PCEA單獨或聯(lián)合帕瑞昔布用于腹腔鏡肝左外葉切除術后鎮(zhèn)痛的對比研究

彭遠飛， 陳霏雨， 王 征， 王曉穎， 史穎弘， 周 儉， 樊 嘉

復旦大學附屬中山醫(yī)院肝外科，上海 200032

·論 著·

PCEA單獨或聯(lián)合帕瑞昔布用于腹腔鏡肝左外葉切除術后鎮(zhèn)痛的對比研究

彭遠飛， 陳霏雨， 王 征， 王曉穎， 史穎弘， 周 儉， 樊 嘉*

復旦大學附屬中山醫(yī)院肝外科，上海 200032

目的： 探討硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(PCEA)-帕瑞昔布序貫鎮(zhèn)痛聯(lián)合改良Joel-Cohen切口用于腹腔鏡肝左外葉切除術后鎮(zhèn)痛的有效性。方法： 2013年8月至2016年8月，40例肝腫瘤患者術后分為PCEA組(n=20)和PCEA-帕瑞昔布組(n=20)。所有患者均行同一方式的腹腔鏡肝左外葉切除術，取標本時均采用改良Joel-Cohen切口，術后PCEA組采用硬膜外鎮(zhèn)痛(布比卡因300 mg+芬太尼500 μg+0.9%氯化鈉液250 mL，4 mL/h泵入)，PCEA-帕瑞昔布組采用PCEA-帕瑞昔布序貫鎮(zhèn)痛(24 h內(nèi)使用PCEA，24 h后停PCEA，改用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛40 mg靜脈滴注，12 h/次×2 d)。以視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)比較兩組術后鎮(zhèn)痛效果，同時比較兩組術后排氣時間、下床活動時間、導尿管拔除時間、不良反應等。結(jié)果： 術后1、6、12、24、48、72 h，PCEA組與PCEA-帕瑞昔布組患者靜態(tài)VAS評分、動態(tài)VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。PCEA-帕瑞昔布組術后排氣時間短于PCEA組[(31±8.2) hvs(48±5.2) h]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。PCEA-帕瑞昔布組下床活動時間短于PCEA組[(18±8.2) hvs(26±5.2)h]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。PCEA-帕瑞昔布組尿管拔除時間短于PCEA組[(26±8.2) hvs(68±5.2) h]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。PCEA組術后有2例發(fā)生惡心嘔吐，1例發(fā)生低血壓；PCEA-帕瑞昔布組1例發(fā)生惡心嘔吐，無低血壓發(fā)生。結(jié)論： 腹腔鏡肝左外葉切除術采用改良Joel-Cohen切口時，應用PCEA-帕瑞昔布序貫鎮(zhèn)痛可達到與傳統(tǒng)PCEA鎮(zhèn)痛方案等效的鎮(zhèn)痛效果，且術后恢復更快，鎮(zhèn)痛相關不良反應發(fā)生率更少，值得臨床推廣。

