醫(yī)護(hù)一體化模式用于青少年脊柱側(cè)彎手術(shù)的效果評(píng)價(jià)

安曉燕， 顧則娟， 王巧桂

1. 南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京 210008 2. 江蘇省人民醫(yī)院護(hù)理部，南京 210029 3. 南京鼓樓醫(yī)院麻醉手術(shù)科，南京 210000

·短篇論著·

醫(yī)護(hù)一體化模式用于青少年脊柱側(cè)彎手術(shù)的效果評(píng)價(jià)

安曉燕1,3， 顧則娟1,2*， 王巧桂3

1. 南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京 210008 2. 江蘇省人民醫(yī)院護(hù)理部，南京 210029 3. 南京鼓樓醫(yī)院麻醉手術(shù)科，南京 210000

目的： 探討醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式應(yīng)用于青少年脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的效果。方法： 60例青少年脊柱側(cè)彎患者隨機(jī)均分為干預(yù)組和對(duì)照組。對(duì)照組實(shí)施手術(shù)室常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組給予醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理。比較兩組患者術(shù)中喚醒質(zhì)量、喚醒時(shí)間、術(shù)畢體溫、術(shù)畢拔管時(shí)間的變化情況，并比較兩組患者護(hù)理前后Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)、Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)的評(píng)分結(jié)果。結(jié)果： 干預(yù)組術(shù)中喚醒時(shí)間和術(shù)畢拔管時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，喚醒質(zhì)量和術(shù)畢體溫高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。干預(yù)組實(shí)施護(hù)理后SAS及SDS評(píng)分均低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。結(jié)論： 醫(yī)護(hù)一體化模式能有效提高青少年脊柱側(cè)彎患者術(shù)中喚醒質(zhì)量，減少體溫變化，減少拔管時(shí)間，改善患者負(fù)性情緒。

醫(yī)護(hù)一體化；青少年；脊柱側(cè)彎；效果

脊柱側(cè)彎是指脊柱節(jié)段向側(cè)方彎曲，伴有三維方向上的椎體旋轉(zhuǎn)，測(cè)量直立正位X線攝片脊柱彎曲Cobb角>10°，臨床表現(xiàn)為駝背、優(yōu)勢(shì)手及兩下肢不等長(zhǎng)等，多見(jiàn)于青少年，發(fā)病率1%～2%[1]?；颊呃吖?、胸廓、骨盆等畸形，影響形體美觀，誘發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)性心理。早期矯形手術(shù)是有效治療措施，但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，其中脊髓損傷是最嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，術(shù)中需監(jiān)測(cè)脊髓功能。喚醒試驗(yàn)是監(jiān)測(cè)脊髓功能的有效方法，但喚醒期間的疼痛、躁動(dòng)等會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理是一種醫(yī)師和護(hù)士共同參與的新型有效整體護(hù)理模式，旨在為患者提供科學(xué)化、系統(tǒng)化及人性化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。目前醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理大多在病房實(shí)施，效果滿意[4-5]，在手術(shù)室護(hù)理中應(yīng)用較少。因此，本研究將醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用于青少年脊柱側(cè)彎患者手術(shù)室護(hù)理，評(píng)估其應(yīng)用效果，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月至2015年12月60例青少年脊柱側(cè)彎患者，均經(jīng)X線攝片、CT和(或)MRI檢查確診，擇期在全身麻醉下行后路脊柱側(cè)彎矯形術(shù)，聽(tīng)力正常。其中男性23例，女性37例；年齡8～16歲，平均(12.35±3.26)歲；體質(zhì)量35～60 kg，平均(45.16±7.84)kg；文化水平：小學(xué)31例，中學(xué)29例；術(shù)前脊柱側(cè)彎Cobb角30°～95°，平均(64.67±15.64)°；King分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型26例，Ⅲ型14例，Ⅳ型9例。

本研究中采用隨機(jī)數(shù)字表法，將60例患者隨機(jī)分為醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)組和常規(guī)護(hù)理組，每組30例，所有患者心、腎、肝等臟器功能無(wú)異常，無(wú)嚴(yán)重肺功能異常，無(wú)精神、心理疾病，認(rèn)知能力正常。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、文化水平、術(shù)前Cobb角、King分型及既往史等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，并與患者監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 常規(guī)手術(shù)室護(hù)理措施 術(shù)前1 d由手術(shù)室護(hù)士至病房訪視患者、術(shù)中由巡回護(hù)士及洗手護(hù)士行常規(guī)護(hù)理操作，術(shù)后1 d手術(shù)室護(hù)士回訪。

