療過(guò)程、輸血申請(qǐng)及配發(fā)血到手術(shù)麻醉、輸血過(guò)程等的完整記錄。既是最真實(shí)客觀反映醫(yī)療工作的重要資料和證據(jù)，也是對(duì)程序性文件有效實(shí)施的支持，同時(shí)也是進(jìn)行自查總結(jié)分析并進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)[14]。我們的臨床用血評(píng)估評(píng)價(jià)體系對(duì)醫(yī)療記錄的可溯源性提出了很高要求，有助于更好、更全面地評(píng)估患者的各項(xiàng)指標(biāo)，有助于參與治療的其他醫(yī)生結(jié)合患者的實(shí)際臨床表現(xiàn)及這些指標(biāo)，更好地判斷患者病情，進(jìn)而提升輸血前評(píng)估和輸血后評(píng)價(jià)的臨床價(jià)值，為制定個(gè)體化、更有效安全的臨床用血方案提供切實(shí)準(zhǔn)確的依據(jù)。

1 Stainsby D，Jones H，Asher D，et al. Serious hazards of transfusion： a decade of hemovigilance in the UK[J]. Transfus Med Rev，2006，20（4）：273–82.

2 衛(wèi)生部．醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法[s]．2012．

3 Lin Y，Cserti‐Gazdewich C，Lieberman L，et al. Improving transfusion practice with guidelines and prospective auditing by medical laboratory technologists[J]. Transfusion，2016，56（11）：2903-2905.

4 Lorencatto F，Gould NJ，McIntyre SA，et al. A multidimensional approach to assessing intervention fidelity in a process evaluation of audit and feedback interventions to reduce unnecessary blood transfusions： a study protocol[J].Implementation Sci，2016，11（1）：163.

5 于帥，黃用文，林夢(mèng)霞，等.臨床輸血智能管理與評(píng)估系統(tǒng)在紅細(xì)胞輸注合理性評(píng)估及療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（1）：67-70.

6 Carson JL，Carless PA，Hebert PC. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews，2010，10（10）：1399-1400.

7 Madrigal E，Prajapati S，Avadhani V，et al. Adequacy of physician documentation and correlation with assessment of transfusion appropriateness： a follow‐up study in the setting of prospective audits and patient blood management[J]. Transfusion，2016 Nov. DOI： 10.1111/trf.13917.

8 黃建云，魏亞明，胡永紅，等.輸血申請(qǐng)與輸血病歷評(píng)估體系建立及其用于臨床合理用血評(píng)價(jià)探討[J]. 中國(guó)輸血雜志，2012，25（10）：1059-1062.

9 Kolbenschlag J，Schneider J，Harati K，et al. Predictors of Intraoperative Blood Transfusion in Free Tissue Transfer[J]. J Reconstr Microsurg，2016，32（9）：706-711.

10 Begic D，Mujicic E，Coric J，et al. the management of transfusion services，analusis and assessment[J]. Materia Socio-medica，2016，28（4）：274-277.

11 宮濟(jì)武，劉燕明，楊培蔚. DRGs數(shù)據(jù)在醫(yī)院臨床輸血評(píng)價(jià)中的應(yīng)用分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（11）：866-870.

12 Jackson GN，Snowden CA，Indrikovs AJ，et al. A prospective audit program to determine blood component transfusion appropriateness at a large university hospital： a 5-year experience[J]. Transfus Med Rev，2008，22（2）：154-161.

13 Spradbrow J，Cohen R，Lin Y，et al. Evaluating appropriate red blood cell transfusions： a quality audit at 10 Ontario hospitals to determine the optimal measure for assessing appropriateness[J]. Transfusion，2016，56（10）：2466-2476.

14 Levy R，Pantanowitz L，Cloutier D，et al. Development of electronic medical record charting for hospital-based transfusion and apheresis medicine services： Early adoption perspectives[J]. J Pathol Inform，2010，1（1）：8.

