成人心臟手術(shù)圍體外循環(huán)期腎損害因素分析

陳濤 李軍 徐利軍 張曦 熊思正

成人心臟手術(shù)圍體外循環(huán)期腎損害因素分析

陳濤 李軍 徐利軍 張曦 熊思正

目的 分析圍體外循環(huán)期各臨床因素對(duì)成人心內(nèi)直視術(shù)后腎功能的影響。方法 術(shù)前腎功能正常且無(wú)腎臟疾病、無(wú)高血壓 、無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化、無(wú)糖尿病的心內(nèi)直視術(shù)成人患者158例，在術(shù)前，術(shù)后24小時(shí)檢測(cè)血清肌酐，并于術(shù)中及術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，于術(shù)后統(tǒng)計(jì)每小時(shí)尿量。對(duì)圍體外循環(huán)期相關(guān)的10個(gè)參數(shù)進(jìn)行單因素方差分析，包括高齡、性別、術(shù)前心力衰竭病史、病種、氧合器種類、停跳液種類、體外循環(huán)期間低灌注壓、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后有無(wú)血紅蛋白尿及有無(wú)術(shù)后低血壓；對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 高齡、術(shù)前心衰病史、術(shù)中低灌注壓、體外循環(huán)時(shí)間及術(shù)后低血壓等5個(gè)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logistic回歸分析提示，術(shù)前心衰病史、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后低血壓是體外循環(huán)后造成腎功能損傷的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 體外循環(huán)有可能造成患者術(shù)后腎功能損害，術(shù)前心衰病史、術(shù)后低血壓及體外循環(huán)時(shí)間是術(shù)后腎功能損傷的高危因素。

體外循環(huán); 腎損傷; 危險(xiǎn)因素

體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)是一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，圍體外循環(huán)期的多種因素可能造成腎功能損傷，一旦發(fā)展為腎功能衰竭，死亡率達(dá)50.0%左右，對(duì)腎損傷的預(yù)防及早期診治尤為重要。我們對(duì)成人心內(nèi)直視術(shù)后腎功能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

接受CPB心內(nèi)直視術(shù)患者158例，術(shù)前腎功能正常，無(wú)腎臟疾病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化及糖尿病史的，其中男120例，女38例；年齡18～69歲，平均年齡(39.62±18.65)歲。房、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)32例，瓣膜置換手術(shù)126例；術(shù)中使用國(guó)產(chǎn)膜肺98例，進(jìn)口膜肺60例；術(shù)中使用冷晶體停跳液42例，含氧血停跳液116例。所有手術(shù)均由同一手術(shù)小組完成。

二、方法

1.標(biāo)本采集和指標(biāo)檢測(cè)：所有患者術(shù)前均檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能等，并行胸部X線平片，心臟彩超、心電圖、腹部彩超等檢查。術(shù)前及術(shù)后24小時(shí)小時(shí)檢測(cè)血清肌酐；觀察術(shù)后有無(wú)血紅蛋白尿；術(shù)中及術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，術(shù)后每小時(shí)統(tǒng)計(jì)尿量。

2.判定標(biāo)準(zhǔn):(1)心力衰竭：術(shù)前出現(xiàn)頸靜脈怒張，下肢水腫，肝腫大及肺水腫。(2)術(shù)后低血壓：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)收縮壓低于90 mmHg，超過(guò)1小時(shí)。(3)體外循環(huán)灌注壓低于50 mmHg為低灌注壓。(4)體外循環(huán)時(shí)間超過(guò)120分鐘為體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。(5)術(shù)后24小時(shí)血清肌酐值升高超過(guò)術(shù)前值50%或術(shù)后尿量減少(每小時(shí)少于0.5 ml/kg)超過(guò)6小時(shí)，判定為術(shù)后急性腎功能損傷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.對(duì)體外循環(huán)患者的10個(gè)臨床指標(biāo)進(jìn)行單因素方差分析，結(jié)果表明，高齡、術(shù)前心衰病史、術(shù)中低灌注壓、體外循環(huán)時(shí)間及術(shù)后低血壓等5個(gè)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.對(duì)前述5個(gè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明，術(shù)前心衰病史、體外循環(huán)時(shí)間和術(shù)后低血壓(P<0.01)是體外循環(huán)后造成腎功能損傷的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。見表2。

討 論

CPB術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的多種因素均可能對(duì)患者的腎功能產(chǎn)生影響，其中某些因素造成腎損害的作用已基本明確，而有些則仍存在爭(zhēng)議。

性別對(duì)CPB造成腎損傷的影響目前看法并不一致。有學(xué)者認(rèn)為，女性CPB術(shù)后發(fā)生腎損傷的幾率是男性的1.61倍；但也有學(xué)者認(rèn)為，男性患者比女性患者更容易發(fā)生急性腎損傷[1]。本研究卻發(fā)現(xiàn)性別并不是CPB后腎損害的危險(xiǎn)因素。

