手術(shù)后胸骨哆開的原因與處理體會

張正剛++向道康++朱西安++高魯方

【摘要】目的 探討本院心臟手術(shù)后胸骨哆開的原因及處理體會。方法 回顧分析2010年1月～2016年3月我院行正中開胸心臟手術(shù)后并發(fā)胸骨哆開的病例21例，總結(jié)探討其病因及預(yù)防、治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 本組中21例患者于術(shù)后7～15天出現(xiàn)切口滲出淡血性粘液，敞開換藥發(fā)現(xiàn)鋼絲松動、胸骨哆開。21例中均經(jīng)二次開胸行胸骨固定術(shù)，同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，全部治愈，傷口平均愈合時間（13.13±6.34）天，隨訪3～6個月，19例均愈合良好，2例患者出院2個月切口愈合不良，經(jīng)切口換藥15～20天愈合。結(jié)論 術(shù)前患者合并營養(yǎng)不良、貧血、肥胖、術(shù)中胸骨鋸開不對稱、二次開胸止血、劇烈咳嗽、白細(xì)胞異常增高及胸骨鋼絲縫合緣過少等易至胸骨哆開，術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正貧血，術(shù)中嚴(yán)格止血，改進(jìn)縫合技術(shù)及控制術(shù)后劇烈咳嗽，可減少其發(fā)生率。對術(shù)后胸骨哆開病例早發(fā)現(xiàn)、果斷行胸骨固定術(shù)，預(yù)后滿意。

【關(guān)鍵詞】心臟手術(shù)；胸骨哆開

【中圖分類號】R619 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.34.0.02

心臟手術(shù)后胸骨哆開是經(jīng)胸正中切口的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為0.5%～5%[1]，延長患者住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用，對病人心理造成嚴(yán)重傷害及增加死亡率（0.5%～20%）[2]。現(xiàn)回顧性分析我院心臟手術(shù)后并發(fā)胸骨哆開21例，對其發(fā)生的可能原因、診斷及正確處理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2016年3月本院心臟外科21例患者分別于術(shù)后7～15天，平均（8.12±3.63）天出現(xiàn)胸骨哆開。21例病人中男性12例，女性9例，年齡26～67歲，平均（49.43±8.21）歲；體重35.6～81 kg，平均（53.34±8.52）kg。術(shù)前合并貧血2例（9.52%），肥胖3例（14.28%），營養(yǎng)不良6例（28.57%），高尿酸血癥7例（33.33%）。術(shù)前心功能Ⅱ級者4例（19.04%），Ⅲ級16例（16.19%）。7例（33.33%）患者為三支冠脈病變。體外循環(huán)下搭橋2例（28.5%），非體外循環(huán)下搭橋5例（23.8%），二尖瓣置換6例（28.57%），二尖瓣置換、主動脈瓣置換10例（47.61%），手術(shù)時間3.5～5 h，平均（4.2±1.03）h，均游離左內(nèi)乳動脈及大隱靜脈，搭橋數(shù)2～3支，平均（2.12±1.01）支；術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯骨質(zhì)疏松者11例（52.38%）；白細(xì)胞異常增高3例（14.28%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者切口疼痛明顯，翻身或改變體位時自覺有骨察感，切口換藥時發(fā)現(xiàn)切口滲出灰白色液體，予敞開換藥，發(fā)現(xiàn)鋼絲松動、胸骨哆開。

1.3 手術(shù)方法

所有患者胸骨哆開診斷明確后，均在全麻氣管插管下行清創(chuàng)胸骨鋼絲固定術(shù)，術(shù)中經(jīng)原切口入路，取出松動鋼絲，徹底清創(chuàng)病理性肉芽組織及死骨，取部分組織送微生物檢測及藥敏實(shí)驗(yàn)。稀釋碘伏、雙氧水沖洗切口，胸骨后置引流管，有感染患者胸骨上窩經(jīng)皮放置縱膈沖洗管，用成人胸骨鋼絲（6號）“8”字縫合固定胸骨，全層縫合皮下組織及皮膚。術(shù)后胸帶加壓固定，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU重癥監(jiān)護(hù)治療，平穩(wěn)后轉(zhuǎn)普通病房治療。術(shù)后平均住ICU時間為16.7 h，呼吸機(jī)輔助時間為8.76 h，其中有3例使用時間超過了72 h。

