以腭舌肌解剖定位的改良腭咽成形術治療中重度OSAHS臨床研究

徐志勇，冀麗梅，魏芳芳，張俊瑤，郝建海，海占兵

(中國人民解放軍第251醫(yī)院耳鼻喉科，河北 張家口 075000)

以腭舌肌解剖定位的改良腭咽成形術治療中重度OSAHS臨床研究

徐志勇，冀麗梅，魏芳芳，張俊瑤，郝建海，海占兵

(中國人民解放軍第251醫(yī)院耳鼻喉科，河北 張家口 075000)

目的 探討依據(jù)腭舌肌解剖定位的改良腭咽成形術治療口咽狹窄的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者的療效。方法 對58例口咽狹窄的中重度OSAHS患者采取改良腭咽成形手術，對比術前、術后各項指標的變化，睡眠呼吸監(jiān)測(PSG)結果結合病人自覺癥狀評價治療效果，并以嗜睡量表(ESS)評價遠期效果。結果 術后經半年至3年隨訪，根據(jù)PSG,監(jiān)測結果，治愈13例(AHI<5)，顯效18例(AHI<20并降低≥50%)，有效22例(AHI降低≥50%)，無效5例；有效率91.4%。治療后和治療前比較,AHI、LSaO2及ESS評分均有明顯改善(P<0.01)。結論 以腭舌肌解剖定位的改良腭咽成形術治療口咽狹窄的中重度OSAHS患者，可明顯改善患者生存質量，手術效果肯定。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；懸雍垂腭咽成形術；改良腭咽成形術

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種危害人體健康的常見病，主要原因為上氣道狹窄，主要表現(xiàn)為睡眠時鼾聲過響和頻發(fā)呼吸暫停造成的一系列缺氧癥狀，如晨起頭痛、頭暈、白天嗜睡、記憶力減退等，還容易并發(fā)高血壓、心律失常，甚至有猝死的潛在危險。我們應用改良腭咽成形術治療58例OSAHS患者，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013-06—2016-05中國人民解放軍第251醫(yī)院收治的58例中重度OSAHS患者，根據(jù)睡眠呼吸監(jiān)測(PSG)結果確診[1]，其中男51例，女7例；年齡19～63歲，平均(37.8±10.6)歲；病史1～15年，平均(5.98±3.61)年；平均體重指數(shù)(BMI)(30.4±3.06)kg/m2。呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)(63.9±18.1)次·h-1，其中AHI<30者6例，AHI>30者52例。臨床表現(xiàn)：睡眠打鼾及間斷呼吸暫?；虮镄眩滋煲灼?、嗜睡，記憶力減退。檢查可見扁桃體肥大，懸雍垂及腭咽弓黏膜組織肥厚或下垂，咽腔狹窄。電子喉鏡檢查行Muller試驗確定阻塞部位在口咽部或以口咽部狹窄為主。其中合并鼻甲肥大9例，鼻中隔偏曲8例，過敏性鼻炎2例，鼻息肉2例，高血壓7例，糖尿病2例。全部患者自愿接受改良腭咽成形手術。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

58例患者均在全麻下行改良腭咽成形術，低溫等離子手術系統(tǒng)(美國杰西)切除雙側扁桃體，注意保持腭舌肌的完整。切開腭咽弓，提起懸雍垂，沿懸雍垂二側緣由內下向外上切開腭咽弓上端，至懸雍垂根部、與腭舌肌在同一高度。處理懸雍垂，夾持懸雍垂，以低溫等離子70刀頭切除游離端，保留腭舌肌平面以下約1 cm，縫合黏膜?？p合腭咽弓，將腭咽弓向上、向外牽拉，以8字縫合法固定于腭舌弓，盡量覆蓋扁桃體窩創(chuàng)面，使腭咽弓黏膜展平但無明顯張力，多余的腭舌弓組織側在縫合后剪除，以保證黏膜切緣充分接觸。伴有鼻腔阻塞性疾病者，同期行鼻腔擴容術，包括鼻中隔矯正術，中下鼻甲部分切除術，鼻息肉摘除術，鼻竇開放術。術后保留氣管插管6 h，或至完全清醒再取除氣管插管。全部患者術后均給予止血、抗炎治療，短期應用糖皮質激素以減輕傷口水腫。

