對體外生命支持組織的抗凝指南解讀

鄧 麗，劉宏宇，李 欣

·專家論壇·

對體外生命支持組織的抗凝指南解讀

鄧 麗，劉宏宇，李 欣

體外生命支持；抗凝；指南

過去的50年中，體外生命支持(extracorporeal life support，ECLS)相關(guān)設(shè)備和技術(shù)得到了很大程度的提高。但是，組織相容性、炎性反應(yīng)和凝血激活導(dǎo)致出血以及血栓并發(fā)癥還未得到有效解決。在ECLS期間, 為了抑制凝血活性、阻止血栓形成，必須進(jìn)行抗凝治療。最佳抗凝是最小程度的減少血栓形成，最大程度的保留內(nèi)源性促凝活性減少患者出血。但實(shí)際上維持這種平衡是非常困難的。作者根據(jù)2014年Extracorporeal Life Support Organization(ELSO)網(wǎng)站發(fā)布的抗凝指南進(jìn)行重點(diǎn)解讀，希望對廣大ECLS工作者有所幫助[1]。

1 ECLS前的血液檢測

符合ECLS的適應(yīng)證的患者，應(yīng)進(jìn)行血液檢測獲得相關(guān)信息，檢測包含血常規(guī)(CBC)，凝血酶原時間/國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(PT/INR)，部分凝血酶原時間(APTT)，纖維蛋白原(Fibrinogen)，D-二聚體(D-dimer)，激活凝血時間(ACT)，抗凝血酶(AT)，血栓彈力圖/旋轉(zhuǎn)血栓彈力描記法(TEG/ROTEM)。如患者已經(jīng)表現(xiàn)出凝血功能障礙，建議輸入冰凍血漿(FP)，血小板(Plt)，冷沉淀以及維生素K來糾正凝血功能異常，這有利于后期的抗凝管理。

2 ECLS管路預(yù)充

紅細(xì)胞以及新鮮FP可選擇性應(yīng)用于ECLS管路預(yù)充，每單位紅細(xì)胞添加50～100 U肝素。緊急情況下可以先使用晶體預(yù)充，然后根據(jù)紅細(xì)胞比容(Hct)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。在未明確是否需要成分輸血前可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)輸注FP(10～20 ml/kg)和Plt(10～20 ml/kg)。

3 最佳肝素給予方式

肝素是ECLS中最常用的抗凝劑。其抗凝效果由兩個內(nèi)源性的抗凝劑相互作用來調(diào)節(jié)：AT和組織因子途徑抑制物(TFPI)。肝素與AT-III相結(jié)合加速抑制凝血因子。肝素能抑制已形成的凝血酶，但是不能預(yù)防凝血酶的形成也不能抑制已結(jié)合纖維蛋白的凝血酶。

3.1 肝素彈丸式注射 ECLS插管時，給予肝素50～100 U/kg，然后持續(xù)泵入。如存在出血、近期接受過體外循環(huán)手術(shù)，無論是否經(jīng)過魚精蛋白中和都應(yīng)調(diào)整相應(yīng)肝素泵入劑量。建議患者做抗-Xa因子活性實(shí)驗(yàn)(手術(shù)室或者ICU)來評估肝素殘留情況。

3.2 最小及最大肝素劑量范圍 嚴(yán)重出血或剛接受心臟手術(shù)的患者不要立即啟動肝素。給予20～50 U/(kg·h)肝素一般可維持ACT范圍為180～220 s。輸入Plt、尿量增加、使用腎替代治療等，應(yīng)增加肝素用量來維持目標(biāo)ACT值。嬰幼兒由于自身特殊凝血狀況會使ACT值過高或者過低，導(dǎo)致抗凝過度的出血或者抗凝不足的血栓形成。因此，在一些新生兒/嬰幼兒ECLS中心已采取最小肝素劑量10～20 U/(kg·h)以及最大肝素劑量40～50 U/(kg·h)劑量區(qū)間，而不完全按照ACT值來調(diào)整肝素劑量。