表1 圍體外循環(huán)期腎損害單因素分析結(jié)果

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

回歸方程為 logit(y)=-0.0762+0.3922x1+(-12.3656)x2+(-14.9258)x3

其中納入標(biāo)準(zhǔn)為：SLENTRY=0.30；保留標(biāo)準(zhǔn)為：SLSTAY=0.30

預(yù)測(cè)有效度=(29/32)× 100%=90.6%

敏感度=(15/16)× 100%=88.9%

精確度=(14/15)× 100%=93.3%

高齡與術(shù)后腎損傷無(wú)關(guān)[2]，但多數(shù)研究表明，高齡仍是CPB術(shù)后腎損害的重要危險(xiǎn)因素[3]。本文所選病例年齡稍偏小(無(wú)70歲以上者)，對(duì)高齡影響的分析受到的影響。嬰幼兒因?yàn)榻馄屎蜕砩系奶攸c(diǎn)，也相對(duì)比較容易發(fā)生腎功能不全[4]。

有研究表明，術(shù)前心功能不全對(duì)心臟術(shù)后腎損害有較大影響，原因如下：術(shù)前心功能較差可導(dǎo)致包括腎臟在內(nèi)的重要器官灌流不足，造成缺血缺氧；同時(shí)有效循環(huán)血量不足還可使腎血管收縮加強(qiáng)，對(duì)腎毒性藥物等不利因素的耐受性降低；另外，術(shù)前因使用利尿劑治療心衰而導(dǎo)致的腎前性氮質(zhì)血癥可能與術(shù)后腎臟并發(fā)癥有關(guān)[5]。 本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

隨著心外科手術(shù)技術(shù)的成熟和器材的改進(jìn)，體外循環(huán)已經(jīng)相對(duì)比較安全，體外循環(huán)本身并不會(huì)造成腎功能的損害[6]。但有研究表明，由在體外循環(huán)過(guò)程中由于血液稀釋、低溫、血流動(dòng)力學(xué)模式的改變、各種微栓子的存在、炎癥因子的激活及相關(guān)藥物對(duì)腎臟直接傷害等原因，均可能導(dǎo)致腎功能的受損，并且體外循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng)，腎損害及其他臟器功能的損害會(huì)越嚴(yán)重[7-9]。

一般認(rèn)為，CPB期間維持50～70 mmHg的灌注壓較為合適。近來(lái)國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究表明，術(shù)中低灌注壓可能是術(shù)后腎功能受損的危險(xiǎn)因素。但曾經(jīng)也有學(xué)者提出，將灌注壓維持在70～80 mmHg的高水平，并無(wú)明顯的腎保護(hù)作用。本研究表明，當(dāng)轉(zhuǎn)流過(guò)程中灌注壓低于50 mmHg超過(guò)半小時(shí)者，可造成顯著性差異，但非獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。

術(shù)后低血壓可導(dǎo)致組織器官的灌注壓下降，從而造成腎血流量減少；同時(shí)低血壓還導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，造成腎血管收縮，使腎血流量進(jìn)一步減少，最終使得腎皮質(zhì)缺血缺氧，從而引發(fā)急性腎功能損傷。本文研究結(jié)果表明，術(shù)后收縮壓低于90 mmHg超過(guò)一小時(shí)即可能造成腎功能的損害。

[1] 衡艷艷，方藝，鐘一紅，等.1113例心臟瓣膜置換手術(shù)后急性腎損傷的臨床分析[J].中華腎臟病雜志，2011, 27(3)：181-185.

[2] Slogoff S,Renl GJ,Keats AS,et al.Role of perfusion Pressure and flow in major organ dysfuncticn after cardiopulmonary bypass[J].Ann Thorac Surg，1990,50(6):911-918.

[3] Saito A, Motomura N, Miyata H, et al.Age-specific risk stratification in 13488 isolated coronary artery bypass grafting procedures[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011,12(4): 575-580.

[4] 溫昱鵬，常誠(chéng)，王仲倫,等.兒童非紫紺先心病體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].天津醫(yī)藥，2015，43(5)：515-517.

[5] Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al.Acute kidney injury network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury[J].Crit Care,2007,11(2): R31.

[6] Giorgio I,Paolo M, Agostino P, et al.Acute renal failure in the Patients undergoing cardiac operation[J].J Thorac and Cardiovasc Surg,1994,107(6)：1489-1495.

[7] Parikh CR,Coca SG,Thiessen-Philbrook H, et al.TRIBE-AKI consortium postoperative biomarkers predict acute kidney injury and poor outcomes after adult cardiac surgery[J].J Am Soc Nephrol,2011,22(9):1748-1757.

[8] Boldt J, Brenner T, Lehmann A, et al.Is kidney function altered by the duration of cardiopulmonary bypass[J].Ann Thorac Surg, 2003,75(3): 906-912.

[9]林慧慶，黃杰，毛志富.先天性心臟病體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)死亡率的相關(guān)因素分析[J].臨床外科雜志，2003，11(5)：340.