1.2.2 監(jiān)測方法

分別于手術前及手術后半年以上行PSG，所有檢測均由同一組人使用同一臺監(jiān)測儀器完成，重點觀察AHI及最低血氧飽和度(LSaO2)。出院半年后開始隨訪并記錄嗜睡量表(ESS)評分。隨訪半年～3年，以PSG監(jiān)測結果結合病人自覺癥狀評價治療效果。

1.3 療效評定標準

治愈：AHI<5次·h-1，患者的術前自覺癥狀基本消失，對手術效果非常滿意；顯效：AHI<20次·h-1，且降幅>50%，患者的術前自覺癥狀明顯減輕，對手術效果非常滿意；有效：AHI降幅>50%，患者的術前自覺癥狀減輕，對手術效果滿意；無效：AHI監(jiān)測結果無改善或加重，術前的自覺癥狀基本無改善，對手術效果不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

經半年至3年隨訪，治愈13例，顯效18例，有效22例，無效5例，有效率91.4%。治療后和治療前比較，AHI、LSaO2及ESS評分明顯改善(P<0.01)(見表1)。張口發(fā)“啊”音，軟腭下緣多在舌面水平，輕壓舌體即可見寬大的咽腔或見軟腭后方通暢的鼻咽通道。鼻腔返流8例在1周內恢復，3例在1～3月后恢復。術后1月軟腭切口愈合處呈白色瘢痕狀，6例出現(xiàn)軟腭異物感，約半年后減輕。2例扁桃體窩下極出血，及時止血。所有患者術后咽腔寬暢，未見狹窄，無開放性鼻音，未出現(xiàn)耳悶、耳鳴、聽力下降等耳部癥狀。

表1 AHI、LSaO2、ESS術前術后統(tǒng)計對比

注：與手術前比較*P<0.01。

3 討 論

目前，OSAHS發(fā)病有逐漸增多的趨勢，肥胖是OSAHS發(fā)病的獨立危險因素，減輕體重是對多數(shù)鼾癥患者有效的治療措施。佩戴呼吸機治療雖然有效，但因為不適應而中斷使用呼吸機的情況時常發(fā)生[2-3]。手術治療仍是目前有效且為多數(shù)患者接受的治療方式，因此探索更好的手術方式，最大程度緩解癥狀并減少并發(fā)癥及術后不適感，為當前研究主要方向。

腭咽成形術是治療OSAHS的主要術式，手術目的是擴大咽腔的左右徑和前后徑，其成功的關鍵在于兼顧擴大咽腔和保護腭咽功能，二者之間的矛盾令很多醫(yī)生感到困惑。我們在參考經典的懸雍垂腭咽成形術(UPPP)及多種改良術式的基礎上[4-6]，將解剖性手術列為我們追求的目標[7]，根據(jù)腭肌解剖特點，提出以腭舌肌解剖定位的腭咽成形術并付諸實踐，效果可靠。手術不因舌體高度及軟腭長度而改變手術范圍，不損傷軟腭功能，不加重患者的打鼾或憋氣癥狀，對解除中重度OSAHS患者癥狀有明顯效果。低溫等離子技術的應用使手術中出血減少，對組織熱輻射損傷小，腭咽肌肉解剖清晰，在保證療效的同時，能夠大大降低并發(fā)癥的發(fā)生[9]。隨訪發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者術后1個月出現(xiàn)咽部干燥感，半年后逐漸減輕或消失。多數(shù)患者癥狀改善可維持長期不變，少數(shù)患者由于體重增加而沖減手術效果。本組無效5例皆因患者術后體質量增加10 kg以上，因此應向患者強調手術后減輕質量的重要性[10]。