3.3 補(bǔ)充AT AT由肝臟產(chǎn)生，是所有絲氨酸蛋白酶內(nèi)源性抑制劑(VIIa 蛋白質(zhì)C除外)，其主要的抗凝作用通過抑制凝血酶和凝血因子Xa 來實(shí)現(xiàn)。ECLS下肝素抗凝最佳AT水平仍不明確。同兒童以及成人相比，嬰幼兒有較低的AT活性和抗原水平。嬰幼兒和兒童ECLS中肝素需求增加。肝素劑量超過35～40 U/(kg·h)仍出現(xiàn)抗凝不足，應(yīng)考慮獲得性的AT功能缺陷而導(dǎo)致患者肝素抵抗。如果可以確認(rèn)AT活性低(AT活性低于30%～80% 或是有臨床證據(jù)發(fā)現(xiàn)肝素效應(yīng)下降，或存在低水平ACT、低抗Xa因子水平并且高嶺土與肝素酶TEG檢測肝素效應(yīng)不足)，那么應(yīng)該考慮補(bǔ)充AT濃縮物(血漿分離或者重組)。由于存在增加肝素抗凝效應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此輸注AT濃縮物應(yīng)降低肝素用量。對可疑或者確定低水平AT患者給予輸注新鮮FP,然而，給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的FP不易獲得足夠量的AT水平，主要是因?yàn)镕P中的AT濃度只有(1 U/ml)。由于缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)，因此在危重兒童中使用AT濃縮物的臨床預(yù)后仍不清楚。

4 肝素監(jiān)測

由于“標(biāo)準(zhǔn)化”的問題，每一種抗凝監(jiān)測指標(biāo)都有一定的局限性。因此找出最適合自己中心和患者的肝素監(jiān)測方法是非常重要的。

4.1 ACT監(jiān)測 ACT目前仍是ECLS下監(jiān)測肝素最常用、有效的檢測方式之一。ACT方便、快捷反應(yīng)整體凝血功能。但其結(jié)果受多種因素影響，例如低體溫、血液稀釋、貧血、低纖維蛋白原血癥、血小板減少癥以及凝血因子缺陷等。不同ACT設(shè)備也呈現(xiàn)出結(jié)果的差異性。

4.2 抗-Xa監(jiān)測 除了ACT監(jiān)測外，建議采用抗-Xa因子活性(抗-Xa)實(shí)驗(yàn)作為檢測和調(diào)整管理肝素以及最低劑量低分子肝素治療的金標(biāo)準(zhǔn)?？?Xa因子檢測的不是肝素的濃度，而是基于肝素催化AT抑制Xa因子的能力來檢測肝素的效果。抗-Xa因子實(shí)驗(yàn)不受凝血功能障礙、血小板減少以及稀釋的影響，實(shí)驗(yàn)檢測中不需要加入任何外源性AT，隨著肝素劑量增加而抗-Xa因子濃度沒有相應(yīng)增加時應(yīng)考慮到AT缺乏。高脂血癥、高膽紅素血癥、以及高游離血紅蛋白(溶血)會影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，尤其是在重癥患者以及ECLS患者中。

研究表明[2-3]：抗-Xa因子水平與肝素有很好的劑量相關(guān)性，而抗-Xa因子水平與ACT的相關(guān)性較差。在凝血方面抗-Xa因子水平最大程度反應(yīng)肝素效果。因?yàn)檫€有其它因素影響整體凝血而不僅是纖維蛋白形成，因此抗-Xa因子檢測有時候被誤讀。盡管如此，抗-Xa因子檢測指導(dǎo)抗凝應(yīng)用的越來越頻繁，比起其它方法有擁有更多的優(yōu)勢。建議ELSO中心使用抗-Xa因子檢測作為其抗凝常規(guī)監(jiān)測的一部分，維持目標(biāo)值水平在0.3～0.7 IU/ml。但是由于缺乏“標(biāo)準(zhǔn)化”，抗-Xa因子檢測對于肝素的反應(yīng)也存在差異性。如果有出血或血栓的臨床證據(jù)，應(yīng)加強(qiáng)抗-Xa因子檢測頻率。