(本文編輯:楊澤平)

《臨床外科雜志》在線期刊系統(tǒng)運(yùn)行須知

《臨床外科雜志》歡迎您登陸本刊主頁(yè)：http：//www.lcwkzz.com 注冊(cè)投稿。友情提示，臨床外科雜志編輯部從未委托任何單位和個(gè)人代理稿件相關(guān)事宜，也不再接收作者紙質(zhì)和Email(whlcwk@126.com)新投稿件(約稿除外)。

投稿操作步驟：登陸http：//www.lcwkzz.com→“在線辦公系統(tǒng)”→“作者在線投稿”或“作者在線查稿”→“注冊(cè)”(設(shè)置用戶名和密碼，請(qǐng)按要求將注冊(cè)信息填寫完整)→“新投稿件”。如有疑問(wèn)，請(qǐng)?jiān)斣兙庉嫴?，電話?27-87893476。

在作者中心登錄后，您可以：①向本刊投稿，或繼續(xù)完成您未完成的投稿。②跟蹤查詢您的稿件處理流程記錄和目前的狀態(tài)。③根據(jù)編輯部的要求，閱讀修改意見并上傳修改稿。④下載、修訂和上傳您的清樣文件。⑤查詢文章費(fèi)用繳納情況。⑥修改您個(gè)人信息。

特別注意：①如果您是新作者，請(qǐng)先注冊(cè)，務(wù)必填寫您經(jīng)常使用的郵箱地址(為保證編輯部與您的正常聯(lián)系，請(qǐng)不要使用他人郵箱，如郵箱變更后請(qǐng)及時(shí)修改)，并記住您的用戶名和口令，同時(shí)本系統(tǒng)還將把您設(shè)置的用戶名和密碼發(fā)到您注冊(cè)的Email。 ②如果您已經(jīng)擁有用戶名和密碼，直接登錄即可，請(qǐng)不要重復(fù)注冊(cè)，否則可能導(dǎo)致您信息查詢不完整。③本系統(tǒng)的用戶名和密碼對(duì)大小寫敏感。

為保證學(xué)術(shù)論文的真實(shí)性與原創(chuàng)性，抵制論文抄襲與剽竊、偽造、篡改、不當(dāng)署名、一稿多投等學(xué)術(shù)界的不正之風(fēng)，本著對(duì)《臨床外科雜志》論文作者和讀者負(fù)責(zé)的態(tài)度，本刊于2012年1月開始啟用《萬(wàn)方數(shù)據(jù)論文相似性檢測(cè)系統(tǒng)》。該系統(tǒng)以中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(CSPD)、中國(guó)學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CDDB)、中國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議論文數(shù)據(jù)庫(kù)(CCPD)和中國(guó)學(xué)術(shù)網(wǎng)頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)(CSWD)為全文比對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)，本刊編輯對(duì)作者投來(lái)的稿件，在送外審之前使用該系統(tǒng)對(duì)稿件的文字復(fù)制情況進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果包括與已發(fā)表論文比對(duì)后的文字復(fù)制比例，所涉及論文的題目、作者、發(fā)表期刊和發(fā)表時(shí)間。按規(guī)定文字復(fù)制比超過(guò)20%的來(lái)稿即有學(xué)術(shù)不端行為，將不能進(jìn)入下一步審稿程序，特此提醒廣大投稿作者，注意所投稿件的原創(chuàng)性與真實(shí)性。

《臨床外科雜志》編輯部

Risk factors analysis of postoperative renal injury in patients undergoing cardiopulmonary bypass

CHENTao，LIJun，XULijun，etal.

(DepartmentofCardiovascularSurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030,China)

Objective To analyse the clinical factors damaging the perioperative renal function of patients undergoing cardiopulmonary bypass.Methods 158 patients undergoing open heart surgery with normal preoperative renal function were included in our cardiopulmonary bypass group,they all had no history of kidney diseases, hypertention, athrosclerosis and diabetes mellitus.Serum creatinine was examined at 24 hours after operation; invasive arterial blood pressure was monitored continously during and after operation;hourly urine volume was also measured postoperatively.Ten variables were analyzed by univariate analysis,which including advanced age,sex,preoperative congestive heart failure, type of surgery, different oxygenators, different kinds of cardioplegic solution, low mean perfusion pressure during cardiopulmonary bypass, postoperative hemoglobinuria,prolonged cardiopumonary bypass time and postoperative hypotention.Significant variables(P<0.05) associated with renal dysfunction were included in stepwise multiple logistic regression analyses following.Results Significant variables for renal injuries after open heart sugery were advanced age,preoperative heart failure, low mean perfusion pressure,prolonged cardiopulmonary bypass time and postoperative hypotension.Prolonged cardiopulmonary bypass time, preoperative heart failure and postoperative hypotension were regarded as independent risk factors for development of renal dysfunction after open heart surgery.Conclusion Cardiopumonary bypass may cause renal injury postoperatively.The independent risk factors for development of renal dysfunction after open heart surgery are: prolonged cardiopulmonary bypass time,preoperative heart failure and postoperative hypotension.

cardiopulmonary bypass; renal injury; risk factor

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.017

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟大血管外科

2017-04-17)