氟代脫氧葡萄糖PET/CT在膽囊癌術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值

張晨波， 龐麗芳， 薄曉波， 王瑤婕， 王 杰， 王越琦*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200032

·論 著·

氟代脫氧葡萄糖PET/CT在膽囊癌術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值

張晨波1， 龐麗芳2， 薄曉波1， 王瑤婕1， 王 杰1， 王越琦1*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200032

目的： 探討氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET/CT)在膽囊癌患者術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值。方法： 回顧分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院術(shù)前診斷為膽囊癌并接受術(shù)前PET/CT檢查的59例患者的臨床資料。統(tǒng)計(jì)分析PET/CT對(duì)膽囊癌的腫瘤定性、淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。結(jié)果： 59例患者中，55例術(shù)后病理證實(shí)為膽囊癌，1例膽總管癌，3例膽囊炎。PET/CT對(duì)膽囊癌診斷的靈敏度為90.9%，對(duì)淋巴轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度和特異度為61.5%和72.3%，對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度和特異度為66.7%和91.1%。最大攝取值(SUVmax)值在不同腫瘤分期、淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： PET/CT對(duì)膽囊癌的術(shù)前評(píng)估，尤其是淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評(píng)估具有重要的價(jià)值，但在不同分期腫瘤中仍有待進(jìn)一步研究。

膽囊癌；正電子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層；腫瘤分期

膽囊癌是最常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病原因尚不明確，近年來(lái)全球發(fā)病率有上升趨勢(shì)，平均5年生存率僅約5%[1-3]。盡管人們健康意識(shí)日益提高，各種檢查手段不斷改進(jìn)，但是由于膽囊癌早期臨床癥狀不典型，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期，無(wú)法根治性切除。因此，對(duì)疑似膽囊癌患者進(jìn)行術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估，選擇合理有效的治療方案是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施之一。PET/CT是正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography，PET)與CT的結(jié)合，能夠顯示病灶的位置、大小和代謝狀態(tài)，對(duì)惡性腫瘤的診斷、分析、療效評(píng)估有重要作用[4-7]。因此，本研究探討了18F-FDG PET/CT在膽囊癌術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年5月至2015年11月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科就診并且初步診斷為膽囊癌的59例患者的臨床和病理資料。其中，男性22例(37.3%)，女性37例(62.7%)，平均年齡(63.2±10.8)歲(40～84歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過(guò)臨床表現(xiàn)、超聲、CT和(或)MRI初步診斷為膽囊癌；(2)均進(jìn)行PET/CT檢查；(3)均接受手術(shù)或穿刺活檢取得病理結(jié)果。患者的詳細(xì)臨床和病理數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。腫瘤分期依照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第7版。

表1 術(shù)前PET/CT診斷為膽囊癌患者的臨床資料 N=59

1.2 檢測(cè)方法 使用美國(guó)GE公司Discovery VCT 64型PET/CT儀。示蹤劑為18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)，由上海原子科興藥業(yè)有限公司提供，給藥劑量為0.1 mCi/kg。患著檢查前至少禁食6 h，同時(shí)避免靜脈注射含糖補(bǔ)液，糖尿病患者控制血糖于正常范圍內(nèi)?；颊甙察o15 min后，手臂靜脈注射18F-FDG，安靜休息約60 min后行全身PET/CT斷層顯像。先行螺旋CT掃描，CT掃描參數(shù)：電壓140 kV，電流200 mA，層厚3.75 mm，層距3.27 mm；采用標(biāo)準(zhǔn)重建法重建，矩陣512×512，重建層厚1.25 mm。然后進(jìn)行PET圖像采集，采集模式為三維模式，每床位采集2 min，完成后利用CT數(shù)據(jù)對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正，圖像重建采用FBP。采集重建圖像并獲得病灶的標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)和最大攝取值(SUVmax)，檢查結(jié)果經(jīng)2名有PET/CT診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)由科內(nèi)討論得出。PET/CT診斷標(biāo)準(zhǔn)為病灶18F-FDG濃聚程度高于周?chē)＝M織，再根據(jù)SUV值、病灶位置、大小、形態(tài)和放射性分布等判定是否為轉(zhuǎn)移灶。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷及手術(shù) 59例術(shù)前診斷為膽囊癌的患者中，有55例(93.22%)術(shù)后病理為膽囊惡性腫瘤，1例(1.7%)為膽總管癌，3例(5.1%)膽囊炎。55例膽囊癌的患者中，4例(7.3%)行膽囊切除術(shù)，21例(38.2%)行膽囊癌根治術(shù)，18例(32.7%)行擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)，11例(20.0%)行剖腹探查術(shù)或姑息性手術(shù)，1例(1.8%)行膽囊造瘺術(shù)。其余4例非膽囊癌患者中，1例膽總管癌患者行膽管癌根治性切除術(shù)、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；3例膽囊炎癥的患者中，1例行膽囊造瘺術(shù)，1例行肝部分切除+膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)，1例行膽囊切除術(shù)。