4.3 APTT監(jiān)測 APTT是一種基于血漿的測試，使用一種激活劑(硅土、鞣花酸)，鈣、磷脂，在無血細(xì)胞成分的情況下檢測纖維蛋白的形成時間。應(yīng)用中等劑量肝素的成人患者中，APTT是一種有效的檢測方法，嬰幼兒患者的APTT基線值比較長，因此用它作為嬰幼兒肝素抗凝指導(dǎo)可靠性較差。隨著年齡的增長APTT和肝素劑量相關(guān)性更好。

4.4 TEG?和ROTEM TEG?是全血床旁檢測項(xiàng)目，檢測的血栓形成的黏彈性，用來評價(jià)整個凝血級聯(lián)反應(yīng)從纖維蛋白原形成到血栓溶解的整個過程。另外，還可以評價(jià)血小板的功能。TEG?/ROTEM提供全血凝血多個階段的相關(guān)信息。TEG?/ROTEM普通和添加肝素酶(kTEG/hTEG or APTEM/HEPTEM)配對樣本可以用來評估肝素抗凝情況。因此，通過普通與肝素酶試劑配對樣本進(jìn)行TEG?/ROTEM檢測R 或者CT-時間的差異來反應(yīng)肝素使用效果。特別是懷疑肝素抵抗時(ACT的水平與抗-Xa實(shí)驗(yàn)存在差異)尤為便利。使用TEG?還可用于評價(jià)花生四烯酸以及二磷酸腺苷對血小板的抑制程度。TEG?/ROTEM其他功能包括可以分析纖維蛋白原的功能以此來評估存在活動性出血的患者是否需要輸入纖維蛋白原(冷沉淀或者纖維蛋白原濃縮物)。TEG?/ROTEM也同樣可以評估纖溶亢進(jìn)，與早期的DIC進(jìn)行鑒別。早期DIC最主要的治療是增大肝素劑量，而纖溶亢進(jìn)需要抗纖溶治療，例如使用氨甲環(huán)酸。

5 新型抗凝藥潛在應(yīng)用

5.1 直接凝血酶抑制劑(DTIs) DTIs是直接與凝血酶活性位點(diǎn)相結(jié)合的一類相對較新的短效抗凝劑。與肝素相比可以更好的預(yù)測其藥代動力學(xué)，更多的減少凝血酶的形成。①DTIs是直接與凝血酶相結(jié)合，不依賴AT，在低水平或者AT活性不穩(wěn)定的患者中更加可靠。②DTIs不結(jié)合其他血漿蛋白或者細(xì)胞，其結(jié)果不會因?yàn)槊咳昭獫{成分或者細(xì)胞計(jì)數(shù)而發(fā)生變化。因此，與肝素相比，DTIs具有更穩(wěn)定的劑量與抗凝效應(yīng)關(guān)系，這樣能夠保證持續(xù)的抗凝效應(yīng)又使出血最少，在ECLS中使用非常的有利。③DTIs同時抑制血栓的結(jié)合和循環(huán)中的凝血酶，提高其工作效能。④DTIs不引起免疫調(diào)節(jié)血小板減少，例如，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin induced thrombpenia, HIT)。因此，DTIs是未來幾年中最值得期待藥物。DTIs因沒有拮抗劑，故限制其在常規(guī)體外循環(huán)中使用。然而，與體外循環(huán)不同，在ECLS中很少需要逆轉(zhuǎn)全身抗凝。如果在嚴(yán)重出血的病例中需要，由于其半衰期相對較短的特性，可采取減量和暫停的措施來降低抗凝強(qiáng)度。目前已上市三種合成DTIs，阿加曲班(Argathoban)，比伐盧定(Bivalirudin)，重組水蛭素(Lepirudin)已經(jīng)應(yīng)用在體外循環(huán)，ECLS以及心室輔助裝置(VAD)中。阿加曲班是ECLS中應(yīng)用最多的藥物，起始用量為0.5～1 mg/(kg·min)，調(diào)節(jié)維持APTT 在基礎(chǔ)值的1.5～2.5倍。在兒童ECLS中使用比伐盧定的起始推注劑量0.05～0.5 mg/kg 以及隨后的泵入劑量維持在0.03～0.1 mg/(kg·h)，隨后調(diào)節(jié)維持APTT在基礎(chǔ)值的1.5～2.5倍或者在醫(yī)生的規(guī)定范圍內(nèi)。在長時間需要使用ECMO或者使用持續(xù)腎替代治療的ECMO中，劑量需求可能會增加。使用任何抗凝劑應(yīng)當(dāng)考慮其潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。