腹腔鏡肝左外葉切除術；鎮(zhèn)痛；硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛；帕瑞昔布

近年來,腹腔鏡肝臟外科發(fā)展迅速，應用日益廣泛。腹腔鏡肝左外葉切除術因肝左外葉獨特的解剖結(jié)構(gòu)，開展較早、應用較多，逐漸成為肝左外葉切除的"金標準"術式[1-2]。該術式因手術標本體積較大，手術切口較大，術后常疼痛顯著[1-2]。腹腔鏡肝臟術后鎮(zhèn)痛目前尚無統(tǒng)一標準，鎮(zhèn)痛方案多沿用開腹手術的硬膜外鎮(zhèn)痛方案，雖鎮(zhèn)痛充分徹底，但對術后恢復影響較大，存在一定不足，并不適用于腹腔鏡肝臟術后鎮(zhèn)痛[3]。我們根據(jù)腹腔鏡肝左外葉切除術后的疼痛特點，采用改良的Joel-Cohen切口切取標本，以最大程度減少創(chuàng)傷和疼痛刺激并保持美觀效果。在此基礎上，本研究進一步采用對照研究分析硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia, PCEA)聯(lián)合帕瑞昔布序貫鎮(zhèn)痛與PCEA單獨鎮(zhèn)痛的療效差異，探討PCEA聯(lián)合帕瑞昔布的鎮(zhèn)痛有效性及安全性，為其臨床應用奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月至2016年8月期間40例連續(xù)的擇期行腹腔鏡肝左外葉切除的肝細胞肝癌患者，按術后鎮(zhèn)痛處理不同分為硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)組(n=20)和PCEA-帕瑞昔布組(n=20)。既往患有胃十二指腸潰瘍或凝血功能障礙者，術前經(jīng)常服用鎮(zhèn)痛藥者以及對非甾體類抗炎藥過敏者排除入組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者術前肝功能Child-Pugh分級均為A級，均采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。采用統(tǒng)一術式行腹腔鏡肝左外葉切除：采用開放法建立氣腹，氣腹壓12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，Trocar布置相同，肝實質(zhì)離斷使用超聲刀，止血采用超聲刀聯(lián)合單極電凝，斷面所有Glisson分支及較大肝靜脈管道用hem-o-lok血管夾夾閉后離斷，斷面出血必要時縫合止血，肝左外葉肝蒂及肝左靜脈以腹腔鏡直線切割吻合器(強生EC60A)閉斷。取標本時均采用改良Joel-Cohen切口(位于雙側(cè)髂前上棘連線下，恥骨聯(lián)合上4～5橫指，切口外橫內(nèi)縱：皮膚皮下層橫行切開，白線及腹膜縱向切開，切口長度7～8 cm)，具體切口示意圖見圖1。

圖1 腹腔鏡左外葉切除術改良Joel-Cohen切口示意圖

下腹部切口(雙側(cè)髂前上棘連線下，恥骨聯(lián)合上4～5橫指)，切口外橫內(nèi)縱(皮膚皮下層橫行切開，白線及腹膜縱向切開，切口長度7～8 cm)

1.3 術后鎮(zhèn)痛方案 術后，PCEA組采用硬膜外鎮(zhèn)痛：布比卡因300 mg+芬太尼500 μg+0.9%氯化鈉液250 mL，背景泵入速率4 mL/h，單次劑量5 mL，鎖定時間10 min；PCEA-帕瑞昔布組采用PCEA+帕瑞昔布序貫鎮(zhèn)痛，術后當天使用PCEA，PCEA藥物組成及泵速同PCEA組，術后24 h停PCEA，改用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛，40 mg靜脈滴注，12 h/次×2 d。

1.4 觀察指標 鎮(zhèn)痛效果評估：采用以視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)法比較兩組術后鎮(zhèn)痛效果，術前1 d向患者講述VAS的操作方法并讓患者理解，術后由不知分組情況的人員在術后1、6、12、24、48、72 h隨訪并記錄靜態(tài)和動態(tài)VAS評分；患者術后如疼痛劇烈(VAS評分≥7)予嗎啡5 mg，同時記錄嗎啡追加人次。記錄比較兩組患者術后排氣時間、下床活動時間、導尿管拔除時間及不良反應(惡心嘔吐、低血壓等)等發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術相關指標 結(jié)果(表1)表明：兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、肝功能Child-Pugh評分等差異無統(tǒng)計學意義。手術均順利完成，無術中并發(fā)癥，手術時間、術中失血量等差異無統(tǒng)計學意義，術后均順利恢復，術后肝功能均恢復良好，無出血、膽漏等術后并發(fā)癥發(fā)生。PCEA組患者切口長度為(7.20±0.41)cm，PCEA-帕瑞昔布組長度為(7.25±0.44) cm，差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較 結(jié)果(表2)表明：PCEA-帕瑞昔布組的鎮(zhèn)痛效果與PCEA組鎮(zhèn)痛效果相當，兩組術后各時點靜態(tài)、動態(tài)VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。PCEA-帕瑞昔布組鎮(zhèn)痛在PCEA停止后，由帕瑞昔布單獨鎮(zhèn)痛時鎮(zhèn)痛作用稍弱于PCEA，但與PCEA相比差異無統(tǒng)計學意義(術后48 h靜態(tài)鎮(zhèn)痛VAS，P=0.061；下床活動時的動態(tài)VAS，P=0.059)。兩組均無爆發(fā)痛發(fā)生，均無嗎啡追加。