2.2 PET/CT診斷 59例患者中，PET/CT術(shù)前診斷54例膽囊癌，5例良性疾?。恍g(shù)后病理證實(shí)膽囊癌55例，炎癥患者4例。55例術(shù)后病理證實(shí)為膽囊癌的患者中，19例術(shù)前PET/CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中8例(40.4%)術(shù)后病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；8例術(shù)前PET/CT提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能，其中4例(50%)術(shù)中探查及術(shù)后病理見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

59例患者中，PET/CT診斷膽囊癌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為：90.9%、0.0%、92.6%和0.0%。55例確診為膽囊癌的患者中，PET/CT診斷腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為：61.5%、72.3%、40.4%、82.1%和66.7%、91.1%、50.0%、87.2%(表2)。

2.3 不同TNM分期的SUVmax 腫瘤不同T、N、M分期的SUVmax值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤的SUVmax差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤早期(Tis+Ⅰ+Ⅱ期)和進(jìn)展期(Ⅲ+Ⅳ期)的SUVmax差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 PET/CT對(duì)膽囊癌及其轉(zhuǎn)移的診斷 n/N，%

分 期nSUVmaxP值T分期0.542 Tis36.90±3.68 T1315.13±10.51 T2199.41±5.30 T32111.10±6.18 T499.76±5.77N分期0.541 N03210.90±6.60 N178.74±4.47 N268.14±4.34M分期0.750 M04310.41±6.12 M1109.74±5.45淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 無(wú)3410.90±6.600.223 有138.46±4.23病理分期0.862 Tis+Ⅰ+Ⅱ期2010.48±6.42 Ⅲ+Ⅳ期3510.18±5.78

3 討 論

膽囊癌是最常見(jiàn)且最具侵襲性的膽道惡性腫瘤，預(yù)后極差，5年生存率僅為5%[2]。早期診斷對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要，然而膽囊癌早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已為中晚期。盡管隨著各種影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，如超聲、超聲造影、CT、MRI等在膽囊癌診療中的綜合應(yīng)用，膽囊癌的診斷及分期準(zhǔn)確率不斷提高，但是僅10%的患者診斷時(shí)處于適合手術(shù)切除的狀態(tài)[3]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估，尤其是對(duì)有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移精確評(píng)估，以避免不必要的剖腹探查顯得尤為重要。PET/CT作為最先進(jìn)的檢測(cè)手段之一，對(duì)各類惡性腫瘤的診斷、分析、療效評(píng)估有著重要作用。

本研究入組59例術(shù)前擬診斷為膽囊癌的患者，其中術(shù)后病理顯示有55例膽囊癌、3例膽囊炎性疾病、1例膽總管癌，PET/CT對(duì)膽囊癌的術(shù)前診斷靈敏度為90.9%、特異度為0%。Corvera等[4]研究顯示，31例膽囊癌患者中，PET/CT對(duì)原發(fā)腫瘤的診斷靈敏度約為87%，特異度約為50%。Koh等[8]也進(jìn)行了類似研究，發(fā)現(xiàn)其靈敏度和特異度分別為75%和87.3%。本研究中，PET/CT對(duì)原發(fā)腫瘤的檢測(cè)靈敏度較高，可能與合并其他檢查或評(píng)估有關(guān)。膽總管癌進(jìn)展后與膽囊癌表現(xiàn)類似，二者鑒別十分困難。而良性疾病，尤其是炎癥感染時(shí)，PET/CT難以鑒別。本研究中3例膽囊炎均影響到周?chē)K器，造成鄰近器官炎癥反應(yīng)。同時(shí)本研究中無(wú)膽囊癌真陰性病例，特異度為0，與研究[6-7,9-10]類似。

淋巴轉(zhuǎn)移是膽囊癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響根治性手術(shù)方式的選擇及患者預(yù)后的重要因素。CT術(shù)前判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要根據(jù)淋巴結(jié)大小，而PET/CT可以通過(guò)觀察病灶代謝變化發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。本研究中，PET/CT對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度和特異度分別為61.5%和72.3%；靈敏度高于Kim等[11]的研究，而特異度較其低。CT對(duì)淋巴轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度約為47.4%和64.7%[11]，較本研究中PET/CT的靈敏度和特異度低，提示PET/CT對(duì)淋巴轉(zhuǎn)移的診斷相對(duì)CT檢測(cè)有一定優(yōu)勢(shì)。

