低分子肝素治療嚴重膿毒癥合并急性腎衰竭的臨床療效

趙 凱，黃 征，黃 鐘，張 天，許曉剛，李桂花

低分子肝素治療嚴重膿毒癥合并急性腎衰竭的臨床療效

趙 凱1，黃 征2，黃 鐘1，張 天1，許曉剛1，李桂花1

目的 探討低分子肝素治療嚴重膿毒癥合并急性腎衰竭患者的臨床療效。 方法 回顧性分析2014-12至2016-12在新疆石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院診治的62例嚴重膿毒癥合并急性腎衰竭患者的臨床資料。采用常規(guī)治療，如呼吸支持、抗感染、維持電解質(zhì)和水平衡等的患者為對照組（n=31）；在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣治療的患者為觀察組（n=31）。比較兩組的胱抑素C（cystatin C，CysC）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）及尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）等相關(guān)腎功能指標的變化，以及D-二聚體、血小板、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）等相關(guān)凝血功能指標的變化，并比較兩組的生存率。 結(jié)果 （1）治療后，兩組腎功能指標CysC、Scr、BUN均得到明顯改善，與治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且觀察組的腎功能指標CysC、Scr、BUN改善情況均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（t=3.609,13.944,7.072；P＜0.05）。（2）治療后，兩組的凝血功能指標D-二聚體、血小板、FIB、PT發(fā)生明顯改善，與治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且觀察組凝血功能指標D-二聚體、血小板、FIB、PT改善情況均明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（t=－14.565，－4.135，－7.278，2.544；P＜0.05）。 結(jié)論 低分子肝素可抑制促炎性細胞因子的活性，改善血流動力學和抑制血栓形成，進而明顯改善膿毒癥合并急性腎衰竭患者的腎功能和凝血功能。

低分子肝素；嚴重膿毒癥；急性腎衰竭

臨床上由感染引發(fā)的機體全身性炎性反應(yīng)綜合征稱為膿毒癥。感染部位較多，常見于肺臟、腹膜、膽管等，膿毒癥病發(fā)后將嚴重損害患者的全身器官，造成患者臟器功能障礙，嚴重影響其生命安全[1,2]。膿毒癥的并發(fā)癥較多，其中急性腎衰竭是其主要并發(fā)癥之一。臨床實踐表明，低分子肝素具有抗血栓形成和改善血流動力學等功能[3,4]。目前，對低分子肝素在嚴重膿毒癥合并急性腎衰竭中的腎功能、凝血功能指標及復(fù)發(fā)率發(fā)生情況等研究較少，本研究分別采用常規(guī)治療及低分子肝素治療嚴重膿毒癥合并急性腎衰竭患者，對比兩種治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014-12至2016-12新疆石河子大學醫(yī)學院某附屬醫(yī)院收治的嚴重膿毒癥合并急性腎衰竭患者62例臨床資料。其中，采用常規(guī)治療，如呼吸支持、抗感染、維持電解質(zhì)和水平衡等的患者為對照組（n=31）；在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予觀察組低分子肝素鈣治療的患者為觀察組（n=31）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：所選患者均滿足嚴重膿毒癥及急性腎衰竭的相關(guān)診斷標準[5]。排除標準：（1）有嚴重消化道出血及凝血功能障礙、腦部外傷、腦畸形者；（2）患有原發(fā)性腎功能障礙而需要血液透析治療者；（3）在治療前2周曾使用免疫制劑藥物或造影劑等腎毒性藥物者[6]。

1.3 方法 對照組采用呼吸支持、抗感染，及維持電解質(zhì)和水平衡，補充循環(huán)血容量等常規(guī)治療，如有需要還應(yīng)配合機械通氣、營養(yǎng)支持，及慢性疾病的治療等。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予觀察組低分子肝素鈣[國藥準字號：J20090094；生產(chǎn)廠家：賽諾菲安萬特（中國）投資有限公司]治療，皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml，1次/d，在整個治療過程中對患者的病情變化進行密切觀察，并酌情調(diào)整使用劑量。

1.4 觀察指標 在治療前后，密切監(jiān)測兩組患者的相關(guān)腎功能指標變化，包括胱抑素C（cystatin C，CysC）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）及尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）；另外，還要檢測相關(guān)凝血功能指標，主要包括血小板、D-二聚體、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）及患者生存情況，所有患者均在晨起空腹狀態(tài)下行抽血檢測[7-9]。兩組均以7 d為1個療程。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對兩組患者資料數(shù)據(jù)進行分析處理，以頻數(shù)和率表示計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗，當有單元格理論頻數(shù)小于5時，采用Fisher確切概率法；以表示計量資料，采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 觀察組男17例，女14例，年齡42～78歲，平均（64.3±4.7）歲；合并基礎(chǔ)類疾病：12例重癥肺炎，11例相關(guān)肺疾病，8例其他慢性疾病。對照組男16例，女15例，年齡44～80歲，平均（62.3±4.1）歲；合并基礎(chǔ)類疾?。?1例重癥肺炎，13例相關(guān)肺疾病，7例其他慢性疾病。比較兩組的性別、年齡、慢性病類型一般資料，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.2 兩組相關(guān)腎功能指標治療前后的比較 治療前，兩組腎功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組腎功能指標CysC、Scr、BUN均得到明顯改善，與同組治療前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且觀察組的腎功能指標CysC、Scr、BUN改善情況優(yōu)于對照組（t=3.609，P=0.001；t=13.944，P＜0.05；t=7.072，P＜0.05，表1）。

