他克莫司與環(huán)磷酰胺聯(lián)合免疫吸附法治療老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的療效及對炎性和免疫功能指標的影響

湯春榮 王 潔 林 栩 黃 鵬 郭鵬威 古賢君 黃美英

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內科，廣西 百色 533000)

他克莫司與環(huán)磷酰胺聯(lián)合免疫吸附法治療老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的療效及對炎性和免疫功能指標的影響

湯春榮 王 潔 林 栩 黃 鵬 郭鵬威 古賢君 黃美英

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內科，廣西 百色 533000)

目的 對比他克莫司與環(huán)磷酰胺配合免疫吸附法治療老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎(SLEN)的療效及其對炎性和免疫功能指標的影響。方法 老年SLEN患者86例，隨機分為他克莫司+免疫吸附治療組(他克莫司組)和環(huán)磷酰胺+免疫吸附治療組(環(huán)磷酰胺組)，每組各43例。分別觀察兩組患者的治療效果并檢測炎癥反應因子和免疫功能指標的改變。結果 治療后他克莫司組完全緩解(CR)和部分緩解(PR)患者分別為32例和8例，總體有效率為93.02%，顯著高于環(huán)磷酰胺組(74.42%，χ2=5.460，P=0.019)；且他克莫司組的不良反應發(fā)生率為11.62%%，也顯著低于環(huán)磷酰胺組(30.23%,χ2=4.497，P=0.034)。此外，盡管治療后兩組患者的腎功能指標尿蛋白、尿素氮、肌酐和白蛋白、抗核抗體、白細胞介素(IL)-6、IL-8、 IL-12、IL-16和腫瘤壞死因子(TNF)-α及免疫功能指標IgA、IgM、IgG、補體C3和C4及T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均得以改善(P<0.05)，但是他克莫司組患者的上述各項指標的改善程度亦明顯優(yōu)于環(huán)磷酰胺組(P<0.05)。結論 他克莫司聯(lián)合免疫吸附法對老年狼瘡腎炎具有良好的臨床療效，且能夠明顯改善機體的炎癥反應和免疫功能。

他克莫司；環(huán)磷酰胺；系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎；炎性因子；免疫功能

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種可累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，可累及皮膚、關節(jié)、腎臟和中樞神經(jīng)等多種器官〔1〕。系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎(SLEN)是最為常見的并發(fā)癥，也是影響其治療效果、預后及康復的重要因素。據(jù)文獻報道，高達70%的SLEN患者在5～10年內可進展為終末期腎病，進而導致患者死亡〔2〕。老年患者由于機體免疫功能的下降，合并罹患SLEN更易誘發(fā)嚴重的疾病結局。大劑量糖皮質激素的沖擊治療，到環(huán)磷酰胺的小劑量持續(xù)和大劑量沖擊療法使SLEN的預后取得明顯改善，而且隨著多種新型免疫抑制劑的應用，其緩解率亦得以顯著提高。但是，新型的環(huán)磷酰胺療法仍然存在骨髓抑制、感染、肝臟毒性等多種不良副作用。他克莫司是一種新型的鈣調蛋白抑制劑，可選擇性抑制炎性因子的產(chǎn)生和T淋巴細胞的活化和增生進而發(fā)揮治療作用〔3〕。本研究對比觀察他克莫司與環(huán)磷酰胺分別配合免疫吸附法對SLEN的療效及對炎癥因子和免疫功能指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2012年10月右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內科診治并經(jīng)腎臟活檢病理診斷確診的SLEN老年患者86例，男25例，女61例；年齡60～71〔平均(60.80±5.42)〕歲；系統(tǒng)性紅斑狼瘡病程2～10〔平均(5.13±2.31)〕年；SLEN病程1～4〔平均(2.28±0.97)〕年。所有患者均符合1997年美國風濕病協(xié)會修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準4項或4項以上〔4〕，腎臟病理分型主要為Ⅲ型47例、Ⅳ型34例、Ⅴ型5例。所有病例均具備完整的臨床生化檢測和病史資料，心肺和肝功能檢查未發(fā)現(xiàn)異常，且無其他嚴重感染、狼瘡性腦病、高血壓和糖尿病等可導致腎臟損傷的疾病，無合并妊娠或哺乳，就診前3個月內無免疫抑制劑使用史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并征得患者均知情同意，簽署知情同意書。