1.3 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式

1.3.1 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理小組的成立 成立醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理小組并建立以脊柱專科組長(zhǎng)為組長(zhǎng)的?？谱o(hù)理小組，組員為2名脊柱?？浦鞴茏o(hù)師和2名麻醉醫(yī)師。具體實(shí)施護(hù)理方案包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后醫(yī)護(hù)共同護(hù)理，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)做好醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)工作。

1.3.2 護(hù)理流程 小組制訂醫(yī)護(hù)一體化標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程，強(qiáng)化術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士的有效合作。本研究中由麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士共同進(jìn)行術(shù)前訪視(訪視時(shí)間由術(shù)前1 d提前至術(shù)前2 d)、術(shù)中護(hù)理和術(shù)后回訪(回訪時(shí)間由術(shù)后1 d延至出院前1 d)?；颊咦≡浩陂g每日下午，該小組醫(yī)護(hù)成員利用頭腦風(fēng)暴法討論患者現(xiàn)階段存在的護(hù)理問(wèn)題并提出針對(duì)性護(hù)理措施，動(dòng)態(tài)修正與完善護(hù)理方案。

1.3.3 具體護(hù)理措施 (1)術(shù)前訪視：手術(shù)前2 d，麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同至病房訪視患者，與責(zé)任護(hù)士交談并查閱病例，了解患者的基本情況后在責(zé)任護(hù)士的引領(lǐng)下進(jìn)行床邊術(shù)前訪視。自我介紹后，結(jié)合手術(shù)室圖冊(cè)及語(yǔ)音播放系統(tǒng)向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉過(guò)程及手術(shù)流程，并耐心解答患者疑問(wèn)，初步提高該患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知能力，并與患者建立融洽的護(hù)患關(guān)系，初步樹立醫(yī)療信心。指導(dǎo)患者俯臥位體位練習(xí)，避免眼睛、臂叢神經(jīng)、氣管、生殖器等受壓，講解喚醒試驗(yàn)的意義、過(guò)程和患者配合注意事項(xiàng)，指導(dǎo)腳趾屈曲背伸活動(dòng)，協(xié)助俯臥位下再次行屈曲背伸運(yùn)動(dòng)，達(dá)標(biāo)后，術(shù)前每日訓(xùn)練3～5次。灌輸快速康復(fù)外科理念，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、爬樓梯等訓(xùn)練，提高肺活量，改善肺功能。術(shù)前1 d小組成員再次對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，以鞏固之前的訪視效果，檢查患者對(duì)喚醒試驗(yàn)的執(zhí)行力，并予以強(qiáng)化，加強(qiáng)溝通以舒緩患者的不良情緒。

(2)術(shù)中護(hù)理：運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，擬定術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)，重點(diǎn)做好體溫保護(hù)、體位護(hù)理、喚醒期間護(hù)理及心理護(hù)理等。術(shù)前訪視的小組成員在手術(shù)室門口熱情接待患者至手術(shù)床，保持手術(shù)室適宜溫濕度，加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，做好體溫保護(hù)，喚醒試驗(yàn)前15～20 min及時(shí)停止輸注麻醉藥物。喚醒前，小組成員檢查各種管道在位通暢、患者安全，由巡回護(hù)士呼喚患者姓名，指令其屈曲腳趾和小腿，喚醒期間注意疼痛預(yù)防(加強(qiáng)骨科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的溝通，及時(shí)掌握手術(shù)進(jìn)程，提醒麻醉醫(yī)師喚醒試驗(yàn)期間調(diào)整瑞芬太尼泵速為0.1 μg·kg-1·min-1，喚醒試驗(yàn)結(jié)束后，及時(shí)加深麻醉。做好麻醉蘇醒期躁動(dòng)、寒戰(zhàn)的護(hù)理，給予持續(xù)的體溫監(jiān)測(cè)及體溫保護(hù)。

(3)術(shù)后回訪：術(shù)者和小組成員共同護(hù)送患者回病房，并向病房醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)交班，內(nèi)容包括手術(shù)情況、麻醉情況、患者皮膚情況、術(shù)中出入量、各種管路以及患者心理狀態(tài)等，持續(xù)給予生命體征監(jiān)測(cè)和鼻導(dǎo)管吸氧，并指導(dǎo)患者及家屬使用鎮(zhèn)痛泵的方法及叮囑家屬做好親情支持。自術(shù)后1 d至出院前1 d，小組成員每日下午回訪脊柱側(cè)彎的患者，回訪內(nèi)容包括生命體征、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、脊髓功能、呼吸功能、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中喚醒時(shí)間(BIS值恢復(fù)到70至患者能執(zhí)行指令動(dòng)作的時(shí)間)、喚醒質(zhì)量(好：醒來(lái)安靜，遵指令主動(dòng)完成動(dòng)作；一般：突然醒來(lái)，意識(shí)模糊，肢體運(yùn)動(dòng)未影響到脊柱穩(wěn)定；差：突然醒來(lái)，四肢及軀干運(yùn)動(dòng)劇烈，威脅脊柱穩(wěn)定性)和術(shù)畢體溫(直腸溫度)、術(shù)畢拔管時(shí)間(術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間)?；颊哓?fù)性情緒采用Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)及Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]評(píng)價(jià)，兩份量表均包含20個(gè)項(xiàng)目，共80分，得分與焦慮、抑郁程度正相關(guān)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中喚醒時(shí)間及喚醒質(zhì)量比較 結(jié)果(表1)表明：兩組側(cè)彎患者術(shù)中均進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，干預(yù)組術(shù)中喚醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.01)，喚醒質(zhì)量高于對(duì)照組(P<0.01)。