2.3 兩組凝血功能指標治療前后比較 治療前，兩組凝血功能比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組的凝血功能指標D-二聚體、血小板、FIB、PT發(fā)生明顯改善，且與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后的凝血功能指標D-二聚體、血小板、FIB、PT改善情況優(yōu)于對照組，（t=－14.565，P＜0.05；t=－4.135，P＜0.05；t=－7.278，P＜0.05；t=2.544，P＜0.05，表1）。

3 討 論

腎是膿毒癥引發(fā)的主要損傷器官之一，造成腎功能和凝血功能嚴重下降[10]。目前研究顯示，膿毒癥引發(fā)急性腎衰竭的發(fā)病機理主要有兩種，一種是膿毒癥可造成腎臟血流灌注減少，這不僅可使腎小球濾過率降低，還可由于腎臟缺血缺氧而引起急性腎小管壞死；另一種是膿毒癥還可促進細胞內(nèi)炎性因子的釋放，不僅可直接損傷腎臟實質(zhì)細胞，還可收縮血管、形成微血栓等使膿毒癥急性腎損傷加重[11-13]。

低分子肝素鈣具有迅速持續(xù)抵抗血栓形成的作用[14]。臨床上常用低分子肝素鈣預(yù)防血凝塊、改善靜脈血栓及預(yù)防術(shù)后血栓形成等。有研究表明，低分子肝素鈣還可有效抑制由膿毒癥引發(fā)細胞釋放的炎性細胞因子活性，抑制機體炎性反應(yīng)[15]。還有研究者認為，低分子肝素鈣可有效治療膿毒癥引發(fā)的急性腎衰竭[16,17]。本研究顯示，治療后兩組腎功能指標CysC、Scr、BUN均得到明顯改善；且觀察組的腎功能指標改善情況均優(yōu)于對照組。治療后，與同組治療前比較，兩組凝血功能指標D-二聚體、血小板、FIB、PT發(fā)生明顯改善；且觀察組的改善情況均明顯優(yōu)于對照組。以上結(jié)果說明，低分子肝素鈣可有效改善膿毒癥急性腎衰竭患者的腎功能和凝血功能相關(guān)指標，進一步顯示低分子肝素鈣具有抗血栓形成及改善血流動力學的作用，從而改善了腎功能，這與梁久紅和鄒子俊[14]研究結(jié)果相似。在本研究中，低分子肝素在對膿毒癥急性腎衰竭患者的預(yù)后作用不顯著，可能是本研究樣本量偏少，因此在今后的研究中需要大規(guī)模的隨機對照試驗來進一步證實低分子肝素治療急性腎衰竭患者的臨床價值。

表1 兩組嚴重膿毒癥合并急性腎衰竭患者腎功能凝血功能指標治療前后比較

表1 兩組嚴重膿毒癥合并急性腎衰竭患者腎功能凝血功能指標治療前后比較

注：對照組，常規(guī)治療；觀察組，常規(guī)治療+低分子肝素治療；CysC ，胱抑素C；Scr，血清肌酐；BUN，尿素氮FIB，纖維蛋白原；PT，凝血酶原時間；與對照組比較，①P＜0.05；

凝血功能指標CysC（mg/dl）Scr（μmol/L）BUN（μmol/L）D-二聚體（mg/L）血小板（×1012/L）FIB（g/L）PT（s）觀察組31治療前2.72±0.64217.94±17.4210.02±1.632.10±0.22134.31±12.183.68±0.8714.68±2.76治療后1.50±0.37①93.18±13.21①4.80±1.22①0.81±0.16①108.76±13.24①1.49±0.59①18.71±2.98①t值 6.150 62.187 12.719 6.323 28.142 8.239 11.18P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組31治療前2.70±0.69220.13±16.539.86±1.792.09±0.18134.28±11.963.70±0.9114.70±2.89治療后2.11±0.52161.64±14.217.11±1.611.48±0.20122.07±12.082.59±0.6016.81±2.90t值 4.277 42.57 9.224 4.349 19.457 5.864 8.091P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001腎功能指標組別例數(shù)

[1]李 楠.嚴重膿毒癥并發(fā)急性腎衰竭患者的臨床療效分析[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生，2016，8（20）：22-23.

[2]張 磊，張永輝，王 露.嚴重膿毒癥病發(fā)急性腎衰竭患者的臨床研究[J]. 中國地方病防治雜志，2014，29（2）：17.

[3]韓 靜，邱俏檬，吳 斌，等.膿毒癥并發(fā)急性腎損傷患者臨床特點及預(yù)后因素分析[J]. 中華危重癥醫(yī)學雜志，2014，7（1）：30-34. DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6880.2014.01.007.

