不同血液凈化方式對(duì)腎性骨病相關(guān)因素的影響

白 潔,王淑芳,鄭麗莉,溫永青

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論 著

不同血液凈化方式對(duì)腎性骨病相關(guān)因素的影響

白 潔1,王淑芳2,鄭麗莉1,溫永青1

目的 比較不同血液凈化方式對(duì)腎性骨病相關(guān)指標(biāo)的影響。方法 選取在我院血液凈化中心行維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD )6個(gè)月以上均符合腎性骨病診斷的患者64例,隨機(jī)分為4組, 即低通量血液透析(HD)、高通量血液透析(HFHD)、血液透析+血液透析濾過(guò)(HD+HDF) (1次/周)及血液透析+血液灌流 (HD+HP) (1次/周) ,每組16例,比較各組治療前及治療24周后血鈣(Ca)、血磷(P)、甲狀旁腺激素(PTH)、堿性磷酸酶(ALP)及β2-微球蛋白(β2-MG)，并計(jì)算鈣磷乘積(Ca×P)。結(jié)果 HFHD組、HD+HDF組及HD+HP組治療后與治療前相比血P、PTH、ALP、β2-MG、Ca×P均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); HD+HDF組治療后清除血P(1.91±0.19)mmol/L、β2-MG(11.32±2.61)mg/L及PTH(347.21±152.05)pg/ml優(yōu)于HFHD組(1.98±0.14)mmol/L、β2-MG(17.09±5.60)mg/L及PTH(471.98±123.02)pg/ml，HD+HP組治療后清除血P(1.92±0.09)mmol/L、β2-MG(12.62±3.34)mg/L及PTH(337.96±142.80)pg/ml也優(yōu)于HFHD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), HD+HDF組與HD+HP組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;HD組治療前后血P、Ca×P、PTH、β2-MG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組治療前后血鈣水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 HFHD組、HD+HDF組、HD+HP組在清除血P、PTH及β2-MG上優(yōu)于HD組，尤其HD+HDF組、HD+ HP組更優(yōu)。