1.2 分組和治療方案 按照治療方案的不同隨機分為他克莫司+免疫吸附治療組(他克莫司組)和環(huán)磷酰胺+免疫吸附治療組(環(huán)磷酰胺組)，每組43例，兩組患者在年齡、性別、病程、病理分型、腎功能指標、尿蛋白等方面的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。兩組患者均給予糖皮質激素(潑尼松)首劑量0.8～1 mg·kg-1·d-1(由天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司提供，國藥準字H41021039)，并依據(jù)患者病情逐漸減量，直到10 mg/d維持服用。其中，環(huán)磷酰胺組給予靜脈注射環(huán)磷酰胺(山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字H14023686)，并采用間斷沖擊療法，0.75～1.0 g·m-2·次-1，每月1次，療程6個月；他克莫司(由杭州中美華東制藥有限公司提供，國藥準字H20084514)的劑量則為口服0.07～0.1 mg·kg-1·d-1，維持血藥濃度再5～10 ng/L，療程6個月。兩組患者的免疫吸附治療法則采用珠海健帆科技有限公司提供的DNA280型免疫吸附柱進行。嚴格按照說明書要求，利用5%葡萄糖沖洗并灌滿吸附柱，靜止30 min后用肝素氯化鈉預先沖洗，以100～150 ml/min的速度建立體外循環(huán)，吸附時間持續(xù)2 h。

表1 兩組患者一般臨床資料比較±s,n=43)

1.3 臨床療效評定和不良反應觀察 臨床療效的判定分為3個等級：①完全緩解(CR)，即尿蛋白<0.3 g/d，尿沉渣未見異常，血清白蛋白和肌酐未檢測到異?；蛳陆抵脸跏贾档?0%；②部分緩解(PR)：即治療后肌酐值<130 μmol/L，腎功能檢查穩(wěn)定且24 h尿蛋白檢測值下降>50%，白蛋白≥30 g/L；③無效：即肌酐>130 μmol/L，治療后無明顯改善，24 h尿蛋白持續(xù)>2 g/d，腎臟功能伴有惡化或開始透析治療。在治療過程中，詳細記錄兩組患者產(chǎn)生的不良反應情況。

1.4 炎癥反應和免疫功能指標檢測

1.4.1 炎癥反應指標檢測 白細胞介素(IL)-6，-8，-12，-16和腫瘤壞死因子(TNF)-α的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法，在492 nm處測定吸光度，經(jīng)空白值校正后再行標準曲線計算標本中各炎癥反應因子濃度。檢測試劑盒由軍事醫(yī)學科學院邦定生物公司提供，操作由專職檢驗人員完成，并嚴格按照說明書要求進行。

1.4.2 免疫功能指標檢測 血清IgA、IgM、IgG、補體C3、C4的檢測均采用速率散射免疫比濁法，由日本日立7600-020型生化分析儀完成檢測，配套試劑盒購于上海榮盛生物技術有限公司，所有樣品均由專職檢驗人員操作完成并進行嚴格的質量控制。T細胞亞群的檢測則由美國貝克曼爾特流式細胞儀承擔，每份樣品測定10 000個淋巴細胞，并記錄CD3+，CD4+，CD8+和CD4+/CD8+的變化情況?？购丝贵w則采用ELISA法予以檢測。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后他克莫司組患者CR 8例和PR 32例，總體有效率為93.02%，而環(huán)磷酰胺組CR(9例)和PP(23例)共32例，總體有效率為74.42%，明顯低于他克莫司組(χ2=5.460,P=0.019)。

2.2 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 他克莫司組共5例出現(xiàn)不良反應癥狀，包括2例血糖升高、1例胃腸道反應、1例藥物性皮疹和1例藥物性肝損傷，總體不良反應率為11.62%(5/43)；而環(huán)磷酰胺組13例出現(xiàn)不良反應，包括4例胃腸道反應、1例骨髓抑制、1例嚴重感染、2例藥物性皮疹、2例藥物性肝損傷和3例經(jīng)期紊亂，總體不良反應率為30.23%(13/43)，顯著高于他克莫司組(χ2=4.497,P=0.034)。

2.3 兩組患者腎功能和抗核抗體變化比較 治療結束后兩組患者的尿蛋白、尿素氮、肌酐和白蛋白4項腎功能指標及抗核抗體的水平均明顯下降(P<0.05)，而且他克莫司組的降低幅度明顯高于環(huán)磷酰胺組(P<0.05)。見表2。