2 結(jié) 果

患者于發(fā)現(xiàn)切口滲出后予敞開換藥，發(fā)現(xiàn)鋼絲松動、胸骨哆開后1～2周內(nèi)行再次開胸胸骨固定術(shù)，2例胸帶加壓固定保守治療2周后效果不佳，行再次開胸胸骨固定術(shù)。二次開胸時發(fā)現(xiàn)鋼絲松動胸骨裂開9例，胸骨被鋼絲勒斷12例，胸骨前后均有白色纖維板形成，胸骨后有少量滲出，分泌物培養(yǎng)腸球菌6例。二次開胸清創(chuàng)，徹底清除白色病理性肉芽組織，應(yīng)用雙氧水、抗生素及稀碘伏溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，松解增生的纖維組織、肌肉層，胸骨行鋼絲“8”字縫合閉合胸骨，全層縫合皮下組織及皮膚。術(shù)后胸帶加壓固定，加強(qiáng)支持等治療2～3周后，胸廓穩(wěn)定。21名患者均治愈出院，傷口平均愈合時間（13.13±6.34）天。2例患者出院2個月切口愈合不良，經(jīng)切口換藥15～20天愈合。術(shù)后隨訪3～6個月，胸廓穩(wěn)定，無胸骨并發(fā)癥。

3 討 論

胸骨哆開對心臟手術(shù)后病人的呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定有明顯影響[2]。臨床上引起胸骨哆開的原因很多，最常見原因?yàn)榭v膈感染和術(shù)后胸骨鋼絲固定不結(jié)實(shí)[3]。Peterson等[4]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者行左側(cè)乳內(nèi)動脈移植術(shù)，可減少同側(cè)胸骨90%的血流供應(yīng)，由于術(shù)后胸骨血供明顯減少，發(fā)生切口感染幾率增加。有文獻(xiàn)報道，心臟外科術(shù)后深部切口感染的發(fā)生率0.4%～5.0%，切口感染易引起切口哆開[5]。本組3例患者拔除心包、縱膈引流管后出現(xiàn)不能解釋的白細(xì)胞異常增高，術(shù)7～8 d，切口紅腫、滲出灰白色粘性液，咳嗽時有骨擦感，敞開換藥發(fā)現(xiàn)為胸骨松動、哆開。因此，對不能解釋的異常白細(xì)胞增高，應(yīng)考慮切口愈合情況。對于胸骨哆開單純換藥保守治療很難一期愈合，不僅增加了住院時間同時也增加了患者的心理負(fù)擔(dān)及痛苦。由縱膈感染所致的胸骨哆開，應(yīng)及早行清創(chuàng)胸骨重新固定術(shù)，繼續(xù)依據(jù)藥敏抗感染治療；一次性清創(chuàng)縫合可以縮短住院時間，提高治愈率，節(jié)約醫(yī)療資源[6]。本組2例此類患者行通暢引流、切口換藥治療20天左右，創(chuàng)面滲出多，未見新鮮肉芽組織生長，隨即行切口徹底清創(chuàng)胸骨固定。雖切口清創(chuàng)術(shù)后9～10天痊愈出院，但給病人增加了痛苦，延長了住院時間。再次胸骨固定時，術(shù)中應(yīng)徹底清創(chuàng)病理性肉芽組織，切除死骨；胸骨固定要牢固，常規(guī)行胸骨后縱膈置引流管，保持術(shù)后引流通暢；如合并感染，行胸骨上窩經(jīng)皮置縱膈沖洗管，術(shù)畢予1%聚維酮碘溶液沖洗縱膈，依據(jù)藥敏予靜脈滴注抗生素抗感染治療。

總之，胸骨哆開是可以預(yù)防的，術(shù)前積極治療營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。術(shù)中規(guī)范操作，認(rèn)真止血；有研究發(fā)現(xiàn)二次開胸止血發(fā)生胸骨切口感染及縱膈炎的幾率是11.1%，是其他原因需再次手術(shù)患者的3倍，且及時手術(shù)，可減少切口感染的可能性[7]。術(shù)畢鋼絲固定胸骨對位要準(zhǔn)確，松緊適度，合攏胸骨前盡量刮除胸骨骨髓腔內(nèi)骨蠟，以便促進(jìn)胸愈合。對于老年患者、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血、肥胖、糖尿病、骨質(zhì)疏松等患者常規(guī)經(jīng)肋間“8”字減張縫合。術(shù)后胸帶包扎固定胸廓，患者術(shù)后心功能差，頻發(fā)咳嗽、咳痰，應(yīng)積極改善心功能，霧化吸入促進(jìn)排痰，必要時予鎮(zhèn)咳治療可減少胸骨哆開的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)胸骨哆開，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，果斷采取切口清創(chuàng)胸骨固定術(shù)；術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)及全面支持治療。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：李 豆