Establishment and Application of Prospective Auditing and Post-transfusion Evaluation System Aiming to Feedback Intervention by Transfusion Physician

Nie zhi-yang，HU Jun-hua，LI Shu-ping，et al.
Department of Blood Transfusion，Beijing Hospital，Beijing 100730

Objective To explore the methodology and significance of prospective auditing and evaluation system for blood transfusion and establish an effective system，which can feedback intervene to promote quality of clinical transfusion. Methods First we develop the process of blood transfusion prospective auditing and evaluation. It demands for enhanced medical record and better statistics for optimal auditing and evaluation by transfusion physician. Results Transfusion in Medical treatment should be auditd with laboratory indicators and medical records. Perioperative transfusion risk can be assessed by a scoring system for each disease. For example，the patients with lumbar spinal stenosis scored over 4 points have a ratio of >50% for perioperative transfusion. These methods could obviously reduce the volume of blood requested and used. Post-transfusion evaluation should be automatically evaluated by transfusion management information system，and then the inappropriate case would be re-evaluated by transfusion physician according to the medical records. Conclusion Clinical data and records are useful tools for prospective auditing and evaluation. Individual prospective auditing and evaluation by transfusion physician can meet the requirements of evidence-based medicine and precision medicine.

Feedback intervention Pro-transfusion evalution Post-transfusion evaluation性評(píng)估對(duì)比計(jì)劃（National Comparative Audit programme），即采取“評(píng)估和反饋”（Audit and feedback）干預(yù)，達(dá)到減少不合理輸血的目的[4]。在取得顯著效果的同時(shí)，研究者也在不斷改進(jìn)評(píng)估反饋策略，其中對(duì)臨床證據(jù)的應(yīng)用和引導(dǎo)醫(yī)師用血習(xí)慣的改變，在臨床用血質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中顯得尤為重要。北京醫(yī)院輸血科以信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)和醫(yī)療記錄為基礎(chǔ)，由輸血醫(yī)師對(duì)輸血病例進(jìn)行用血前評(píng)估及用血后評(píng)價(jià)，有爭(zhēng)議病例上報(bào)醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)討論評(píng)定，有效地將用血數(shù)據(jù)和個(gè)體化病例特點(diǎn)相結(jié)合，構(gòu)建能更好地反饋干預(yù)臨床的用血評(píng)估評(píng)價(jià)體系。

R457.1

A

1671-2587（2017）03-0217-05

2017-01-17）

（本文編輯：王紅梅）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.03.003

100730 北京醫(yī)院輸血科，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心（聶志揚(yáng)，胡俊華，宮濟(jì)武）；北京同仁醫(yī)院輸血科（李淑萍）

聶志揚(yáng)（1985–），女，安徽合肥人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床輸血工作，（E-mail）niezhiyang4286@bjhmoh.cn。

李淑萍 女，副主任技師，學(xué)士，（E-mail）lishp0503@163.com。

通信作者：宮濟(jì)武，男，主任技師，學(xué)士，（E-mail）13910066259@139.com。

輸血是臨床最常見(jiàn)的治療手段之一，但實(shí)際工作中有很大一部分輸血治療被認(rèn)為是不必要的，對(duì)患者轉(zhuǎn)歸并無(wú)益處甚至?xí)黾幽承┽t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（如血液錯(cuò)配、輸血不良反應(yīng)、輸血相關(guān)傳染病等）[1]。2012年8月1日實(shí)行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床科室和醫(yī)師的用血評(píng)估制度[2]。國(guó)內(nèi)外研究者很早就發(fā)現(xiàn)，輸血前后對(duì)輸血申請(qǐng)單、輸注血液成分及輸血量、輸血時(shí)機(jī)進(jìn)行評(píng)估評(píng)價(jià)，并及時(shí)與臨床反饋溝通，可以有效減少不合理用血比例[3]。英國(guó)國(guó)家健康服務(wù)血液和移植機(jī)構(gòu)（National Health Service Blood and Transplant，NHSBT）自2003年開(kāi)始進(jìn)行全國(guó)性用血合理性及安全