2.4 兩組患者炎癥反應指標變化比較 治療開始前，兩組患者的炎癥反應因子IL-6，IL-8，IL-12，IL-16和 TNF-α的測量值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后上述指標顯著低于治療前(P<0.05)，且他克莫司組改善程度明顯優(yōu)于環(huán)磷酰胺組(P<0.05)。見表3。

2.5 兩組患者免疫功能指標變化比較 治療前兩組患者的血清IgA、IgM、IgG、補體C3和C4的比較無明顯差異，治療后，兩組患者的免疫功能均出現(xiàn)改善，且他克莫司組改善程度明顯優(yōu)于環(huán)磷酰胺組(P<0.05)；治療前兩組患者CD3+，CD4+，CD8+和CD4+/CD8+無顯著差異，治療后，上述4項指標均出現(xiàn)明顯改善，且他克莫司組改善程度均優(yōu)于環(huán)磷酰胺組(P<0.05)。見表4，表5。

表2 兩組患者腎功能指標和抗核抗體變化比較±s,n=43)

與本組治療前比較：1)P<0.05，下表同

表3 兩組患者炎癥反應指標變化比較±s,n=43)

表4 兩組患者免疫功能指標變化比較

表5 兩組患者T細胞亞群變化比較

3 討 論

環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質激素的沖擊或小劑量持續(xù)服用是SLEN傳統(tǒng)的標準治療方案。該方案在很大程度上具有改善預后、促進患者康復的作用，而且能降低和延緩進展為終末期腎病的可能性〔5〕。免疫吸附法則是新興的一種血液凈化技術，可將機體的抗原或抗體物質作為配基與載體結核形成吸附柱，利用吸附的性能選擇性和特異性地清楚血液中的自身抗體、免疫復合物、補體和炎性因子等病理成分，從而達到治療的目的。但是，該治療方式對老年患者是否有效目前尚未見報道。本研究顯示，環(huán)磷酰胺聯(lián)合免疫吸附法具備抑制SLEN老年患者機體炎癥反應，提高其免疫抵抗能力的作用，但方案在臨床應用中副作用卻仍然顯而易見，總體不良反應率高達30.23%，明顯高于他克莫司組，這與臨床應用的實踐基本相符〔6〕。

他克莫司是一類療效好、副作用發(fā)生率低且無腎臟毒性的藥物。它的主要藥理機制是通過與淋巴細胞內的K506結合蛋白形成復合物，從而干擾鈣調蛋白依賴的信號通路，抑制T細胞釋放如IL-2、IL-4和IL-8等炎癥反應因子，同時抑制T細胞的增殖及相應的B細胞的增生，發(fā)揮免疫抑制作用〔7,8〕。本研究結果提示他克莫司聯(lián)合免疫吸附法在SLEN的應用中能夠通過降低老年患者的炎癥反應水平，進而發(fā)揮臨床治療的療效。此外，他克莫司對于免疫功能指標的影響同樣具有較傳統(tǒng)治療方案更為顯著改善作用，表現(xiàn)為對血清IgA、IgM、IgG、補體C3和C4指標的誘發(fā)抑制效應。有研究顯示，SLEN患者的血清IgA、IgM和IgG水平較正常人群升高，而補體C3和C4則降低，這可能與其發(fā)生和發(fā)展過程中對免疫功能的誘導紊亂和刺激作用有關〔9,10〕。但他克莫司對于這些指標的改善效果良好則再次印證了其強效的免疫抑制及對狼瘡腎炎患者免疫功能的改善作用。由于他克莫司對于T淋巴細胞的增殖有明顯的抑制作用，本研究結果發(fā)現(xiàn)，盡管他克莫司對于T淋巴細胞的增殖和分化具有一定的抑制效應，但是該藥物應用于SLEN患者時則表現(xiàn)出對T淋巴細胞亞群的調節(jié)作用，而且改善效果明顯優(yōu)于環(huán)磷酰胺組。一方面，這可能與活動期系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者外周血中CD4+和CD8+本身的高水平有關〔11～13〕，另一方面，這一現(xiàn)象還與SLEN發(fā)病過程中T淋巴細胞數(shù)量的異常緊密相關〔14,15〕，提示在臨床狼瘡腎炎的防治工作中需要密切監(jiān)視T淋巴細胞的改變并積極給予干預措施。

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〔2015-07-03修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

王 潔(1969-)，女，碩士，教授，碩士生導師，主要從事原發(fā)腎病診治研究。

湯春榮(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的治療對免疫功能影響的研究。

R453

A

1005-9202(2017)11-2783-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.083