表2 兩組患者術后不同時間切口靜態(tài)及動態(tài)VAS評分的比較

2.3 兩組患者術后恢復相關指標的對比 結(jié)果(表3)表明：PCEA-帕瑞昔布組術后拔除導尿管早于PCEA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；PCEA-帕瑞昔布組術后排氣及下床活動早于PCEA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。PCEA-帕瑞昔布組尿管拔除時間、腸道功能恢復時間和下床活動時間均明顯早于PCEA組，可能與改為帕瑞昔布鎮(zhèn)痛后，PCEA對胃腸道功能、排尿的不良抑制作用被終止，以及導尿管及早拔除，患者能更早下床活動密切相關。

2.4 術后兩組患者不良反應的對比 PCEA-帕瑞昔布組術后不良反應少于PCEA組。PCEA組有2例術后發(fā)生惡心嘔吐(10%)，PCEA-帕瑞昔布組有1例發(fā)生惡心(5%)，在24 h停止PCEA改帕瑞昔布后不久即終止。PCEA組術后低血壓的發(fā)生率為5%(1例)，PCEA-帕瑞昔布組無低血壓發(fā)生。

表3 兩組患者術后恢復情況的比較 t/h

3 討 論

術后鎮(zhèn)痛不足會影響患者早期活動、延遲下床時間、影響腸功能恢復、延長恢復時間和住院時間，并延緩傷口愈合、增加靜脈血栓栓塞風險[4]。反之，良好的術后鎮(zhèn)痛則可促進患者盡早恢復活動、加快機體機能恢復、促進胃腸功能恢復、減少并發(fā)癥、縮短患者住院時間、提高患者生命質(zhì)量[4-5]。目前，術后鎮(zhèn)痛已成為加速康復外科(ERAS)的重要環(huán)節(jié)[6-7]。

肝臟術后絕大多數(shù)患者都經(jīng)歷中重度疼痛。盡管相比于開腹手術，腹腔鏡肝臟術后切口要小很多，但腹腔鏡術后患者仍可出現(xiàn)不同程度的疼痛。腹腔鏡左外葉切除以及更大切除范圍的腹腔鏡左右半肝切除手術，手術標本大，標本切口通常相應較大，術后易于出現(xiàn)較重的疼痛。本研究的前期觀察顯示，如不進行足夠的疼痛處理，腹腔鏡肝左外葉切除術后患者多數(shù)經(jīng)歷了中重度疼痛，如果標本切口涉及肌肉橫斷，則術后疼痛更加顯著。因此采取適當?shù)逆?zhèn)痛方法以減輕患者的疼痛和不適，促進術后康復十分必要。

目前腹腔鏡肝切除術后鎮(zhèn)痛尚無統(tǒng)一的標準。腹腔鏡肝臟外科因手術難度大，術后鎮(zhèn)痛開展相對較晚，近年來才獲得一定程度的開展。鎮(zhèn)痛處理常沿用自開腹肝臟手術，但是腹腔鏡手術不同于開腹手術，開腹手術常取用右側(cè)肋緣下切口，需橫斷肌肉，創(chuàng)傷大，術后局部炎癥反應重，疼痛顯著，術后鎮(zhèn)痛需要硬膜外鎮(zhèn)痛這樣強度的鎮(zhèn)痛方式。腹腔鏡則可避免這類巨創(chuàng)切口，于腹部其他部位取用小切口，我們在臨床實踐中，取手術標本采用改良的下腹部Joel-Cohen切口，不橫斷肌肉，手術創(chuàng)傷小，而又兼顧美觀，達到了很好的效果。在取用微創(chuàng)切口基礎上，相應的鎮(zhèn)痛亦取用適用于腹腔鏡手術的鎮(zhèn)痛方式。開腹肝臟手術常采用PCEA。PCEA是利用PCA裝置將藥物用于硬膜外腔，常用局麻藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥。全麻聯(lián)合硬膜外麻醉是肝臟外科常用的麻醉方式，被認為是金標準麻醉方式[3,8]。術后常直接應用麻醉的硬膜外導管行PCEA，PCEA鎮(zhèn)痛效果確切，可以提供高質(zhì)量的鎮(zhèn)痛，較之靜脈阿片類麻醉(PCIA)鎮(zhèn)痛更佳，不良反應相對更少[3,9]。但PCEA對肝臟術后恢復有一定影響[10]，用于微創(chuàng)手術術后鎮(zhèn)痛并不完全合適。