腎性骨病;血液透析;血液灌流;甲狀旁腺激素; β2-微球蛋白

腎性骨病即慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂(chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD),是由慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)導(dǎo)致礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的綜合征，包括Ca、P、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、維生素D的代謝異常,以及軟組織鈣化及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism，SHPT)[1]。CKD隨著腎功能進(jìn)行性惡化，并隨之加重，幾乎所有血液透析患者都發(fā)生腎性骨病。腎性骨病，與 CKD 患者的病理性骨折和心血管并發(fā)癥相關(guān)，是導(dǎo)致殘疾和死亡的重要原因，早期診斷和治療腎性骨病是提高 CKD 患者生存率和生活質(zhì)量的重要措施[2]。隨著血液凈化技術(shù)的迅速發(fā)展，以及在臨床普遍應(yīng)用MHD患者的壽命明顯延長(zhǎng)，均不同程度合并CKD-MBD，主要表現(xiàn)為骨折、骨痛、皮膚瘙癢、行走困難及軟組織血管鈣化等[3]。本研究旨在比較不同血液凈化方式對(duì)腎性骨病相關(guān)指標(biāo)的影響，為維持性血液透析合并腎性骨病患者選擇更合理的血液凈化方式及進(jìn)行有針對(duì)性的治療，從而提高透析治療的質(zhì)量，降低患者病死率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2014-06至2014-12在我院血液凈化中心行MHD均符合診斷腎性骨病的患者：(1)皮膚瘙癢、骨痛、行走困難及轉(zhuǎn)移性鈣化等臨床癥狀和體征；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查血Ca降低及P、PTH升高，影像學(xué)證實(shí)有血管或瓣膜鈣化；(3)近期未發(fā)生過(guò)感染、活動(dòng)性疾病、心力衰竭和惡性腫瘤的患者；(4)透析患者干體質(zhì)量穩(wěn)定，透析治療時(shí)血流暢通，不易發(fā)生低血壓、肌肉痙攣等；(5)超濾后能達(dá)到或接近干體質(zhì)量；(6)患者血漿白蛋白≥30 g/L，血紅蛋白≥100 g/L。每周透析3次，治療時(shí)間為4 h/次。共納入64例，男36例，女28例；年齡18～70歲，平均(47.03±12.41)歲；透析齡24～96個(gè)月，平均(65.44±21.27)個(gè)月。入組觀察期間患者均病情平穩(wěn)，無(wú)轉(zhuǎn)院及死亡。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎24例，高血壓性腎損害16例，糖尿病腎病 14 例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，多囊腎3例，梗阻性腎病 2例。將64例隨機(jī)分為4組，即低通量血液透析組(hemodialysis，HD)、高通量血液透析組(high-flux hemodialysis,HFHD)、血液透析+血液透析濾過(guò)組(hemodiafiltration，HDF)(HD+HDF)及血液透析+血液灌流(hemoperfusion，HP)(HD+HP)，每組16例，其中HD+HDF組與HD+HP組是在低通量透析基礎(chǔ)上每周再行一次在線血液透析濾過(guò)及血液灌流治療。4組患者的性別、年齡、透析齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均自愿參與臨床研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 入選患者治療期間均低磷飲食，常規(guī)應(yīng)用鈣劑(碳酸鈣D3，1200 mg，1次/d，隨餐服用)，活性維生素D(PTH范圍在300～500 pg/ml，口服骨化三醇1～2 μg；500～1000 pg/ml，口服骨化三醇2～4 μg；1000 pg/ml以上，口服骨化三醇4～6 μg) 鐵劑及促紅細(xì)胞生成素。血管通路分別為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈置管。(1) HD組：使用4008S型透析機(jī)及 FX10聚砜膜透析器(德國(guó)Fresenius公司)，有效膜面積為1.8 m2。應(yīng)用雙極反滲超純凈水碳酸氫鹽透析液，透析液鈣離子濃度為1.5 mmol/L，透析液流量500 ml/min。(2) HFHD組：應(yīng)用FX80聚砜膜透析器(德國(guó)Fresenius公司)，有效膜面積為1.8 m2。(3)HD+HDF組：應(yīng)用On - line HDF血液透析濾過(guò)機(jī)及FX1000透析濾過(guò)器(德國(guó)Fresenius 公司)，有效膜面積為2.2 m2。采用后稀釋，置換液速度為50～100 ml/min, 置換液總量20 L/次。(4)HD+HP組：應(yīng)用HA-130型樹脂灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)。HD+HP治療時(shí)先沖洗灌流器，用5%葡萄糖注射液500 ml進(jìn)行沖洗，再用每500 ml含20 mg肝素的生理鹽水沖洗灌流器及管路，總量需要2000 ml，沖洗時(shí)可用手輕拍灌流器排出氣泡。血液灌流治療時(shí)間為2 h，2 h后將灌流器取下，繼續(xù)血液透析治療，所用透析器與HD組相同。4種血液凈化治療時(shí)間均為4 h, 除HFHD組治療時(shí)血流速度300 ml/min，透析液流量800 ml/min，其余3組治療時(shí)血流速度200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。

2 結(jié) 果

HFHD組、HD+HDF組及HD+HP組治療后與治療前相比血P、PTH、ALP、β2-MG水平，鈣磷乘積(Ca×P)均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HD+HDF組、HD+HP組治療后清除血P、β2-MG及PTH優(yōu)于HFHD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HD+HDF組與HD+HP組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HD組治療前后血P、Ca×P、PTH、β2-MG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組治療前后血鈣水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 4組血液凈化方式治療前及治療24周后結(jié)果 (n=16；