5.2 新型口服抗凝藥物 直接Xa因子抑制劑(利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等)是一種新型的抗凝藥物，可以直接抑X因子而不需要使用AT作為調(diào)節(jié)。目前只有利伐沙班(Xeralto?)上市，但是胃腸道的給藥方式以及缺乏嬰幼兒研究數(shù)據(jù)將限制它們在嬰幼兒ECLS中的應(yīng)用。

5.3 XIIa 因子抑制劑 有動物實(shí)驗(yàn)研究[4]在ECLS管路中使用XIIa因子抗體來抗凝，并與肝素抗凝進(jìn)行比較。XIIa因子抗體阻止纖維素沉積以及血栓進(jìn)展方面同肝素一樣有效。然而，與肝素不同，這種抗體療法并不損害凝血功能，也不增加傷口的臨床出血風(fēng)險(xiǎn)。

5.4 一氧化氮(NO)和其他管路釋放的物質(zhì) 在體外循環(huán)管路中加入的外源性前列腺素以及NO可與肝素一道協(xié)同作用抑制血小板與異物表面間的相互作用，研究表明[5]可以降低血小板的激活和消耗。42 MAHAMA/NO是第一個NO釋放多聚體，可加入高分子聚合物材料中用于制造體外循環(huán)管路中，可持續(xù)釋放NO于循環(huán)血液中，不需要全身肝素化。在肝素化以及非肝素化對照研究中，這種含有MAHAMA/NO物質(zhì)的體外循環(huán)管路明顯降低血小板的消耗。

6 預(yù)防和管理出血和血栓并發(fā)癥

6.1 關(guān)于輸血指征的把握 ECLS中因?yàn)槌鲅枰斎敫嗟募t細(xì)胞，但同樣也增加了輸血并發(fā)癥和死亡率風(fēng)險(xiǎn)，因此需要根據(jù)出血的嚴(yán)重程度決定輸血指征和輸血的量。

6.2 優(yōu)化血制品應(yīng)用 維持接近或者正常的紅細(xì)胞比容(Hct)(0.35～0.40)， PT/INR值不會因使用肝素明顯延長，可用于評估外源性凝血途徑。當(dāng)INR 1.5～2.0 和/或出現(xiàn)明顯的出血時，需要時可以輸注FFP 10 ml/kg。 當(dāng)出現(xiàn)肝素抵抗時，可以輸注FP來補(bǔ)充AT，但是最好輸入AT濃縮物。當(dāng)纖維蛋白原水平低于1.0～1.5 g/L，可以輸入冷沉淀。多次輸入血小板10 ml/kg，維持血小板計(jì)>100×109/L，特別是在新生兒中尤為重要。老年患者合并低風(fēng)險(xiǎn)顱內(nèi)出血患者，如在ECLS中病情穩(wěn)定，血小板的輸注指征可以降低。血小板功能試驗(yàn)可以評估血小板活性、聚集。出血危及生命者，推薦使用大量輸血方案。在大量出血需要輸血情況下可以考慮輸入全血。

6.3 抗纖溶治療 纖溶蛋白溶解劑，例如纖溶抑制物氨基已酸(6-氨基已酸)，氨甲環(huán)酸(TXA)都用于外科術(shù)野出血(2011 STS and SCA guidelines，IIa-B)[6]。TEG?/ ROTEM 實(shí)驗(yàn)可以檢測是否存在纖溶亢進(jìn)，以作為抗纖溶治療的指征。TEG?/ ROTEM 同樣的也用于判斷抗纖溶治療是否為禁忌。