2.2 兩組患者術(shù)畢體溫和拔管時(shí)間比較 結(jié)果表明：干預(yù)組術(shù)畢體溫明顯高于對(duì)照組[(36.05±0.34)℃vs(35.54±0.36)℃,P<0.05]，而術(shù)畢拔管時(shí)間短于對(duì)照組[(27.87±4.12) minvs(31.63±4.60) min,P<0.05]。

表1 兩組患者術(shù)中喚醒時(shí)間、喚醒質(zhì)量的比較

**P<0.01與對(duì)照組相比

2.3 兩組患者負(fù)性情緒比較 結(jié)果(表2)表明：未接受護(hù)理前，兩組患者SAS及SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在兩組患者均接受護(hù)理后，醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)組SAS評(píng)分及SDS評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。

表2 兩組患者負(fù)性情緒比較 ，分

**P<0.01,*P<0.05與對(duì)照組相比

3 討 論

近年來(lái)傳統(tǒng)護(hù)理模式已無(wú)法滿足患者日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理是近年來(lái)提出的一種全新的護(hù)理模式，核心是“以患者為中心”。 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理的優(yōu)勢(shì)在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)師和護(hù)士的通力合作，同時(shí)又各有側(cè)重，為手術(shù)患者提供三位一體的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)，最大程度滿足患者的多重需求[7]。本研究中麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同參與醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理，共同服務(wù)于青少年脊柱側(cè)彎手術(shù)患者，與傳統(tǒng)護(hù)理組比較取得顯著效果，具有臨床參考價(jià)值。

脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的截骨、內(nèi)固定置入和矯形等手術(shù)操作可能造成脊髓神經(jīng)損傷。圍術(shù)期脊髓神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%～17.1%。術(shù)中喚醒試驗(yàn)是判斷脊髓神經(jīng)受損的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有精確性、高特異性和有效性，但喚醒期間易出現(xiàn)躁動(dòng)、嗆咳、心血管反應(yīng)、導(dǎo)管脫出等不良事件，進(jìn)一步威脅手術(shù)的安全性[8]。本研究根據(jù)脊柱側(cè)彎患者接受的護(hù)理模式不同將側(cè)彎患者分為傳統(tǒng)護(hù)理組(對(duì)照組)及干預(yù)組(醫(yī)護(hù)一體化組)，結(jié)果顯示干預(yù)組術(shù)中喚醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組組，而喚醒質(zhì)量顯著高于對(duì)照組，提示醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理有效改善術(shù)中喚醒質(zhì)量，保證手術(shù)安全。干預(yù)組通過(guò)成立醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理小組，在護(hù)理干預(yù)全局和策略上予以管控，使術(shù)前訪視的內(nèi)容更具針對(duì)性，而且麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士一起訪視，有助于提高術(shù)前干預(yù)效果。小組在患者進(jìn)入手術(shù)室后，再次強(qiáng)化術(shù)前訪視內(nèi)容，告知喚醒期間配合事項(xiàng)；術(shù)中麻醉醫(yī)師通過(guò)BIS監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確調(diào)控麻醉深度；喚醒試驗(yàn)中巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師和骨科醫(yī)師密切配合。這些均有助于提高喚醒質(zhì)量。

本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組術(shù)畢體溫明顯高于對(duì)照組，術(shù)畢拔管時(shí)間少于對(duì)照組，說(shuō)明醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理有利于術(shù)中患者體溫保護(hù)，減少術(shù)畢拔管時(shí)間。分析其原因：醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理加強(qiáng)麻醉深度監(jiān)測(cè)，隨著手術(shù)進(jìn)程調(diào)控麻醉深度(洗手護(hù)士及時(shí)提醒麻醉醫(yī)生主要手術(shù)步驟，如切皮、分離、固定、矯形等，巡回護(hù)士加強(qiáng)生命體征和BIS監(jiān)測(cè)的觀察，及時(shí)提醒麻醉醫(yī)生，維持適宜麻醉深度)。本研究醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理不僅提高護(hù)理人員的核心能力，而且重視術(shù)中體溫保護(hù)和麻醉深度監(jiān)測(cè)，故效果較優(yōu)。