注：與同組治療前比較,①P<0.05

3 討 論

腎性骨病是慢性腎臟病MHD患者常見并發(fā)癥，是以腎功能受損導(dǎo)致機(jī)體鈣磷代謝障礙的一組臨床癥狀，表現(xiàn)有骨重塑紊亂、骨營(yíng)養(yǎng)不良[4]。隨著腎功能逐漸惡化至尿毒癥期，幾乎所有患者都發(fā)生腎性骨病，引起骨骼的損害，致使血管鈣化和發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，與患者的透析質(zhì)量、生活質(zhì)量及病死率有著緊密的聯(lián)系[5]。導(dǎo)致終末期腎衰竭(End-stage renalfailure，ESRD)血液透析患者會(huì)出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，其原因與低鈣血癥和1,25-二羥維生素D3的缺乏有關(guān)。除此之外,高磷血癥對(duì)甲狀旁腺的功能和增生也有直接影響，這些均會(huì)進(jìn)一步加重SHPT。甲狀旁腺激素水平升高引起的高轉(zhuǎn)化性骨病，不僅使骨骼受到嚴(yán)重侵害，而且還導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂、皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等[5]。磷為小分子物質(zhì)，因外周有水分子環(huán)繞，故其清除原理與中分子物質(zhì)相似。PTH為中分子物質(zhì)，是重要的尿毒癥毒素之一。β2-MG是導(dǎo)致透析相關(guān)淀粉樣變性的主要因素，其為中分子物質(zhì)，主要經(jīng)腎臟代謝，慢性腎衰竭時(shí)β2-MG由于清除障礙而發(fā)生潴留，代謝性酸中毒及微炎性反應(yīng)等致β2-MG合成釋放增加，規(guī)律性血液透析患者血漿β2-MG水平顯著增高，是健康人的 40～60 倍[6]。

本研究通過(guò)觀察行24周不同血液凈化方式治療的透析患者骨代謝指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)不同血液凈化方式對(duì)糾正骨代謝紊亂方面存在差異。HD+HDF、HD+HP、HFHD組在清除中分子物質(zhì)PTH、β2-MG及小分子物質(zhì)P的效果優(yōu)于HD組，且HD+HDF、HD+HP組更優(yōu)于HFHD組。而HD+HDF與HD+HP組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，已有關(guān)于不同血液凈化方式對(duì)PTH、β2-MG影響的報(bào)道，但各種凈化方式之間的比較的報(bào)道仍較少。如葉朝陽(yáng)等[7]報(bào)道，高通量血液透析對(duì)清除 PTH 和β2-MG有效。史應(yīng)進(jìn)等[8]研究顯示，血液灌流和血液透析濾過(guò)可有效清除PTH與β2-MG。理論上講HDF具有彌散和對(duì)流兩種作用，可有效清除小分子和中分子物質(zhì)[1]，使ESRD腎性骨病患者血液透析質(zhì)量提高，而且在線血液透析濾過(guò)(On-line HDF)因能在線生成大量無(wú)菌、無(wú)致熱源的置換液,易于操作，價(jià)格便宜，近幾年倍受青睞[9]。HP應(yīng)用吸附原理經(jīng)物理非特異性吸附及疏水基團(tuán)的相互作用來(lái)吸附中大分子物質(zhì)。有報(bào)道，HD+HP能有效清除PTH，改善腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良[10，11]。本研究中HD組經(jīng)過(guò)24周的普通血液透析治療，β2-MG無(wú)明顯下降。因β2-MG、PTH分子量較大，通過(guò)擴(kuò)散清除效果差，HD為低通量血液透析，其利用彌散原理只能清除如肌酐、尿素氮等小分子物質(zhì)，對(duì)尿毒癥中大分子物質(zhì)清除效果不佳，所以，普通HD對(duì)清除PTH、β2-MG、P無(wú)明顯效果。HFHD是由高分子聚合物膜制成，膜孔徑較大，其通透性及溶質(zhì)擴(kuò)散性能很高，通過(guò)反超濾機(jī)制，可以增加透析時(shí)對(duì)中分子毒素的清除。相比低通量透析可以清除較多的血磷及甲狀旁腺激素[12，13]?？傊咄垦和肝霾粌H能清除小分子物質(zhì)，可同樣有效清除中分子物質(zhì)，延緩了長(zhǎng)期透析患者并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的生活質(zhì)量及存活率提高。本研究經(jīng)過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)HD+HDF、HD+HP對(duì)中分子物質(zhì)清除效果相當(dāng)，從性價(jià)比上比較HD+HDF較HD+HP更優(yōu)，但在清除大分子物質(zhì)方面二者是否存在差異仍待進(jìn)一步研究觀察。HFHD雖治療效果不及HD+HDF、HD+HP，但較HD好，且HFHD不需要特殊設(shè)備及置換液，價(jià)格相對(duì)低廉，在普通透析機(jī)即可開展，可在MHD患者中廣泛推廣。