對于腹腔鏡肝左外葉切除術后的患者，我們在臨床實踐中觀察到其術后疼痛有顯著特點，即術后12 h內(nèi)疼痛最劇烈，隨后逐漸減輕，在24 h后會有較顯著的改善，通常持續(xù)時間在48～72 h，此后基本緩解至無需鎮(zhèn)痛。針對腹腔鏡肝臟術后疼痛的這一規(guī)律，本研究先采用強鎮(zhèn)痛的PCEA，再過渡到相對較弱的帕瑞昔布。結(jié)果提示此方法既可獲得充分鎮(zhèn)痛，又盡早地結(jié)束PCEA，避免其不良作用，促進術后恢復。最新發(fā)表的指南主張術后鎮(zhèn)痛采用多模式的鎮(zhèn)痛策略[4]，以選擇性Cox-2抑制劑，非選擇性NSAIDs或?qū)σ阴０被訛榛A用藥，采用多模式鎮(zhèn)痛[4]。本研究的聯(lián)合序貫鎮(zhèn)痛方案與之不謀而合。聯(lián)合PCEA和Cox-2抑制劑帕瑞昔布確可發(fā)揮各自的不同作用，降低單一方法的不足和不良作用。

對于其他的一些鎮(zhèn)痛選擇，在前期研究中，我們亦嘗試使用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)替代PCEA，發(fā)現(xiàn)對于腹腔鏡肝左外葉切除術后，PCIA較之PCEA鎮(zhèn)痛不足而不良反應更多，與其他學者的結(jié)果一致[5]。對于與PCEA聯(lián)合應用的藥物，本研究前期亦嘗試使用過帕瑞昔布以外的其他藥物，包括口服塞來昔布等方案，鎮(zhèn)痛效果難以令人滿意，但應用帕瑞昔布卻可取得相對滿意的鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合序貫應用鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于文獻[11-13]報道。盡管帕瑞昔布是目前NSAID類藥物中相對最為有效的藥物，但較之PCEA的鎮(zhèn)痛效果仍然相對要弱，期待今后有更加有效的藥物，能夠徹底替代PCEA，獲得更佳的術后鎮(zhèn)痛和術后恢復。

綜上所述，本研究為腹腔鏡肝左外葉切除術術后鎮(zhèn)痛提供了一種可選的鎮(zhèn)痛方案。PCEA聯(lián)合帕瑞昔布序貫鎮(zhèn)痛聯(lián)合用于改良Joel-Cohen切口腹腔鏡肝左外葉切除術后鎮(zhèn)痛，可達到良好鎮(zhèn)痛效果，術后恢復快，無顯著不良作用，值得推廣應用。

[ 1 ] 張克志,高軍業(yè),臧金鋒. 規(guī)則性左半肝切除與非規(guī)則性左肝部分切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效比較[J]. 中國臨床醫(yī)學, 2015,22(6): 765-767.

[ 2 ] 路耀軍,王 蓓,葛圣金,等.胸段硬膜外注射新斯的明用于肝部分切除術后鎮(zhèn)痛的效果[J]. 中國臨床醫(yī)學, 2014, 21(2): 164-166.

[ 3 ] KELLIHER L,JONES C,DICKINSON M,et al. Epidural anaesthesia and analgesia for liver resection[J]. Anaesthesia, 2013, 68(9): 975-976.

[ 4 ] 中國研究型醫(yī)院學會肝膽胰外科專業(yè)委員會. 肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015版) [J]. 中華消化外科雜志, 2016, 15(1): 1-6.