目前研究多認(rèn)為，PET/CT與MDCT等檢查比較，對(duì)原發(fā)性膽囊癌的檢出并無(wú)優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于不確定的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶有診斷價(jià)值。Corvera等[4]研究了31例膽囊癌患者，結(jié)果顯示PET/CT對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的靈敏度約為87%，特異度約為89%。本研究中PET/CT對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度約為66.7%，特異度約為91.1%，與該研究接近，提示PET/CT對(duì)膽囊癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有較高的特異度。因此，有研究[12]將PET/CT作為膽囊切除術(shù)后偶發(fā)膽囊癌患者再次手術(shù)的重要評(píng)估手段。

SUVmax是PET/CT在腫瘤診斷中的常用指標(biāo)。有研究[13]表明，膽囊癌的SUVmax臨界值為3.65，即PET/CT區(qū)分良性病變與惡性病變的交界點(diǎn)。SUVmax與膽囊癌預(yù)后有關(guān)，然而SUVmax是否與腫瘤分期、淋巴轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)，目前報(bào)道較少。本研究顯示，腫瘤SUVmax在膽囊癌不同T分期間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而腫瘤早期(Tis+Ⅰ+Ⅱ期)和進(jìn)展期(Ⅲ+Ⅳ期)，腫瘤的SUVmax差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤的SUVmax在不同N分期和M分期差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膽囊癌的SUVmax在不同分期中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與膽囊慢性炎性病變是導(dǎo)致癌變的重要原因，而炎癥同樣可使SUVmax增高有關(guān)，同時(shí)不排除樣本量較少造成的結(jié)果偏倚。

綜上所述，PET/CT作為目前先進(jìn)的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段，對(duì)膽囊癌的術(shù)前評(píng)估，尤其對(duì)淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評(píng)估具有重要的價(jià)值，能為治療方案的制定提供重要依據(jù)，可以使部分患者避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。今后尚需要進(jìn)一步積累樣本量，以驗(yàn)證本研究結(jié)論。

高爐冶煉所需的原料主要有燒結(jié)礦、球團(tuán)礦、塊礦、焦炭、輔料(如石灰石)等。其中焦炭既是還原劑也是燃料，在冶煉過(guò)程中，焦炭燃燒并與礦石、輔料發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，釋放二氧化碳。不同選礦廠提供的燒結(jié)礦、球團(tuán)礦、塊礦的顆粒大小和化學(xué)成分不同，將其與焦炭、輔料嚴(yán)格按照一定比例混合為爐料的工藝稱為配料，在這里，本文將生產(chǎn)單位鐵水(1 t)所需的一定比例的混合爐料稱為“配方”。

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[本文編輯] 姬靜芳， 賈澤軍

The value of18F-FDG PET/CT in preoperative assessment of gallbladder carcinoma

ZHANG Chen-bo1, PANG Li-fang2, BO Xiao-bo1, WANG Yao-jie1, WANG jie1, WANG Yue-qi1*

1. Department of General Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 2. Department of Nuclear Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To explore the value of18F-FDG PET/CT in preoperative assessment of patients with gallbladder carcinoma. Methods： The clinical data of 59 patients who were preliminarily diagnosed as gallbladder cancer and who accepted PET/CT preoperatively in Zhongshan hospital, Fudan university were retrospectively analyzed. The diagnostic value of PET/CT in the identification of tumor, lymph node metastasis and distant metastasis of gallbladder cancer was statistically analyzed. Results： Of the 59 patients, 55 patients were postoperatively pathologically confirmed as gallbladder cancer, 1 patient as cholangiocarcinoma and 3 patients as inflammatory disease of gallbladder. The sensitivity of PET/CT in tumor identification was 90.9%，while the sensitivity and specificity of PET/CT in the diagnosis of lymph node metastasis and distant metastasis were 61.5% and 72.3%, 66.7% and 91.1%， respectively. SUVmax value showed no statistical difference in tumor staging, lymph node metastasis and distant metastasis. Conclusions： PET/CT is of important value in the preoperative evaluation of gallbladder cancer, especially in the assessment of lymph node metastasis and distant metastasis. However, its value in tumor staging remains to be further evaluated.

gallbladder carcinoma; positron emission computed tomography; tumor staging

2017-01-17 [接受日期] 2017-02-20

國(guó)家自然科學(xué)基金(81502004)，上海市科學(xué)技術(shù)生物委員會(huì)生物醫(yī)藥領(lǐng)域項(xiàng)目(16411952000). Supported by National Natural Science Foudation of China (81502004) and Program of Shanghai Science and Technology Commission on Biology and Medcine (16411952000).

張晨波, 碩士,住院醫(yī)師. E-mail: zhang.chenbo@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: wang.yueqi@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170048

R 735.8

A