[4]潘 毅，何飛民，孫貴才，等.低分子肝素對膿毒癥急性腎損傷患者的療效評價[J]. 中國當代醫(yī)藥，2014，21（25）：69-71.

[5]王靜霞.低分子肝素治療膿毒癥急性腎損傷患者的臨床療效及對預(yù)后的影響[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，36（3）：407.

[6]謝飛燕.低分子肝素治療新生兒膿毒癥并彌散性血管內(nèi)凝血的療效分析[J]. 當代醫(yī)學，2015，21（35）：131-132. DOI：10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.087.

[7]周明明, 蔣正英, 李 蕊,等.血清胱抑素C聯(lián)合尿白介素18對膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的早期預(yù)測價值[J].中國全科醫(yī)學, 2016, 19（8）: 898-902. DOI： 10.3969/ j.issn.1007-9572.2016.08.007.

[8]何盛琴.血必凈聯(lián)合低分子肝素治療嚴重膿毒癥患者的臨床療效[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2016， 27（17）: 3163-3165.

[9]羅 凱，汪賢聰，彭 梅.持續(xù)血液濾過聯(lián)合血液灌流治療膿毒血癥合并急性腎功能衰竭的療效觀察[J]. 中日友好醫(yī)院學報，2014，28（4）：219-221. DOI： 10. 3969/j.issn.1001-0025.2014.04.007.

[10]武夢驊.低分子肝素治療新生兒膿毒癥合并DIC48例臨床療效觀察[J]. 淮海醫(yī)藥，2015，33（2）：182-183. DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2015.02.047.

[11]鄒英杰，李志飛，王 鈺.低分子肝素治療新生兒膿毒癥合并DIC的療效觀察[J]. 中國婦幼健康研究，2015，26（2）：268-270. DOI：10.3969/j.issn.1673-5293. 2015.02.033.

[12]咸其宏，孫修勝.低分子肝素治療嚴重膿毒癥24例的臨床觀察[J]. 世界臨床醫(yī)學，2016，10（2）：115-116.

[13]趙麗霞，李長春. 探討低分子肝素治療新生兒膿毒癥并DIC的療效[J]. 中外醫(yī)療，2014，33（5）：26-27.

[14]梁久紅，鄒子俊.低分子肝素治療膿毒癥急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J]. 臨床醫(yī)學工程，2016，23（8）：1029-1030. DOI：10.3969/j.issn. 1674-4659.2016.08.1029.

[15]唐 勇，甄玲玲，張 蓓，等.低分子肝素對中國人群膿毒癥療效的Meta分析[J]. 醫(yī)學綜述，2015，21（13）：2435-2437. DOI：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.051.

（2017-03-01收稿2017-05-04修回）

（本文編輯 孫秀明）

Curative efficacy of low molecular weight heparin in the treatment of severe sepsis complicated with acute renal failure

ZHAO Kai1，HUANG Zheng2，HUANG Zhong1, ZHANG Tian1，XU Xiaogang1，and LI Guihua1. 1. Department of Emergency Internal Medicine, 2. Department of Critical Care Medicine，The First Affiliated Hospital of the Medical College, Shihezi University, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Shihezi 832008, China

LI Guihua, E-mail: 334669014@qq.com

Objective This study aimed to investigate the clinical efficacy of low molecular weight heparin in the treatment of severe sepsis complicated with acute renal failure. Methods The clinical data of 62 severe sepsis patients complicated with acute renal failure that presented to the First Affiliated Hospital of the Medical College of Shihezi University from December 2014 to December 2016 were analyzed retrospectively. Conventional therapy such as respiratory support, antibiotics and maintaining fluid and electrolyte balance was provided to the control group (n=31); in addition to conventional therapy, low molecular weight heparin was administered to the patients of the observation group (n=31). The parameters of renal function including the changes of cystokine C (CysC), serum creatinine (Scr) and blood urea nitrogen (BUN) and the parameters of coagulative function including D-dimer, platelet, Fibrinogen (FIB), prothrombin time (PT) as well as the survival rate were compared between the two groups. Results (1) Following treatment, the renal function parameters of CysC, Scr and BUN of both groups were significantly improved as compared with those before treatment (P＜0.05); the renal function parameters of CysC, Scr and BUN in the observation group were superior to those of the control group (t=3.609, 13.944, 7.072；P＜0.05). (2) After treatment, the coagulative function parameters of D-Dimer, platelet, FIB and PT were significantly improved as compared with those before treatment (P＜0.05); the coagulation function parameters of D-Dimer, PLT, FIB and PT in the observation group were superior to those in the control group (t=－14.565，－4.135，－7.278，2.544；P＜0.05). Conclusions Low molecular weight heparin can inhibit pro-inflammatory cytokine activity, improve hemodynamics and inhibit thrombosis, and further enhance the renal and coagulation function of patients with sepsis complicated with acute renal failure.

low molecular weight heparin; severe sepsis; acute renal failure

R631

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.06.006

832008,新疆維吾爾自治區(qū)石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院：1.急診內(nèi)科，2.重癥醫(yī)學科

李桂花，E-mail：334669014@qq.com