[ 5 ] 冷希圣, 韋軍民, 劉連新, 等. 普通外科圍手術期疼痛處理專家共識[J]. 中華普通外科雜志, 2015, 30(2): 166-173.

[ 6 ] NI T G, YANG H T, ZHANG H, et al. Enhanced recovery after surgery programs in patients undergoing hepatectomy: a meta-analysis[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(30): 9209-9216.

[ 7 ] YANG R, TAO W, CHEN Y Y, et al. Enhanced recovery after surgery programs versus traditional perioperative care in laparoscopic hepatectomy: a meta-analysis[J]. Int J Surg, 2016, 36(Pt A): 274-282.

[ 8 ] RODGERS A, WALKER N, SCHUG S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials[J]. BMJ, 2000,321(7275): 1493.

[ 9 ] WALIA A. Anesthetic management for liver resection[J]. J Gastrointest Surg, 2006, 10(2): 168-169.

[10] HUGHES M J, MCNALLY S, WIGMORE S J. Enhanced recovery following liver surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. HPB (Oxford), 2014, 16(8): 699-706.

[本文編輯] 姬靜芳， 賈澤軍

PCEA in combination with parecoxib and PCEA alone for postoperative analgesia of laparoscopic left lateral hepatectomy: a control study

PENG Yuan-fei ,CHEN Fei-yu , WANG Zheng, WANG Xiao-ying , SHI Ying-hong, ZHOU Jian , FAN Jia*

Department of Liver Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To examine the efficacy of analgesia using sequential patient controlled epidural analgesia (PCEA)-parecoxib combined with modified Joel-Cohen incision for laparoscopic left lateral hepatectomy. Methods： From August 2013 to August 2016, 40 hepatocellular carcinoma (HCC) patients were enrolled and divided into PCEA group (n=20) and PCEA-parecoxib group (n=20). Patients in PCEA group

postoperative analgesia by using PCEA (bupivacaine 300 mg+fentanyl 500 μg+250 mL NS，4 mL/h pumping) , while those in PCEA-parecoxib group were subjected to PCEA and parecoxib (40 mg，iv，q12 h×2 d). The visual analog scale (VAS) was used to assess the degree of the postoperative pain. The times of bowel flatus, mobilisation, catheter withdrawal and adverse effects were compared. Results： There was no statistical significance of static VAS scores of PCEA group at 1 h、6 h、12 h、24、48 h and 72 h after surgery between two groups. The time of bowel flatus in PCEA-parecoxib group was (31±8.2) h, which was significantly shorter than that in PCEA group ([48±5.2] h,P<0.001). The time of mobilization in PCEA-parecoxib group was (18±8.2) h, which was also significantly shorter than that in PCEA group ([26±5.2] h,P<0.001). Similarly, the time of catheter withdrawal in PCEA-parecoxib group was (26±8.2) h, which was significantly shorter than that in PCEA group ([68±5.2] h,P<0.001). There were 2 cases of nausea and vomiting and 1 case of hypotension in PCEA group while 1 case of nausea in PCEA-parecoxib group, and no incidence of hypotension. Conclusions： Analgesia using sequential PCEA-parecoxib combined with modified Joel-Cohen incision for laparoscopic left lateral hepatectomy is effective and equivalent to PCEA. It can facilitate a faster postoperative recovery and is worthy of wide application for laparoscopic left lateral hepatectomy.

laparoscopic left lateral hepatectomy; analgesia; patient controlled epidural analgesia; parecoxib

2017-01-01 [接受日期] 2017-03-06

國家自然科學基金(81572296,81372650),上海市自然科學基金(13ZR1406900),復旦大學附屬中山醫(yī)院科技創(chuàng)新基金. Supported by National Natural Science Foundation of China (81572296,81372650), Natural Science Foundation of Shanghai Science and Technology Commission (13ZR1406900), and Zhongshan Science &Technology Innovation Fund (2015).

彭遠飛，博士，主治醫(yī)師. E-mail: pengyuanfei@126.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: fan.jia@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170001

R 614.4+2

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