醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理中的問題及建議

馬長征

在醫(yī)療保險范疇內，“異地”一般是指參保人參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他國內地區(qū)，“就醫(yī)”則是參保人的就醫(yī)行為，醫(yī)療保險的異地就醫(yī)可以簡單定義為參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)類型一般有以下4種情況：異地安置、異地工作、異地轉診、異地突發(fā)疾病就醫(yī)。

1 出現醫(yī)療保險異地就醫(yī)的成因

1.1 社會發(fā)展因素

近年來，我國快速的城市化進程和人口流動性增強，是異地就醫(yī)形成的主要因素。因我國改革開放后快速的發(fā)展，人們在就業(yè)以及生活方式等方面選擇的范圍越來越廣，這也導致了人員的流動性越來越大，尤其是農村人口到城市務工，導致了異地就醫(yī)的情況越來越多，而且在規(guī)模上也在呈逐年遞增的趨勢。

1.2 醫(yī)療水平與需求因素

隨著人民的生活水平的日益提高，參保人員對醫(yī)療服務水平的要求也越來越高。為了確保疾病特別是疑難病癥的治愈效果，參保人員患病時特別希望能到更好的上級醫(yī)療機構就醫(yī)。很多參保人員在患上重大疾病后，由于當地醫(yī)院的醫(yī)療技術水平原因，均要求轉到上級醫(yī)院去進行診治。目前，因醫(yī)療水平與醫(yī)療需求的結構性矛盾導致的醫(yī)療保險異地就醫(yī)已經成為異地就醫(yī)問題非常重要的一項因素。

1.3 人口老齡化加劇因素

當前，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養(yǎng)老問題已經成為社會普遍關注的話題。根據我國目前的實際情況來看，比較普遍的養(yǎng)老方式，主要還是以家庭養(yǎng)老方式為主。但是，因生活或工作的原因，導致很多老人要到子女工作生活的地點去居住，由此導致了異地就醫(yī)人數越來越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，會選擇生態(tài)環(huán)境較好的地區(qū)居住，這些都可能導致異地就醫(yī)情況增多，社會老齡化因素已經是醫(yī)療保險異地就醫(yī)的主要因素之一。

2 醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理中的問題

2.1 參保人異地就醫(yī) “跑腿、墊資”問題突出

在工作中筆者發(fā)現，參保人異地就醫(yī)醫(yī)療費報銷周期較長，一般為1-2個月，這給患者帶來了巨大的經濟壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫(yī)療費用比較高，有的患者甚至是借錢、貸款就醫(yī)，如果異地就醫(yī)的費用不能及時報銷，將進一步加劇患者和家屬的經濟負擔。由于工作原因，一些輕癥患者在發(fā)生異地就醫(yī)費用時，也會因地域原因不能及時到參保地核算并報銷醫(yī)療費用。再者，即使能夠回參保地報銷，但誤工費、往返的交通費也使異地就醫(yī)人員的經濟困難進一步加大。

2.2 醫(yī)療部門異地監(jiān)管成本高、難度大

目前，參保地的醫(yī)保經辦機構和異地就醫(yī)的經辦機構及醫(yī)院間沒有統(tǒng)一、完善的協調、監(jiān)管、制約機制，難以有效監(jiān)管就醫(yī)地醫(yī)院的醫(yī)療行為以及患者的就醫(yī)行為。導致的問題一是異地就醫(yī)參保人員的合法權益無法保障，二是使個別的異地就醫(yī)患者有了騙取醫(yī)療保險基金的可能，三是異地就醫(yī)監(jiān)管難度大，成本高，取證困難，違規(guī)處理難以落實。