脊柱側(cè)彎影響多臟器發(fā)育和外在形體，產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問(wèn)題，如焦慮、悲觀、抑郁、自卑等負(fù)性情緒[9]。本研究顯示，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理后，干預(yù)組SAS及SDS評(píng)分低于對(duì)照組，提示應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理能顯著改善脊柱側(cè)彎患者的負(fù)性情緒。對(duì)于青少年脊柱側(cè)彎患者而言，從診斷到手術(shù)治療，患者和家屬心理壓力巨大，產(chǎn)生各種負(fù)性情緒。我院既往常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理采取的是術(shù)前1 d及術(shù)后1 d分別由護(hù)士至病房訪視患者各1次，而如今使用的醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)組通過(guò)小組討論，分析青少年患者的心理、精神、社會(huì)、家庭等特點(diǎn)，提供個(gè)性化心理干預(yù)。并將術(shù)前訪視提前至術(shù)前2 d，術(shù)后訪視延伸至出院前1 d，每天動(dòng)態(tài)修正與完善護(hù)理方案。此外，值得注意的是，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理期間聯(lián)合麻醉醫(yī)生共同參與，干預(yù)方式及內(nèi)容較手術(shù)室常規(guī)護(hù)理更為充分科學(xué)，很大程度上滿足脊柱側(cè)彎手術(shù)患者的需求。術(shù)后疼痛是引起患者內(nèi)心不適的主要因素[10]，本研究中一體化護(hù)理干預(yù)組因?yàn)橛新樽磲t(yī)生的參與，使得患者的鎮(zhèn)痛效果更為持續(xù)有效。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理小組成員每日下午集體討論、分析干預(yù)效果和現(xiàn)階段存在的問(wèn)題，使得護(hù)理措施更具針對(duì)性，讓脊柱側(cè)彎患者感受到醫(yī)護(hù)的重視及人文關(guān)懷，從而提高其醫(yī)療依從性。當(dāng)然，本研究在臨床實(shí)踐中也存在一定問(wèn)題，如手術(shù)室護(hù)理人員及麻醉醫(yī)生短缺、醫(yī)療護(hù)理工作量大及護(hù)理理念滯后，均在一定程度上影響研究結(jié)果，需要在今后臨床實(shí)踐中不斷探索和完善。本研究病例數(shù)有限，相關(guān)結(jié)論仍需要多中心大樣本前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究加以證實(shí)。

綜上所述，應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理可明顯改善脊柱側(cè)彎手術(shù)患者的喚醒質(zhì)量，縮短拔管時(shí)間，降低SAS及SDS評(píng)分，改善負(fù)性情緒，值得在圍術(shù)期推廣應(yīng)用。

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[本文編輯] 曉 路， 賈澤軍

Effect of all-in-one medical nursing care on adolescent with scoliosis surgery

AN Xiao-yan1,3, GU Ze-juan2*, WANG Qiao-gui3

1.Nursing College of Nanjing Medical University, Nanjing 210008, Jiangsu, China 2.Department of Nursing, Jiangsu Province People’s Hospital, Nanjing 210029, Jiangsu, China 3.Department of Anesthesia Surgery, Nanjing Drum Tower Hospital, Nanjing 210000, Jiangsu, China

Objective： To investigate the effect of all-in-one medical nursing care on adolescent with scoliosis surgery. Methods： Totally 60 adolescent scoliosis patients were selected and randomly divided into interventional group and control group. The control group

routine nursing, while interventional group received all-in-one medical nursing care. Wake-up quality, wake-up time in operation, postoperative body temperature and extubation time were compared in two groups. Zung self rating anxiety scale (SAS), Zung self rating depression scale (SDS) were compared. Results： Wake-up time and extubation time in the interventional group were significantly less than those in the control group(P<0.05),wake-up quality and postoperative body temperature were significantly higher than those in the control group(P<0.05).SAS and SDS scores in the interventional group were significantly lower than those in the control group(P<0.05). Conclusions： All-in-one medical nursing care could effectively improve wake-up quality, protect the body temperature, reduce extubation time and improve the negative emotions in patients with adolescent scoliosis surgery.

all-in-one medical nursing care; adolescent； scoliosis; effect

2017-02-22 [接受日期] 2017-04-10

安曉燕，碩士生，護(hù)師. E-mail: 604383129@qq.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 025-83718836-5379, E-mail: jassicagu@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170137

R 735.2

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