ALP是一種磷酸單酯酶，大量存在于人體組織與體液中，ALP的產(chǎn)生標(biāo)志著成骨細(xì)胞從增殖轉(zhuǎn)向分化成熟[14]，其被用來(lái)衡量成骨細(xì)胞的活躍程度。研究表明，PTH升高會(huì)影響成骨細(xì)胞的活性，刺激成骨活躍，ALP水平上升；當(dāng)血PTH降低，骨轉(zhuǎn)運(yùn)水平減低，成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞活性均減弱，所以ALP水平下降[15]。ALP為同源二聚體蛋白，分子量為56 ku,由于其分子量大不易被HFHD、HD+HDF及HD+HP所清除，本研究中HFHD、HD+HDF及HD+HP 3組治療后ALP較治療前均下降，分析其降低原因可能與3組治療后的PTH水平明顯下降抑制破骨細(xì)胞功能，從而成骨細(xì)胞活性也降低，導(dǎo)致ALP下降[16]。所以，通過(guò)檢測(cè)ALP結(jié)合PTH可評(píng)估ESRD患者的骨代謝狀況。

綜上所述，普通血液透析只對(duì)小分子物質(zhì)清除有效，而高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液灌流不僅可清除小分子物質(zhì)，而且能清除PTH、β2-MG等中分子物質(zhì)，3種血液凈化方式清除效果有明顯差異。但高通量血液透析與血液透析濾過(guò)、血液灌流相比，價(jià)格相對(duì)便宜，便于開展。中大分子物質(zhì)的下降，可減輕微炎性反應(yīng)狀態(tài)，使腎性骨病、淀粉樣變的發(fā)生時(shí)間延緩，從而使患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，生活質(zhì)量提高，是一種值得推廣和積極采用的透析方式。

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(2017-02-13收稿 2017-03-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Impacts of different means of blood purification on elements related to rental osteopathy

BAI Jie1, WANG Shufang2，ZHENG Llli1，and WEN Yongqing1.
1.Department of Hemopurification，2. Third Department of Internal Medicine, Inner Mongolian Autonomous Regional Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Huhhot 010010, China

Objective To compare the effects of different purification methods on elements related to rental osteopathy.Methods Sixty-four patients who had undergone blood purification for six months and had been diagnosed with rental osteopathy at our center were randomly and equally divided into four groups: HD group, HFHD (once a week) group, HD+HDF(once a week) group and HD+HP(once a week) group to compare the changes in the levels of Ca,P, PTH, ALP and β2-MG in each group before treatment and 24 weeks after treatment. Calcium-phosphorus product(Ca×P)was also calculated.Results After treatment, levels of P，ALP，PTH，β2-MG and the product of Ca×P(P<0.05) in the HFHD group HD+HDF group and HD+HP group were significantly decreased. The ability to clean up P(1.91±0.19)mmol/L, β2-MG(11.32±2.61)mg/L and PTH(347.21±152.05)pg/ml in the HD+HDF group was improved compared to P(1.98±0.41)mmol/L, β2-MG(17.09±5.06)mg/L and PTH(471.98±123.02)pg/ml in the HFHD group. Furthermore, the same ability of the HD+HP group was better than that of the HFHD group(P<0.05).However, there was no significant difference between HD+HDF group and HD+HP group. Meanwhile, the levels of P，Ca×P，PTH and β2-MG in HD group did not decrease after treatment. The level of Ca remained unchanged after treatment.Conclusions P, PTH and β2-MG in the HFHD group, HD+HDF group and HD+HP group can be better cleaned up than in the HD group.

rental osteopathy; hemodialysis; hemoperfusion; parathormone; β2-microglobuhn

白 潔，碩士，醫(yī)師。

010010 呼和浩特，武警內(nèi)蒙古總隊(duì)醫(yī)院：1.血透室,2.內(nèi)三科

王淑芳,E-mail:wshfxyz@163.com

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