2.3 各地區(qū)醫(yī)療保險政策差異大，結算難統(tǒng)一

目前，各統(tǒng)籌地區(qū)的的醫(yī)療保險政策都是在國家醫(yī)保政策的基礎上，根據當地的社會經濟發(fā)展水平制定的，政策差別比較大。普遍存在基本醫(yī)療保險費征繳比例、待遇水平、門診統(tǒng)籌、門診慢性病等政策的較大差異，特別是各地的“三大目錄”，即醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準的不一致，直接影響到異地就醫(yī)患者的醫(yī)療費用支付水平。據調查，參保人員異地就醫(yī)的實際費用負擔往往要超出參保地。數據顯示，62%不予報銷的情況與“目錄外用藥和診療”有關。目前藥品代碼、發(fā)票格式、費用清單不統(tǒng)一，在審核報銷的時候需要經過“翻譯”的過程，不符合本地規(guī)定的就不予報銷，造成結算和報銷困難

3 對醫(yī)療保險異地就醫(yī)存在問題的幾點建議

3.1 完善醫(yī)保異地轉移接續(xù)及異地就醫(yī)的政策法規(guī)

要解決醫(yī)療保險異地就醫(yī)中存在的問題，需進一步規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保關系轉移制度。由于醫(yī)療保險轉移制度涉及地方相關部門的利益，一定要在政策上立法，出臺相應制度、法規(guī)，才能夠確保參保人員合法的權益。要將醫(yī)療保險關系轉移規(guī)范和標準加以明確，嚴格要求各地區(qū)依章執(zhí)行，確保醫(yī)療保障制度之間的政策性銜接，使醫(yī)療保險能夠逐步實現參保人員的醫(yī)保關系能夠順利、快捷地跨地區(qū)轉移。另外，醫(yī)療費用報銷的范圍也要制定全國統(tǒng)一的標準，盡量減少地區(qū)差異，逐步提高統(tǒng)籌層次，解決制度“碎片化”問題，并實現不同醫(yī)保制度之間的整合，逐步縮小各統(tǒng)籌地區(qū)間的醫(yī)保保障水平差距。

3.2 加強醫(yī)療保險異地轉移信息化管理

創(chuàng)建全國醫(yī)療保障體系的網絡平臺，是解決醫(yī)療保險異地轉移問題的關鍵。這就要求必須出臺相應的醫(yī)療保險信息化管理標準，建立比較完善的醫(yī)療保障數據庫，加快醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算系統(tǒng)，使各個地區(qū)的醫(yī)療信息能夠更加清晰順暢。同時，經辦流程也要不斷完善健全。可擬定試點地區(qū)，在實踐當中，使異地就醫(yī)的結算、審核、撥付逐漸與本地就醫(yī)的工作流程一致，在實踐中找到缺陷并及時完善，確保異地就醫(yī)的順利實施。

3.3 完善異地就醫(yī)登記備案和異地協查制度

一是從國家層面建立醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)登記備案制度和身份核查制度，建立全國異地就醫(yī)備案數據庫；二是建立醫(yī)保協查制度，明確各地經辦機構對異地參保人員就醫(yī)行為的監(jiān)管職責和協查義務，賦予醫(yī)保經辦機構向有關部門和單位調查和索取其參保人員報銷醫(yī)藥費相關患病經歷、就醫(yī)報銷憑證及要求其出據相關證明材料的權限。

3.4 加快推進跨省異地就醫(yī)聯網結算工作

去年12月底，人社部發(fā)布《關于加快推進跨省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)建設的通知》，要求2017年上半年，實現所有省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)與國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)對接；2017年底前，實現所有統(tǒng)籌區(qū)全面對接，支持跨省異地安置退休人員和符合轉診規(guī)定人員的住院費用持社會保障卡直接結算。據了解，目前我國跨省異地就醫(yī)結算初步實行參保地待遇、就醫(yī)地目錄、就醫(yī)地管理的原則。參保地待遇，即醫(yī)保患者異地就醫(yī)，其報銷比例按參保地的結算標準來結算，這個標準包括起付線、封頂線，以及分段支付比例等等，但執(zhí)行就醫(yī)地的三大目錄。

相信隨著跨省異地就醫(yī)工作的逐步推進，參保人異地就醫(yī)跑腿墊資問題能夠得到根本解決，參保人將享受到便捷高效的醫(yī)保異地就醫(yī)結算服務。