我們采用的改良腭咽成形術依據(jù)以下理念：①縮短懸雍垂，消除其后墜造成的阻塞，同時保留部分懸雍垂及黏膜有助于減輕軟腭干燥感；②腭咽弓向外上翻起，對擴大鼻咽通道起主要作用；③縫合后形成的軟腭緣是由腭舌弓牽拉腭咽弓，形成拱形邊緣，成形后的軟腭包括殘存的懸雍垂肌、完整的腭帆提肌、腭帆張肌、腭舌肌，以及向外上翻折的腭咽肌，封閉鼻咽的功能不受影響，仰臥位時，腭舌肌與腭帆張肌對舌體有托舉作用，堅實的軟腭緣既牽拉軟腭防止其后塌，又可承托后墜的舌體，保證軟腭與鼻咽之間的通道；④腭舌肌作為顯著的解剖標志，為處理腭咽弓及懸雍垂提供參考；⑤采用8字縫合法，可以減輕結扎用力，減輕對局部血運的影響，防止或延緩腭弓裂開。軟腭肌肉及咽縮肌的的暴露均會增加疼痛感，因此強調盡量采用黏膜覆蓋創(chuàng)面。

OSAHS的發(fā)病原因包括多種因素，如上氣道及其周圍組織的解剖異常、上氣道擴張肌的肌力異常、覺醒閾值及呼吸控制等生理因素的異常。手術治療主要針對上氣道及其周圍組織[11]。多項研究證實，即使是客觀有效率并不理想的UPPP，其主觀療效往往較為肯定，可明顯緩解患者的主觀癥狀、改善生活質量、降低心血管疾病的發(fā)生率及OSAHS相關交通事故的發(fā)生率等[12-14]。我們在本組病例中應用改良腭咽成形術治療OSAHS，可使多數(shù)患者在術后主觀癥狀減輕50%以上。而多數(shù)患者對癥狀減輕50%的效果非常滿意。

因呼吸用力，OSAHS患者常伴有鼻腔黏膜充血，鼻甲肥厚，臥位時的鼻阻癥狀可能被呼吸暫停癥狀所掩蓋。因此對伴有鼻腔通氣不暢的患者積極進行相應手術治療，能夠更好地提高腭咽成形術的效果。

我們認為，以腭舌肌作為解剖標志進行的腭咽成形術，術后呼吸及通氣改善迅速且明顯，操作過程簡便易行，治療效果肯定，極少出現(xiàn)鼻咽返流及其他并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

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[責任編輯：李薊龍 英文編輯：劉彥哲]

Clinical Study of Palatoglossus-Guided UPPP in Treatment of Moderate and Severe OSAHS

XU Zhi-yong,JI Li-mei,WEI Fang-fang,ZHANG Jun-yao,HAO Jian-hai,HAI Zhan-bing
(Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,251st Hospital of PLA，Zhangjiakou,Hebei 075000,China)

Objective To observe the therapeutic effects of modified operation of uvulopalatopharyngoplasty(UPPP),guided anatomically by palatoglossus on moderate and severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).Methods58 cases of operation were performed on moderate and severe OSAHS by using such a modified UPPP surgery.The changes of the indices were observed before and after operation and the long-term outcome was evaluated by sleepiness scale(ESS).Results All cases were followed up from six months to three years after the surgery.Polysomnograpgy(PSG)data showed that 13 cases were cured(AHI<5),18 cases excellently effective(AHI<20 and decreased by≥50%)22 cases effective(AHI decreased by≥50%),and 14cases ineffective.The total effectiveness was 91.4%.The scores of AHI,LSaO2and ESS after treatment were significantly improved(P<0.01)when compared with those before treatment.Conclusion A modified operation with a palatoglossus-guided procedure in routine UPPP significantly improves disease-specific quality of life and sleep apnea symptoms in patients with sleep apnea.Consequently,it is a good procedure for the treatment of OSAHS.

obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;uvulopalatopharyngoplasty;modified UPPP

徐志勇(1966-)，男，河北固安人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：咽喉疾病。

R 563.8

A

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.04.005

來稿日期：2016-10-24