6.4 重組活化因子VII(rVIIa)和凝血酶原復(fù)合物 建議在難治性出血病例中使用rVIIa(2011 STS and SCA guidelines，IIb-C)。給予40～90 μg/kg的rFVIIa可以加強(qiáng)凝血酶的生成。但因有少數(shù)病例報(bào)告在ECLS中輸注rFVIIa產(chǎn)生致命性血栓，因此應(yīng)小心使用。主張低劑量rFVIIa(25～50 μg/kg),如果需要再次給予，輸注時間應(yīng)大于2～4 h。如認(rèn)為輸注rFVIIa風(fēng)險(xiǎn)較大者，也可輸注凝血酶原復(fù)合物(PCC)，它包含II、 VII、 IX 、X 因子(因?yàn)闆]有激活所以血栓形成風(fēng)險(xiǎn)小)，還有一些包含蛋白質(zhì)C和S。在ECLS患者合并活動性出血的患者中，為了矯正延長的PT以及肝素化的APTT,可以輸入25～50 IU/kg的PCC。當(dāng)使用了3個PCC時應(yīng)當(dāng)輸入FP來補(bǔ)充VII因子避免DIC,盡量維持一個正常的AT活性。

6.5 管路中血栓并發(fā)癥 血栓可以發(fā)生在管路的任何部位，特別是在血流瘀滯或者湍流部位，靜脈管路(氧合器前)比動脈管路(氧合器后)更容易發(fā)生。大面積的血栓形成特別是合并嚴(yán)重溶血征象，須替換全部管路。ECLS支持時間越長，越容易出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥。

6.6 HIT 可以使用疑似HIT患者臨床研究(4Ts)評分系統(tǒng)(表1)用來預(yù)測HIT[7]。如果高度懷疑存在HIT、免疫試驗(yàn)陽性以及在未來有可能使用肝素，應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證性試驗(yàn)(流程參見圖1)[8]。使用ELISA法檢測抗肝素-血小板4因子復(fù)合物抗體。然而，只有少數(shù)的活化抗肝素-血小板4因子抗體亞群可以導(dǎo)致HIT，因此，此實(shí)驗(yàn)敏感性高但缺乏特異性，可能妨礙了一些本可以安全接受肝素抗凝的患者。另外由于技術(shù)難度比較高，只有很少的中心可以實(shí)施，限制了其應(yīng)用。

建議對HIT需要使用ECMO 的患者，抗凝劑應(yīng)改用達(dá)那肝素或凝血酶直接抑制劑來匹盧定，比伐盧定或阿加曲班(2011 STS and SCA guidelines，Ⅰ-C)。

7 管路組件

肝素涂層或者其他表面涂層處理的管路和組件可以允許數(shù)小時到幾天內(nèi)使用最小量或者不用肝素，

表1 4Ts評分系統(tǒng)

注：6～8分高度可能(21.4%～100%)；4～5分中度可能(7.9%～28.6%)；0～3分低度可能(0～1.6%)。

圖1 HIT臨床驗(yàn)流程圖

有利于減少或者控制患者出血；特別適合于體外循環(huán)心臟手術(shù)后及或者其它外科操作。使用聚甲基戊烯(poly-methyl pentylene,PMP)設(shè)備，耐用并且炎性反應(yīng)輕微，降低輸血要求，這種材料制造的氧合器適合長期ECLS使用。

8 總結(jié)

每一個ECLS團(tuán)隊(duì)都應(yīng)該提出最適合他們中心的ECLS患者的肝素抗凝監(jiān)測方案。同時，與傳統(tǒng)ECLS設(shè)備相比，新型ECLS管路和組件產(chǎn)生較少的血栓、溶血以及其他管路相關(guān)并發(fā)癥。簡化和改善ECLs設(shè)備，可減少ECLS相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。同樣，請區(qū)別對待不同患者的抗凝策略以獲得更加詳細(xì)的抗凝指導(dǎo)，可參閱ELSO出版的抗凝資料獲取詳細(xì)信息[9]。

[1]Lequier L, Annich G, Ibrahim OA,etal. ELSO Anticoagulation Guideline. The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO),2014. https://www.elso.org/Portals/0/Files/elsoanticoagulationguideline8-2014-table-contents.pdf.

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10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.02.03

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目

150006 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心外科(體外循環(huán))

李欣, Email: li.xin3@zs-hospital.sh.cn

2016-09-26)

2016-09-10)